Por Jon-Emile Kenny, MD
Faculty Peer Reviewed
Um homem de 37 anos, sem antecedentes médicos e tomando finasterida para calvície de padrão masculino, é admitido em Medicina com profunda fraqueza nas extremidades inferiores após um fim de semana de exercícios múltiplos de quadríceps. Sua creatina-fosfoquinase medida (CPK) é superior a 35.000 UI/litro. Eu me pergunto, qual é o risco para seus rins e posso mitigar os danos?
Rabdomyolysis significa destruição do músculo estriado. As manifestações físicas vão desde uma doença assintomática com elevação do nível de CPK até uma condição de risco de vida associada a elevações extremas em CPK, desequilíbrios eletrolíticos, coagulação intravascular disseminada (DIC) e lesão renal aguda (LRA).
As elevações de CPK são freqüentemente classificadas como leves, moderadas ou severas. Essas classificações correspondem aproximadamente a menos de 10 vezes o limite superior do normal (ou 2.000 IU/L), 10 a 50 vezes o limite superior do normal (ou 2.000 IU/L a 10.000 IU/L) e mais de 50 vezes o limite superior do normal (ou mais de 10.000 IU/L), respectivamente (2). O risco de insuficiência renal aumenta acima de 5.000 a 6.000 UI/L . Curiosamente, uma série constatou que apenas pacientes com um pico de CK superior a 20.000 UI/L não responderam à diurese e necessitaram de diálise .
Nenhum estudo encontrou uma faixa normal de níveis de CPK após o exercício. Entretanto, a incidência de insuficiência renal não se correlaciona apenas com os níveis de CPK. Após triatálonos, os atletas podem ter níveis de CPK superiores a 20.000 UI/L sem qualquer comprometimento renal. Uma revisão de 35 pacientes com rabdomiólise induzida por exercício, com um nível médio de CPK de admissão de 40.000 UI/L, não revelou nenhum caso de insuficiência renal aguda. O risco de insuficiência renal aumenta com condições co-mórbidas, como sepse, desidratação e acidose .
Hipovolemia e acidúria são sentidos como eventos fisiopatológicos chave que levam a lesão renal aguda no quadro de ruptura muscular. Os danos aos rins são mediados por heme-proteínas liberadas pela mioglobina . Existem quatro vias convergentes através das quais as heme-proteínas prejudicam os rins: 1) vasoconstrição renal; 2) activação de citocinas; 3) precipitação da proteína Tamm-Horsfall a um pH ácido, com subsequente nefropatia; e 4) produção de radicais livres de ácidos renais sensíveis. Devido aos muitos litros de fluido sequestrado no músculo lesionado, os pacientes com rabdomiólise estão profundamente esvaziados em volume. Consequentemente, mecanismos homeostáticos, como a renina-angiotensina, aldosterona e sistemas de vasopressina, são ativados, levando à vasoconstrição renal. Várias citocinas induzidas na rabdomiólise também demonstraram ter efeitos semelhantes na perfusão renal. Como a mioglobina se concentra na presença de acidúria, ela precipita com a proteína Tamm-Horsfall e também induz a produção de radicais livres. Dados os mecanismos acima mencionados de lesão renal aguda, evidências de elevação da CPK devem levar a tentativas de proteger os rins. O tratamento deve incluir a reversão dos déficits de líquidos com ou sem alcalinização urinária.
A reversão da hipovolemia com quantidades copiosas de soro normal intravenoso (IV), com metas individualizadas de produção de urina, é a base da terapia. Embora nenhum ensaio clínico prospectivo tenha provado a eficácia da reanimação volêmica, as análises retrospectivas apoiam o seu uso . Em um estudo, os investigadores compararam os resultados clínicos de dois grupos de pacientes que desenvolveram síndrome de esmagamento durante os colapsos de construção. Todos os sete pacientes do grupo que tiveram retardo de líquidos intravenosos por mais de seis horas necessitaram de diálise, enquanto nenhum dos sete pacientes com lesões similares no grupo que recebeu líquidos intravenosos no momento da extrusão desenvolveu insuficiência renal aguda .
