Introdução

No cálculo da taxa de mortalidade, precisamos:

1. O número de casos reais. Precisamos saber o número de casos reais (não apenas os relatados, que normalmente são apenas uma pequena parte dos casos reais) que já tiveram um resultado (positivo ou negativo: recuperação ou morte), não os casos atuais que ainda precisam ser resolvidos (a amostra do caso deve conter zero casos ativos e incluir apenas casos “fechados”).
2. O número de mortes reais relacionadas com os casos encerrados examinados acima.

Considerando que um grande número de casos são assintomáticos (ou apresentam sintomas muito ligeiros) e que os testes não foram realizados em toda a população, apenas uma fracção da população infectada com SRA-CoV-2 é detectada, confirmada através de um teste laboratorial, e oficialmente reportada como um caso COVID-19. O número de casos reais é assim estimado em vários múltiplos acima do número de casos notificados. O número de mortes também tende a ser subestimado, uma vez que alguns doentes não são hospitalizados e não são testados.

Se basearmos o nosso cálculo (mortes / casos) no número de casos notificados (e não nos casos reais), iremos sobrestimar grandemente a taxa de mortalidade.

Taxa de Fatalidade baseada nos casos e mortes reais da cidade de Nova Iorque

O Worldometer analisou os dados fornecidos pela cidade de Nova Iorque, o estudo de anticorpos do estado de Nova Iorque, e a análise do excesso de mortes pelo CDC. Combinando essas 3 fontes podemos obter a estimativa mais precisa até o momento sobre a taxa de mortalidade para a COVID-19, bem como a taxa de mortalidade por faixa etária e condição subjacente. Estes resultados podem ser válidos para a cidade de Nova Iorque e não necessariamente para outros lugares (áreas suburbanas ou rurais, outros países, etc.), mas representam as melhores estimativas até o momento, dada a co-ocorrência destes 3 estudos.

Casos pontuais (1,7 milhões: 10 vezes o número de casos confirmados)

Estado de Nova Iorque realizou um estudo de teste de anticorpos, mostrando que 12,3% da população do estado tinha anticorpos COVID-19 a partir de 1 de maio de 2020. A pesquisa desenvolveu uma taxa de infecção de base testando 15.103 pessoas em mercearias e centros comunitários em todo o estado durante as duas semanas anteriores. O estudo fornece uma repartição por município, raça (brancos 7%, asiáticos 11,1%, multi/nenhum/outros 14,4%, negros 17,4%, latinos/ispânicos 25,4%), e idade, entre outras variáveis. 19,9% da população da cidade de Nova Iorque tinha anticorpos COVID-19. Com uma população de 8.398.748 pessoas em Nova Iorque, esta percentagem indicaria que 1.671.351 pessoas tinham sido infectadas com SRA-CoV-2 e tinham recuperado a partir de 1 de Maio na cidade de Nova Iorque. O número de casos confirmados notificados a 1 de Maio pela cidade de Nova Iorque foi de 166.883 , mais de 10 vezes menos.

Mortes Atual (23.000: quase o dobro do número de mortes confirmadas)

A partir de 1 de Maio, a cidade de Nova Iorque notificou 13.156 mortes confirmadas e 5.126 mortes prováveis (mortes com COVID-19 na certidão de óbito, mas nenhum teste laboratorial realizado), para um total de 18.282 mortes. O CDC divulgou em 11 de maio sua “Preliminary Estimate of Excess Mortality During the COVID-19 Outbreak – New York City, 11 de março a 2 de maio de 2020”, na qual calculou uma estimativa de mortes reais na COVID-19 em NYC, analisando os “excess deaths” (definidos como “o número de mortes acima dos níveis de base sazonais esperados, independentemente da causa de morte relatada”) e constatou que, além das mortes confirmadas e prováveis relatadas pela cidade, houve uma estimativa de mais 5.293 mortes a serem atribuídas. Após o ajuste para o dia anterior (1 de maio), obtemos 5.148 mortes adicionais, para um total de mortes reais de 13.156 confirmadas + 5.126 prováveis + 5.148 mortes adicionais calculadas pelo CDC = 23.430 mortes reais COVID-19 a partir de 1 de maio de 2020 na cidade de Nova York.

