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Visão geral: A trombocitose, também chamada trombocitmia, é geralmente definida como uma contagem de plaquetas superior ao limite superior do normal que pode variar entre 350.000/μl a 600.000/μl, dependendo do laboratório ou da referência médica. O corte mais comum para o normal é<450,000/μl.

Contagem de plaquetas elevadas é frequentemente um achado acidental ou inesperado numa contagem de sangue completa (hemograma) conduzida para avaliar uma condição não relacionada.10 Para os indivíduos que têm trombocitose sem hemorragia ou trombose associada, o primeiro desafio é encontrar a causa.

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As causas de trombocitose são separadas em duas categorias: trombocitose autónoma(primária) e trombocitose reactiva (secundária). A trombocitose autônoma ocorre como resultado de desordens mieloproliferativas, desordens mielodisplásicas, ou raramente como resultado de uma condição hereditária.19 A trombocitose reativa é na maioria das vezes uma resposta fisiológica normal a uma condição inflamatória coexistente (por exemplo, infecção, condição inflamatória crônica). A distinção entre estas duas categorias é importante uma vez que a trombocitose autónoma está associada a um risco significativamente aumentado de complicações trombóticas ou hemorrágicas, enquanto que a trombocitose reactiva não é.12

As complicações médicas mais importantes da trombocitose são a hemorragia e os eventos trombóticos. A trombose ocorre mais freqüentemente nos vasos arteriais, mas também ocorre em veias grandes, resultando potencialmente em trombose venosa profunda, veinthrombose portal ou embolia pulmonar.10 A localização mais comum para um trombo arterial é no cérebro.10 Contagens de plaquetas que excedem 1.500.000/μlhave um risco aumentado de sangramento.5 A trombocitose com contagens inferiores a 1.000.000/μl é mais frequentemente associada à trombose, mas a contagem relativa de plaquetas não é proporcional ao risco de trombose de um indivíduo.11

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Trombocitose está frequentemente presente sem os sintomas de hemorragia e eventos trombóticos. Quando outros sintomas ocorrem, eles podem besubilar e não específicos. Pensa-se que os trombos microvasculares são a causa de eritromelalgia, dor e calor com eritema ou mosqueado da pele. A eritromelalgia está geralmente presente nas extremidades mas pode também afetar a face.11 Outros sintomas não específicos podem incluir dor de cabeça e parestesias.

A. Trombocitose reativa(secundária)

> A razão mais comum para uma contagem elevada de plaquetas é a trombocitose reativa.12 A trombocitose reativa é na maioria das vezes uma resposta fisiológica normal a uma condição inflamatória ou cirurgia coexistente. A trombocitose reativa vitalícia também pode estar presente em pacientes que fizeram uma esplenectomia. Estudos recentes descobriram que entre 87% e 96% das pessoas que tiveram trombocitose plaquetária conta mais de 500.000/μl tiveram trombocitose reativa.1, 4, 9

Trombocitose reativa é geralmente uma condição auto-limitante que se resolve com a condição incitante. A trombose ou hemorragia ocorre em menos de 1% dos doentes com trombocitose reactiva.1 A lista de condições que podem levar à trombocitose areactiva é longa. A contagem de plaquetas deve normalizar dentro de dias após a “correcção” de qualquer problema que tenha causado a trombocitose. Uma elevação mais prolongada da contagem de plaquetas sugere um problema não diagnosticado, tal como uma infecção persistente. Outras condições associadas à trombocitose transitória incluem perda aguda de sangue, “ressalto” de trombocitopenia, irondeficiência e até mesmo exercício.10, 11

Trombocitose reativa pode ser resultado de distúrbio asubclínico ou câncer oculto. Portanto, pacientes assintomáticos com trombocitose devem ter uma avaliação física abrangente para malignidade ou outra doença potencialmente tratável.

B. Trombocitose autónoma (primária)

1) Desordens mieloproliferativas.

a) A policitemiavera (PV) causa trombocitose com um aumento da viscosidade do sangue. A trombose no cérebro ou outros órgãos vitais é uma ameaça significativa para os pacientes com PV.13 A PV não é uma condição de renúncia.