Apesar dos efeitos protetores da alcalinização urinária em modelos experimentais de nefrotoxicidade de heme-proteína e relatos igualmente positivos de várias séries de casos, faltam evidências de estudos controlados aleatórios. Um estudo retrospectivo de 24 pacientes demonstrou que o aumento com manitol e bicarbonato pode não ter nenhum benefício além da reanimação agressiva do líquido com soro fisiológico isolado. Além disso, Brown e colegas identificaram retrospectivamente pacientes com insuficiência renal induzida por trauma e níveis de CPK maiores que 5.000 UI. Cerca de 40% desses pacientes receberam manitol e bicarbonato com reanimação com fluido, enquanto o restante recebeu soro fisiológico sozinho. Não foram observadas diferenças significativas na incidência de diálise ou na taxa de mortalidade entre os dois grupos. Entretanto, a carga salina de grande volume sem alcalinização aumenta o risco de acidose hiperclorêmica e pode perpetuar a lesão renal. Em uma recente revisão da NEJM, Bosch et al. recomendam especialmente tanto a soro fisiológico normal quanto o bicarbonato de sódio em pacientes com acidose metabólica. Importante notar que estudos comparando soro fisiológico versus soro fisiológico mais alcalinização urinária são complicados por definições variáveis de insuficiência renal (por exemplo, creatinina > 2,0 mg/dL versus necessidade de diálise), grandes variações no desenho do estudo e seleção de pacientes, o número de pacientes estudados e quantidades inconsistentes de tempo entre lesão e tratamento .
Em resumo, a lesão renal com valores séricos elevados de CPK torna-se uma verdadeira preocupação quando os níveis de CPK atingem 5.000 UI/L e o paciente tem uma doença co-mórbida grave, como esgotamento do volume, septicemia ou acidose. Caso contrário, valores de até 20.000 UI/L podem ser tolerados sem eventos adversos. Os principais eventos fisiopatológicos são a depleção volêmica e a acidúria, que devem ser corrigidos imediatamente e principalmente com ampla solução salina normal intravenosa e secundariamente com alcalinização urinária. Como o nosso paciente era jovem e saudável, foi-lhe administrado soro fisiológico normal intravenoso apenas, com uma meta de 200 cc por hora de débito urinário, até que os seus níveis de CPK tivessem uma tendência inferior a 6.000 UI/L. Ele foi aconselhado sobre rotinas apropriadas de exercício e instado a parar seu inibidor de 5-alfa redutase, já que esta classe de drogas tem sido associada à rabdomiólise. Ele não sofreu nenhuma lesão renal e sua fraqueza melhorou. Ele recebeu alta em casa 36 horas após sua admissão.
Comentário editorial:
Estudos sugerem que há um tempo limitado para prevenir lesão renal, talvez tão pouco quanto 6 horas após a ocorrência da rabdomiólise. Os pacientes devem sempre ter seu volume extracelular repleto após experimentarem o terceiro espaçamento do volume plasmático no músculo lesado, em parte atribuído aos efeitos osmóticos da proteólise local. No entanto, se a lesão renal já estiver estabelecida, continuar a forçar a entrada de líquidos intravenosos em um paciente com insuficiência renal pode levar a sobrecarga de volume e edema pulmonar. Esta mesma limitação pode explicar porque a alcalinização é de benefício não comprovado: é difícil colocar o bicarbonato na urina se a taxa de filtração glomerular for baixa. Se o pH da urina não aumentar após a repleção de volume, o risco de continuar a administração de bicarbonato de sódio supera de longe as poucas chances de benefício naquele ponto tardio.
Notemos que o espaçamento da terceira parte para dentro do músculo pode levar a síndrome compartimental com compressão das artérias e nervos; a consulta cirúrgica e a medida da pressão hidrostática compartimental às vezes é necessária, embora os riscos e benefícios da fasciotomia sejam debatidos.
O Dr. Kenny é um chefe residente em medicina interna no NYU Langone Medical Center
Peer revisado por David Goldfarb, MD, Professor de Medicina, Departamento de Medicina (Nefrologia), NYU Langone Medical Center e Chefe de Nefrologia no Department of Veterans Affairs New York Harbor.
Image (modelo de finasteride) cortesia do Wikimedia Commons.
(2) Latham e Nichols. Quanto pode Exercitar Elevar o nível de CK – e isso importa? A Revista de Prática Familiar. Vol: 57 (8) 545-546.
(5) Ward MM. Fatores preditivos de insuficiência renal aguda em rabdomiólise. Arch Intern Med 1988;148:1553-7.
(6) Bagely et al. Rhabdomyolysis. Intern Med. Emerg. 2007 Out;2(3):210-8
(7) Zager R: Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 1996, 49:314-326.
(9) Salahudeen et al. Synergistic renal protection by combining alkaline-diuresis with lipid peroxidation inhibitors in rhabdomyolysis: possible interaction between oxidant and nonoxidant mechanisms. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(4):635-42.
(11) Homsi et al. Profilaxia de insuficiência renal aguda em pacientes com rabdomiólise. Ren Fail 1997, 19:283-288.
(13) Bosch et al. Rhabdomyolysis e lesão renal aguda. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):62-7
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