Infecção Taxa de Mortalidade (23k / 1.7M = 1.4% IFR)

Casos com um resultado a partir de 1 de Maio = estimativa de recuperação real (1.671.351) + estimativa de mortes reais (23.430) = 1.694.781,

Taxa de Mortalidade por Infecção (IFR) = Mortes / Casos = 23.430 / 1.694.781 = 1,4% (1,4% das pessoas infectadas com SRA-CoV-2 têm um resultado fatal, enquanto 98,6% recuperam).

Taxa de mortalidade (23k / 8.4M = 0.28% CMR até à data) e Probabilidade de Morte

A partir de 1 de Maio, estima-se que 23.430 pessoas morreram de uma população total de 8.398.748 na cidade de Nova Iorque. Isto corresponde a uma taxa de mortalidade bruta de 0,28% até o momento, ou 279 mortes por 100.000 habitantes, ou 1 morte a cada 358 pessoas. Note que a Taxa de Mortalidade Bruta continuará a aumentar à medida que mais infecções e mortes ocorrerem (ver notas no parágrafo “Imunidade do Rebanho” abaixo para detalhes).

Taxa de Mortalidade por Idade

Veja também: Taxa de Mortalidade por Idade e Sexo de Pacientes COVID-19

Quando analisamos a distribuição das mortes por idade e condição, podemos observar como, de 15.230 mortes confirmadas em Nova York até 12 de maio, apenas 690 (4,5% de todas as mortes) ocorreram em pacientes menores de 65 anos que não tinham uma condição médica subjacente (ou para os quais não se sabe se tinham ou não uma condição subjacente).

As doenças subjacentes incluem diabetes, doença pulmonar, cancro, imunodeficiência, doença cardíaca, hipertensão arterial, asma, doença renal, doença gastrointestinal e obesidade

A idade inferior a 65 anos (0,09% CMR até à data)

85.9% da população (7.214.525 pessoas em 8.398.748) na cidade de Nova York tem menos de 65 anos de acordo com o Departamento do Censo dos EUA, o que indica que a porcentagem de pessoas com 65 anos ou mais na cidade de Nova York é de 14,1% .

Não sabemos qual a porcentagem da população nesta faixa etária tem uma condição subjacente, então neste momento não somos capazes de estimar com precisão a taxa de fatalidade para menores de 65 anos e saudáveis.

Mas podemos calculá-la para toda a população com menos de 65 anos de idade (tanto saudável como insalubre): com 6.188 mortes (26% do total de mortes em todas as faixas etárias) ocorrendo nesta faixa etária, das quais 5.498 mortes (89%) em pacientes com uma condição subjacente conhecida, a taxa de mortalidade bruta até o momento corresponderá a 6.188 / 7.214.525 = 0.09% CMR, ou 86 mortes por 100.000 habitantes (comparado a 0,28% e 279 mortes por 100.000 habitantes).

Até agora houve 1 morte a cada 1.166 pessoas com menos de 65 anos (comparado a 1 morte a cada 358 habitantes). E 89% das vezes, a pessoa que morreu tinha uma ou mais condições médicas subjacentes.

NOTE: Estamos coletando e analisando dados adicionais a fim de fornecer mais estimativas por faixa etária.

Imunidade do rebanho e Taxa de Mortalidade Bruta final

A taxa de mortalidade crua não é realmente aplicável durante uma epidemia em curso.

E para atingir a imunidade do rebanho para a COVID-19 e efetivamente acabar com a epidemia, aproximadamente dois terços (67%) da população precisaria ser infectada. A partir de 1 de maio, a cidade de Nova York está em 20%, com base nos resultados do estudo de anticorpos.