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b) Leucemia Mielóide Crônica (LMC) – As leucemias têm muitos fatores médicos-complicadores significativos, além da trombocitose, que têm o potencial de forprogressão e diminuição do desempenho. A LMC não é uma condição de renúncia.

c) A história natural de mielofibrose idiopática crônica está associada à falência da medula óssea e anemia dependente de transfusão. A sobrevida mediana para esta condição é de 5 anos. A trombocitose associada à mielofibrose idiopática crônica não é passível de renúncia.

d) A trombocitose essencial (ET) é o adiagnóstico da exclusão. Nenhum teste clínico, citogênico ou molecular específico está disponível para o diagnóstico.8 Janus kinase 2 (JAK2) presente em 95% da poliquimiose vera, também está presente em 50% da ET.18 A ET deve ser suspeitada no paciente assintomático com contagem de plaquetas cronicamente elevada, especialmente se a contagem exceder 1.000.000/μl. Os critérios para fazer este diagnóstico foram atualizados recentemente pela Organização Mundial de Saúde e devem incluir todos os quatro itens abaixo.18

i. Uma contagem de plaquetas maior ou igual a 450.000/μL.

ii. Biópsia de medula de Abone consistente com ET.

iii. Ausência de qualquer critério para PV, CML, mielofibrose ou síndromes mielodisplásticas.

iv. A demonstração de uma mutação JAK2 ou outro marcador clonal; ou na ausência de um marcador clonal, nenhuma evidência de trombocitose forreactiva.

A maioria das vezes, a ET é encontrada acidentalmente em hemogramas completos, mas menos comumente pode ser encontrada devido a complicações. Complicações da ET podem ser categorizadas em trombótica, hemorrágica ou progressão para uma das outras três desordens mieloproliferativas.10 Determinantes de um aumento do risco de complicações são geralmente concordados como idade acima de 40 anos, tromboticeventor prévio, ou presença de fatores de risco cardíaco. O risco anual de complicações trombóticas em uma coorte de pacientes não tratados/tratados foi encontrado em 6,6%/paciente-ano.3 Nessa coorte, o tromboticeventor mais comum foi uma trombose arterial cerebral. O risco anual de complicações trombóticas e hemorrágicas em uma coorte de pacientes não tratados com idade entre 16-55 anos foi de 2,3%/paciente-ano.17 O risco de hemorragia ou progressão para outro distúrbio mieloproliferativo é menor que o de um evento trombótico.

O tratamento do ET é geralmente categorizado em um de dois tipos de terapia. A Aspirinterapia é indicada para alívio dos sintomas de eritromelalgia e para reduzir o risco de eventos trombóticos. É muito importante enfatizar que a terapia com aspirina nestes pacientes não é sem risco. Pacientes ET com contagem de plaquetas acima de 1.500.000/μl podem desenvolver uma doença de von Willebrand adquirida. A aspirina nestes pacientes aumenta muito o risco de complicações hemorrágicas. A segunda categoria de terapia para ET é a terapia citoreducativa. Esta categoria inclui as drogas antineoplásicas, como o agente alquilante busulfan e o antimetabolitehydroxyurea. A mais recente citoreductivedrug indicada para o ET é a anagrelida. Estes medicamentos não são aprovados para voar. Além disso, mesmo que se reduza a contagem de plaquetas para um intervalo normal com uma taxa de complicações com um fármaco citoreductivo ainda excede os padrões aceitáveis (provavelmente porque as plaquetas ainda são qualitativamente anormais).

2) Os mielodisplásicos causam diferentes graus de citopenia e cellmaturação anormal. Estes pacientes estão, portanto, com risco aumentado de anemia, infecção e sangramento que são frequentemente refractários ao tratamento.

3) A trombocitose hereditária é um distúrbio genético extremamente raro e heterogéneo que se apresenta clinicamente como o ET.

C. Antrombocitose não específica. Um “expertpanel” recente recomendou que uma contagem de plaquetas de 400-450,000 não necessita de avaliação adicional.18 Qualquer contagem de plaquetas > 450,000 necessita de avaliação. Se não houver evidência de uma trombocitose “reactiva”, então deve ser feito o teste de mutação de Januskinase 2 (JAK-2). Também deve ser feita uma biópsia da medula óssea, que incluiria testes para o cromossoma Ph+. Normalmente, se estes testes forem negativos, a contagem de plaquetas individuais está entre 450.000/μl e 600.000/μl, e nenhuma evidência de processo reactivo, então o indivíduo é rotulado como “trombocitose inespecífica”

Aeromedical Concerns:

A. Trombocitose essencial. A preocupação aeromédica mais significativa é o risco superior a 1%/ano de um evento trombótico (o mais comum dos cerebrais). Infelizmente, o nível de trombocitose não prediz eventos trombóticos. Complicações hemorrágicas são observadas com os níveis de trombocitose hemorrágica (>1,5 milhões/µl).

