Na prática de cuidados primários, corrimento vaginal anormal é uma queixa comum. Sinais e sintomas de vaginite – o diagnóstico ginecológico mais comum nos cuidados primários1 – não são específicos para nenhuma causa subjacente.2 Testes diagnósticos baseados em oficiais, que são subutilizados,3 devem ser empregados para garantir o diagnóstico preciso e o tratamento eficaz. (Um artigo sobre o tratamento pelos mesmos autores aparecerá na edição do próximo mês da The Journal of family practice)

Em um estudo de cuidados primários4 , os sintomas vulvovaginais, incluindo corrimento vaginal, foram devidos à candidíase vulvovaginal (CVV) em 27% das pacientes, vaginose bacteriana (BV) em 21%, tricomoníase em 8%, Chlamydia trachomatis em 2%, Neisseria gonorréia (GC) em 1%, e nenhuma infecção em 34%. Vários patógenos podem coexistir.2 VVC, BV e tricomoníase são responsáveis por pelo menos 90% da vaginite infecciosa.5 Esta revisão irá, portanto, focar fortemente nestas causas de corrimento vaginal entre mulheres em idade reprodutiva, incluindo mulheres grávidas.

Cervicite e corrimento cervical fisiológico

Algumas mulheres podem interpretar um aumento fisiológico na produção de muco cervical como anormal. Ocorre ciclicamente antes da ovulação, é tipicamente transparente e incolor, e pode ser mais pronunciado em mulheres com colo uterino sempre presente.

Infecção por clamídia

No exame clínico do colo uterino, 3 características têm sido associadas à infecção por clamídia: corrimento endocervical amarelo, sangramento cervical facilmente induzido e corrimento cervical opaco.6 Todos os 3 achados são estatisticamente significativos e independentemente associados à infecção por clamídia (odds ratios 2,8, 2,3 e 2,9, respectivamente). No estudo de cuidados primários citado acima, o corrimento cervical purulento foi encontrado em 6% das mulheres, testando mais comumente positivo para clamídia, menos frequentemente para GC.4

Trichomonas vaginalis pode causar cervicite, bem como vaginite. Mycoplasma genitalium tem sido proposto como um patógeno adicional possível. Foi identificado em 7% das mais de 700 mulheres com corrimento cervical mucopurulento visto em uma clínica de DST com culturas negativas.7 Com o corrimento cervical que parece ser purulento, o teste é justificado como mínimo para Clamídia e GC (SOR: B). A triagem de mulheres assintomáticas com menos de 26 anos de idade para Chlamydia é recomendada pelo US Preventive Services Task Force (SOR: A).

Vaginose bacteriana

Vaginose bacteriana (BV) não é uma condição inflamatória nem uma DST, mas é uma mudança na flora vaginal da condição normal na qual predominam os lactobacilos, para uma flora polimicrobiana na qual predominam os anaeróbios gram-positivos. Além dos sintomas vaginais irritantes, a BV está associada a riscos acrescidos de condições mais graves, tais como doença inflamatória pélvica (DIP), infecções pós-operatórias e complicações relacionadas com a gravidez, incluindo a prematuridade. Também aumenta a probabilidade de adquirir HIV em mulheres expostas ao vírus.8,9

Dois fatores principais colocam as mulheres em risco de adquirir BV: duplicação e exposição a um novo parceiro sexual, ambos considerados como perturbadores do ecossistema vaginal.10

Benefícios relativos dos testes diagnósticos

Não foi estabelecido um teste padrão ouro para BV. Em cerca de 50% das mulheres assintomáticas, os resultados de cultura são positivos para flora como a Gardnerella vaginalis.5 Enquanto os critérios de Amsel são freqüentemente usados como referência e geralmente suficientes para a avaliação de mulheres sintomáticas, o melhor candidato a um teste padrão ouro é provavelmente a avaliação por coloração de Gram usando os critérios de Nugent (descritos nesta seção).11 A falta de leucócitos no fluido vaginal suporta o diagnóstico de BV. Um achado de leucócitos em excesso ao número de células epiteliais vaginais sugere um processo inflamatório (SOR: C).12

Amsel’s critério com montagem úmida. A abordagem diagnóstica mais comumente usada no consultório é o critério Amsel – descarga homogênea, teste positivo de whiff-amine, pH >4,5, e células de pista encontradas em microscopia de montagem úmida (veja Como realizar uma montagem úmida ).13 Três dos quatro critérios considerados positivos são considerados diagnósticos. Se for usada a coloração de Gram como padrão de referência, então os critérios da Amsel têm 70% de sensibilidade e 94% de especificidade para diagnóstico de BV.14 Segue-se uma análise dos critérios individuais. Os valores preditivos positivos e negativos de cada um comparados com todo o grupo como padrão de referência são apresentados na Tabela 1 .

Homogênese da descarga. Uma descarga fina, homogênea e cinzenta é tradicionalmente associada com BV. Entretanto, não é específico à BV, sendo comumente encontrado também em mulheres com resultados de cultura positivos para VVC ou sem diagnóstico de vaginite.2,15 É o critério menos consistente com todo o grupo, visto em cerca de metade das mulheres BVpositivas e mais de um terço das mulheres BV-negativas usando o critério Amsel como padrão de referência. 15