Por isso, a taxa de mortalidade bruta tem o potencial de mais do que triplicar em relação à nossa estimativa atual, atingindo perto de 1.000 mortes por 100.000 habitantes (1% CMR), e perto de 300 por 100.000 (0,3% CMR) na população com menos de 65 anos de idade, sendo que 89% dessas mortes (267 de 300) ocorrem em pessoas com uma condição médica subjacente conhecida (incluindo a obesidade).

Conta Histórica das Estimativas Iniciais

3,4% Estimativa da Taxa de Mortalidade pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a partir de 3 de março

No seu discurso de abertura no briefing de 3 de março sobre o Covid-19, o Diretor-Geral da OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, afirmou:

“Globalmente, cerca de 3,4% dos casos relatados da COVID-19 morreram. Em comparação, a gripe sazonal geralmente mata muito menos de 1% das pessoas infectadas”.

A estimativa inicial era de 2%

A título de exemplo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) tinha mencionado 2% como estimativa da taxa de mortalidade numa conferência de imprensa na quarta-feira, 29 de janeiro e novamente em 10 de fevereiro. No entanto, em 29 de janeiro, a OMS especificou que esta era uma estimativa muito precoce e provisória que poderia ter mudado. A vigilância estava aumentando, dentro da China mas também globalmente, mas na época foi dito que:

Taxa de mortalidade a partir de 20 de fevereiro na China (resultados do Relatório da Missão Conjunta da OMS-China)

O Relatório da Missão Conjunta da OMS-China publicado em 28 de fevereiro pela OMS baseia-se em 55.924 casos confirmados laboratorialmente. O relatório observa que “A Missão Conjunta reconhece os desafios e os preconceitos conhecidos de relatar o FCR bruto no início de uma epidemia” (ver também a nossa discussão sobre: Como calcular a taxa de mortalidade durante um surto). Aqui estão as suas conclusões sobre o rácio de mortalidade de casos, ou CFR:

“Até 20 de Fevereiro, 2.114 dos 55.924 casos confirmados laboratorialmente morreram (rácio de mortalidade bruta

A Missão Conjunta notou que o padrão de cuidados evoluiu ao longo do surto.

Taxa de mortalidade, conforme discutido pela Comissão Nacional de Saúde (NHC) da China em 4 de fevereiro

Passou em conferência de imprensa em 4 de fevereiro qual é a taxa de mortalidade atual (ou taxa de casos fatais, CFR), um funcionário da NHC da China disse que :

Estudo preliminar fornecendo uma estimativa provisória de 3% para a taxa de casos fatais

Um estudo preliminar publicado no The Lancet em 24 de janeiro forneceu uma estimativa precoce de 3% para a taxa global de casos fatais. Abaixo mostramos um extrato (destaques adicionados para os dados e observações relevantes):

Dos 41 pacientes desta coorte, 22 (55%) desenvolveram dispneia grave e 13 (32%) necessitaram de admissão em uma unidade de terapia intensiva, e seis morreram.

Hence, a proporção de casos fatais nesta coorte é de aproximadamente 14,6%, e a proporção total de casos fatais parece estar mais próxima de 3%.

No entanto, ambas as estimativas devem ser tratadas com muita cautela, pois nem todos os pacientes concluíram sua doença (ou seja, recuperaram-se ou morreram) e o número real de infecções e todo o espectro da doença são desconhecidos.

Importante, nos surtos de infecção viral emergentes, a relação de fatalidade do caso é frequentemente sobrestimada nos estágios iniciais, porque a detecção de casos é altamente tendenciosa para os casos mais graves.

Quando mais dados sobre o espectro da infecção leve ou assintomática se tornam disponíveis, um caso do qual foi documentado por Chan e colegas, é provável que a razão caso-fatalidade diminua.

Apesar disso, estima-se que a pandemia de influenza de 1918 teve uma taxa de letalidade de menos de 5%, mas teve um enorme impacto devido à transmissão generalizada, portanto não há espaço para complacência.

Um novo surto de coronavírus de preocupação global com a saúde – Chen Wang et al., The Lancet. 24 de janeiro de 2020

A taxa de mortalidade também pode mudar, pois um vírus pode sofrer mutação, de acordo com epidemiologistas.

