Tive recentemente uma grande conversa com o pioneiro da tomografia computadorizada cardíaca (TC) Arthur Agatston, M.D., que é o homônimo da avaliação de risco de ataque cardíaco com pontuação de cálcio Agatston. Um dos grandes tópicos da reunião anual da Sociedade de Tomografia Computadorizada Cardiovascular (SCCT) de 2019, em julho, foi a recente atualização das diretrizes de gerenciamento do colesterol da American Heart Association (AHA). As diretrizes agora incentivam o uso de exames de tomografia computadorizada de artéria coronária (CAC) para melhor determinar o risco de um paciente ter um evento coronariano e se ele precisa continuar com estatinas.
Os membros da CAC têm um conhecimento profundo sobre o uso de exames de baixa dosagem de cálcio e há muito defendem o uso deste tipo de exame de imagem como uma avaliação de risco na linha de frente. Entretanto, sem que os exames de CAC sejam listados como um teste diagnóstico primário nas diretrizes, os membros acharam que o teste não seria amplamente utilizado. Entretanto, isso mudou nas novas diretrizes, reveladas na reunião da AHA de 2018, em novembro passado, e publicadas em janeiro deste ano. O resultado foi a pontuação de cálcio para TC usando o sistema de pontuação Agatston, que foi discutido em dezenas de sessões do SCCT este ano, já que os imaginários esperam ver um uso muito mais amplo desses exames em um futuro próximo.
Não faltaram cardiologistas líderes de pensamento no SCCT que pudessem falar sobre o valor dos exames CAC, mas eu queria encontrar alguém para entrevistar em um vídeo que fosse universalmente reconhecido como um especialista-chave e que pudesse oferecer uma base sobre o porquê de ter levado mais de 20 anos para que o exame finalmente fosse adicionado às diretrizes da AHA. Foi então que encontrei o Dr. Agatston no corredor entre as sessões e perguntei se ele tinha alguns minutos para uma entrevista.
Os seus olhos iluminaram-se e ele disse que adoraria partilhar a sua história de como ele e os colegas tiveram a ideia do sistema de pontuação de cálcio. Agatston explicou a história da TC nos anos 80 que o levou a deixar de ser um ecocardiografista para se tornar um especialista em TC cardíaca precoce.
Ele foi fortemente influenciado pelo Framingham Heart Study e pelos dados que ele produziu para permitir a identificação de fatores de risco cardíaco a partir dos anos 60. Na década de 1980, o estudo Framingham delineou fatores de risco associados com o colesterol. “Pessoas com colesterol alto que tiveram um ataque cardíaco e aquelas que não tiveram ataques cardíacos realmente tinham os mesmos níveis de colesterol, então isso realmente não diferenciava seus riscos”, disse Agatston. “E naquela época, também tivemos as primeiras estatinas, e realmente tivemos a oportunidade de tirar as meias do colesterol LDL e realmente baixá-lo”. Mas a questão era em quem baixá-lo. Se você desse estatinas a todos, estaria tratando muitas pessoas desnecessariamente, mas se você só desse a pessoas com o colesterol mais alto você estaria perdendo a maioria das pessoas que têm ataques cardíacos”
Em 1988, seu hospital, Mount Sinai Medical Center em Miami Beach, comprou um tomógrafo Ultrafast. Ele tinha a resolução temporal mais rápida de qualquer tomógrafo construído na época, tirando imagens do coração em uma fração de segundo e era capaz de congelar o movimento cardíaco. Os sistemas de TC mais lentos e convencionais da década de 1980 não conseguiam visualizar o coração sem o embaçamento do movimento.
“Pela primeira vez, podíamos congelar o movimento do coração e ver detalhes. Como o chefe de cardiologia do Monte Sinai na época ainda usava a fluoroscopia para olhar as artérias coronárias, eu conhecia a literatura sobre cálcio coronário. Com essa nova tecnologia, ele disse que se pudéssemos ver o cálcio, e sabemos que ele começa anos antes de alguém ter um ataque cardíaco, então poderíamos identificar a placa anos antes de um evento e saberíamos quem tratar agressivamente com estatinas e dieta”, disse Agatston. “Então pegamos alguns médicos e tivemos a idéia de jogá-los no scanner, chegamos a um protocolo, e as imagens foram sensacionais”. Era claro que se podia quantificar o cálcio e vê-lo facilmente”.