B. Trombocitose secundária. Complicações trombóticas e hemorrágicas não ocorrem na trombocitose reativa, a menos que a própria condição subjacente predisponha a tais complicações (por exemplo, indivíduos que estejam no pós-operatório ou com malignidade).12 A contagem de plaquetas elevadas por si só não causará complicações que afetem o desempenho físico ou cognitivo. Para que a condição seja rotulada como trombocitose reativa, deve-se identificar uma subglicotomia credível. Os indivíduos que fizeram uma esplenectomia cirúrgica têm frequentemente uma reactivetrombocitose ao longo da vida19 e, mais uma vez, não têm um risco aumentado de trombose ou hemorragia.4

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Trabalho Médico: A abordagem a um indivíduo que tenha uma contagem elevada de plaquetas deve começar com uma avaliação para trombocitose reactiva. Neste caso, o problema médico primário deve ser tratado primeiro. Uma vez que a contagem de plaquetas volte à linha de base, não existe nenhuma condição plaquetária desqualificante e o indivíduo pode voltar ao estado de voo desde que a condição médica primária não exija uma renúncia.

Patientes assintomáticos e com uma contagem de plaquetas elevada necessitam de testes adicionais para determinar a trombocitose ou uma doença oculta causadora de trombocitose reactiva. Se a história não identifica um factor de risco de trombocitose, o exame físico deve concentrar-se na ocorrência de hemorragia ou trombose. O baço pode estar aumentado em casos de trombocitose autónoma.

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Se a história e o exame físico não forem contributivos, os testes laboratoriais mais úteis serão uma contagem de plaquetas repetida, o esfregaço de sangue periférico e estudos com ferro sérico, incluindo plasmafibrinogénio e ferritina. Outros testes que podem sugerir um processo inflamatório oculto estão presentes incluem a taxa de sedimentação de anerythrocyte e os níveis de proteína C reativa. Embora a produção de plaquetas seja regulada pelo hormônio trombopoeitina, os níveis séricos de trombopoeitina não são úteis indiferenciando a reação à trombocitose autônoma.19 Testes adicionais também devem incluir fezes para sangue oculto e radiografia de tórax para malignidade oculta. Casos de trombocitose persistente em outro paciente normal devem ter uma avaliação hematológica formal.

AeromedicalDisposition (militar): Força Aérea: Os padrões da USAF exigem que a remoção do estado de voo a qualquer momento se constate que as plaquetas excedam 450.000/μl. No caso de trombocitose reactiva, o piloto volta ao estado de voo assim que a contagem de plaquetas tiver voltado ao valor anormal. O guia para uma solicitação de renúncia declara que o resumo aeromédico para uma renúncia inicial deve incluir o seguinte:

A. História abrangente – para incluir trombose ou episódios de hemorragia (negativos incluídos), sintomas, evolução dos valores plaquetários, tratamento e risco cardíaco

factores.

B. Física – completa, atenção especial toskin, neurologia e abdômen.

C. Hemograma atual com diferencial.

D. Ferro sérico, ferritina, fibrinogênio, taxa de sedimentação eritrocitária (ESR),proteína C reativa, estudos de sangue oculto, radiografia de tórax.

E. Consulta de hematologia para incluir biópsia de medula óssea e marcadores clonais.

Navy: Não existem padrões em relação à contagem de plaquetas elevadas. Complicações individuais como trombose ou outros diagnósticos que causam trombocitose como PV são desqualificantes.

Army: Não existem padrões em relação à contagem elevada de plaquetas. Complicações individuais, como trombose ou outros diagnósticos que causam trombocitose, como PV, são desqualificantes.

AeromedicalDisposition (civil): Foram concedidas dispensas para a ET. Não existe nenhuma norma que preveja uma contagem absoluta de plaquetas que não pode ser excedida. A disposição aeromédica dependerá da presença e/ou gravidade das complicações. A avaliação e o acompanhamento hematológico são necessários para uma emissão especial.

Experiência de parto (militar): Revisão da base de dados da Força Aérea até Novembro de 2007 mostrou que apenas seis pacientes com trombocitose foram considerados para dispensa; apenas dois eram pilotos. Destes dois pilotos, um caso foi de trombocitose essencial, não necessitando de medicação. Este caso evoluiu para mielofibrose e foi desclassificado das funções de voo.

WaiverExperience (civil): Não há um único código patológico para trombocitose no sistema de Certificação Aeromédica da FAA, por isso a experiência da aviação civil com esta condição não pode ser determinada neste momento.

ICD 9 Código para Trombocitose
	Trombocitose Essencial (trombocitose primária)
	Policitemia
	Leucemia mielomonocítica crônica
	Síndrome mielodisplásica, não especificado
	Mielofibrose com metaplasia mielofibrosa (mielofibrose idiopática)

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