A taxa de mortalidade entre pacientes internados no hospital

Um estudo sobre 138 pacientes internados com infecção por 2019-nCoV, publicado em 7 de fevereiro na JAMA, constatou que 26% dos pacientes necessitaram de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e 4,3% morreram, mas um número de pacientes ainda estava internado na época.

Um estudo prévio havia encontrado que, de 41 pacientes admitidos no hospital, 13 (32%) pacientes foram admitidos em uma UTI e seis (15%) morreram.

Dia desde o primeiro sintoma até o óbito

The Wang et al. estudo de 7 de fevereiro publicado no JAMA constatou que o tempo médio desde o primeiro sintoma até a dispnéia foi de 5,0 dias, a admissão hospitalar foi de 7,0 dias e a SARA foi de 8,0 dias.

Anteriormente. a Comissão Nacional de Saúde da China relatou os detalhes das primeiras 17 mortes até as 24 horas do dia 22 de janeiro de 2020. Um estudo destes casos revelou que a mediana dos dias desde o primeiro sintoma até a morte foi de 14 (variação de 6-41) dias, e tendeu a ser menor entre pessoas de 70 anos de idade ou acima (11.5 dias) do que aqueles com idade inferior a 70 anos (20 dias.

Família Hospitalar Médica

O estudo JANA descobriu que, entre os que tiveram alta com vida, a mediana da permanência hospitalar foi de 10 dias.

Comparação com outros vírus

Para comparação, a taxa de fatalidade com gripe sazonal nos Estados Unidos é inferior a 0,1% (1 morte por cada 1.000 casos).

A taxa de mortalidade para a SRA foi de 10%, e para a MERS foi de 34%.

Como calcular a taxa de mortalidade durante um surto

No momento, é tentador estimar a taxa de mortalidade do caso dividindo o número de mortes conhecidas pelo número de casos confirmados. O número resultante, contudo, não representa a verdadeira taxa de letalidade de casos e pode estar desligado por ordens de grandeza
É, portanto, impossível estimar com precisão a taxa de letalidade de casos neste momento.

2019-Novel Coronavirus (2019-nCoV): estimar a taxa de letalidade de casos – uma palavra de prudência – Battegay Manue et al, Swiss Med Wkly, 7 de Fevereiro de 2020

A taxa de fatalidade de casos (CFR) representa a proporção de casos que eventualmente morrem de uma doença.

Após o fim de uma epidemia, ela é calculada com a fórmula: mortes / casos.

Mas enquanto uma epidemia ainda está em curso, como é o caso do atual novo surto de coronavírus, esta fórmula é, no mínimo, “ingênua” e pode ser “enganosa se, no momento da análise, o resultado for desconhecido para uma proporção não desprezível de pacientes”.

Em outras palavras, as mortes atuais pertencem a um número total de casos do passado, não ao número de casos atuais em que o resultado (recuperação ou morte) de uma proporção (os casos mais recentes) ainda não foi determinado.

A fórmula correta, portanto, pareceria ser:

CFR = mortes no dia.x / casos no dia.x-{T}
(onde T = período de tempo médio desde a confirmação do caso até a morte)

Esta seria uma tentativa justa de usar valores para casos e mortes pertencentes ao mesmo grupo de pacientes.

Uma questão pode ser a de determinar se há dados suficientes para estimar T com alguma precisão, mas certamente não é T = 0 (o que é implicitamente usado ao aplicar a fórmula mortes atuais / casos atuais para determinar CFR durante um surto em andamento).

Vejamos, por exemplo, os dados no final de 8 de fevereiro de 2020: 813 mortes (total acumulado) e 37.552 casos (total acumulado) em todo o mundo.

Se usarmos a fórmula (mortes / casos) obtemos:

813 / 37.552 = 2,2% CFR (fórmula com falhas).