Começaram um estudo em que digitalizaram em série pacientes com doença coronária conhecida e pacientes sem doença, e rapidamente ficou claro que o cálcio estava presente em todos os pacientes com doença conhecida ou ataques cardíacos anteriores. “Havia uma diferença enorme”, disse Agatston.
Os pesquisadores criaram um novo sistema de pontuação baseado na contagem da quantidade de cálcio presente para estratificar os pacientes em risco. Eles relataram sua experiência e uso da nova pontuação de risco em 1990 no Journal of the American College of Cardiology.
“Quando as pessoas falaram sobre a pontuação, começaram a chamá-la de Agatston Score porque fui nomeado como o primeiro autor no nosso primeiro trabalho, e o nome resistiu ao teste do tempo”, explicou ele. “Para algumas pessoas pode ter parecido uma hipótese louca, mas não para mim”. Sabíamos que o cálcio coronariano estava correlacionado com a quantidade total de placas, então sabíamos que poderia ajudar a prever a doença coronariana”
Agatston disse estar desapontado por ter levado quase 30 anos para que a pontuação se tornasse parte das diretrizes. “Eu francamente acho que deveria ter sido incluído nas diretrizes há muito tempo atrás, mas estamos muito felizes por elas estarem surgindo”. A carga de placa refletida no escore de cálcio é o melhor refletor do risco cardíaco. As taxas de risco são de 10-1, dependendo do nível de cálcio que um paciente tem. Nenhum outro factor de risco se aproxima sequer. Eu acho que o nível de evidência precisava ser adicionado às diretrizes estava em uma massa crítica há muito tempo atrás”
No entanto, ele disse que um problema com a pontuação CAC no início foi que havia muito pouco acesso aos scanners Ultrafast CT que eles usavam em seu estudo. Ele disse que o scanner era cerca de duas vezes mais caro do que um sistema de CT tradicional na época, e que só era realmente necessário para as imagens cardíacas. A maioria dos hospitais da época não estava disposta a fazer um investimento tão grande para um teste que não estivesse coberto pelo seguro. Ele disse que não era até a proliferação de scanners de tomografia computadorizada multisslice e o aumento geral da velocidade temporal para todos os sistemas que tornaram a pontuação de cálcio prontamente disponível em todos os hospitais apenas na última década.
Hoje em dia, muitos hospitais oferecem agora tomografias de cálcio a um baixo custo – entre $50-$150 – para examinar pacientes e trazer pacientes de maior risco para a rede de cuidados cardíacos desse hospital.
Agatston disse que a estratégia da monitorização CAC é começar a fazer scans a homens depois dos 40 anos e a mulheres depois dos 50 anos, ou antes, se houver um forte histórico familiar de doença coronária. As varreduras mostrarão qualquer desenvolvimento de placa bacteriana. Se não houver nenhuma, Agatston disse que isso é o que é conhecido como “o poder do zero”, ou seja, o paciente não tem risco de ataque cardíaco e não precisa ser tratado com estatinas. Ele disse que o exame pode ser repetido em cinco anos para ver se há desenvolvimento de cálcio.
“Até 50% das pessoas com estatinas baseadas nas diretrizes nacionais realmente não precisavam delas porque tinham uma pontuação zero de cálcio”, disse Agatston. “Mas depois havia outras pessoas que não tinham colesterol muito alto, mas tinham muita placa bacteriana e precisavam de uma intervenção agressiva”. Ele disse que os exames de pontuação de cálcio podem direcionar melhor quem deveria estar em terapia de estatina e modificação da dieta. Se você está procurando sugestões sobre como modificar sua dieta para ajudar a baixar o colesterol, Agatson pode lhe oferecer algumas – ele é o autor do best-seller “South Beach Diet”, que ele escreveu como resultado de seu mergulho profundo na pesquisa de colesterol 30 anos atrás.
Veja mais da entrevista com Agatston no VÍDEO: A História da Pontuação do Cálcio no CT.
Calcium Scoring Content:
VIDEO: Novas Diretrizes de Colesterol Apoiam a Pontuação do Cálcio de TC para Avaliação de Risco – Entrevista com Matthew Budoff, M.D.
A Pontuação do Cálcio de TC tornando-se uma Avaliação de Fator de Risco Chave
AACC e AHA Release Updated Cholesterol Guidelines for 2018
VIDEO: Pontuação do Cálcio na TC para quem deve tomar estatinas – Entrevista com Matthew Budoff, M.D.