Com uma estimativa conservadora de T = 7 dias como o período médio desde a confirmação do caso até a morte, corrigiríamos a fórmula acima usando 1 de fevereiro casos cumulativos, que eram 14.381, no denominador:

Fev. 8 óbitos / Fev. 1 casos = 813 / 14.381 = 5,7% CFR (fórmula correta, e estimando T=7).

T poderia ser estimado simplesmente olhando o valor de (total atual de óbitos + total atual recuperado) e emparelhando-o com um total de casos no passado que tenha o mesmo valor. Para a fórmula acima, as datas de correspondência seriam 26/27 de janeiro, fornecendo uma estimativa para T de 12 a 13 dias. Este método de estimar T usa a mesma lógica do método seguinte, e portanto produzirá o mesmo resultado.

Um método alternativo, que tem a vantagem de não ter que estimar uma variável, e que é mencionado no estudo do American Journal of Epidemiology citado anteriormente como um método simples que, no entanto, poderia funcionar razoavelmente bem se os perigos de morte e recuperação a qualquer momento t medidos a partir da admissão no hospital, condicionados a um evento que ocorra no momento t, fossem proporcionais, seria usar a fórmula:

CFR = mortes / (mortes + recuperados)

que, com os últimos dados disponíveis, seria igual a:

2.756.679 / (2.756.679 + 101.288.750) = 3% CFR (mundial)

Se excluirmos agora os casos na China continental, utilizando os dados actuais sobre mortes e casos recuperados, obtemos:

2.752.043 / (2.752.043 + 101.203.415) = 2,6% CFR (fora da China continental)

O tamanho da amostra acima é limitado, e os dados podem ser imprecisos (por exemplo, o número de recuperações em países fora da China pode estar atrasado na nossa recolha de dados de numerosas fontes, enquanto que o número de casos e mortes está mais prontamente disponível e, portanto, geralmente mais até ao par).

Existiu uma discrepância nas taxas de mortalidade (com uma taxa de mortalidade muito maior na China) que, no entanto, não está sendo confirmada, uma vez que a amostra de casos fora da China está crescendo em tamanho. Pelo contrário, agora é maior fora da China do que dentro.

Essa discrepância inicial foi geralmente explicada com uma maior taxa de detecção de casos fora da China, especialmente com respeito a Wuhan, onde a prioridade teve que ser dada inicialmente aos casos graves e críticos, dada a emergência em curso.

Casos não relatados teriam o efeito de diminuir o denominador e inflar o CFR acima do seu valor real. Por exemplo, assumindo um total de 10.000 casos não relatados em Wuhan e adicionando-os de volta à fórmula, obteríamos um CFR de 2,6% (bem diferente do CFR de 3% baseado estritamente nos casos confirmados).

Neil Ferguson, um especialista em saúde pública do Imperial College no Reino Unido, disse que seu “melhor palpite” foi que havia 100.000 casos afetados pelo vírus, embora houvesse apenas 2.000 casos confirmados na época.

Sem ir tão longe, a possibilidade de um número não negligenciável de casos não notificados nas fases iniciais da crise deve ser levada em conta ao tentar calcular a taxa fatal do caso.

Como os dias passam e a cidade organizou seus esforços e construiu a infra-estrutura, a capacidade de detectar e confirmar casos melhorou. A partir de 3 de fevereiro, por exemplo, a nova capacidade de teste de ácido nucléico coronavírus de Wuhan tinha aumentado para 4.196 amostras por dia de uma amostra inicial de 200 amostras.

Uma discrepância significativa na taxa de mortalidade de casos também pode ser observada quando se comparam as taxas de mortalidade calculadas e relatadas pela China NHC: um CFR de 3,1% na província de Hubei (onde Wuhan, com a grande maioria das mortes, está situada), e um CFR de 0,16% em outras províncias (19 vezes menos).

Finalmente, devemos lembrar que enquanto a epidemia da SRA de 2003 ainda estava em curso, a Organização Mundial de Saúde (OMS) reportou uma taxa de mortalidade de 4% (ou tão baixa quanto 3%), enquanto que a taxa de mortalidade do caso final acabou por ser de 9.6%.

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