Imagem : “O corpo humano requer uma ingestão mínima de água para poder sustentar a vida antes que ocorra uma desidratação suave e depois uma desidratação severa” pela Organização Pan-Americana de Saúde. Licença: CC BY-ND 2.0

Overview

Desidratação é definida como a perda excessiva de água do corpo. O equilíbrio entre a ingestão de líquidos e a perda de líquidos do corpo é muito desproporcional na desidratação. A gravidade da desidratação varia de suave a grave, e a desidratação pode ser fatal quando a perda de líquidos excede mais de 15% da água corporal total.

Hipovolemia é definida como a diminuição do volume circulatório devido à perda de sangue ou plasma.

Patofisiologia da Desidratação

A água corporal total é distribuída em compartimentos extracelulares e intracelulares. O compartimento extracelular contém um terço da água corporal total e consiste nos espaços intravascular, intersticial e transcelular. O compartimento intracelular contém dois terços da água total do corpo e consiste no fluido dentro das células do corpo. Na desidratação, o fluido do compartimento extracelular é esgotado primeiro, seguido pelo fluido do espaço intracelular. A perda de fluido do espaço intracelular resulta em retração celular e disfunção metabólica.

Desidratação ocorre devido à diminuição da ingestão de água, aumento da perda de fluido, ou ambos. Em idosos, a sensação de sede diminuída, doenças crônicas, febre e doenças são causas comuns de diminuição da ingestão de água. Causas comuns de aumento da perda de líquidos incluem vômitos, diarréia, diurese e sudorese. Trabalhar em tempo quente sem água e reposição do eletrólito é outra causa comum de desidratação.

A desidratação pode ser classificada de acordo com a concentração sérica de sódio em hipernatremia, hiponatremia ou desidratação isonatremia.

• Se a perda de água é maior em comparação com a perda de sódio, então a concentração sérica de sódio aumenta, resultando em desidratação hipernatremia (ou hipertônica).
• Se a perda de água for acompanhada de perda excessiva de sódio, então a concentração sérica de sódio diminui, resultando em desidratação hiponatêmica (ou hipotônica).
• Se a perda de água e sódio for acompanhada de perda excessiva de sódio, então a concentração sérica de sódio permanece a mesma. Isto é chamado desidratação isonatremica (ou isotónica).

Parte da hipernatremia e hiponatremia, outros desequilíbrios electrolíticos também podem ocorrer:

• Hipercalemia, que ocorre na diabetes mellitus insulino-dependente, doença de Addison e insuficiência renal.
• Hipocalemia, que resulta do aumento da perda de potássio em diarréia severa e vômitos.
• Hipermagnesemia e hiperfosfatemia também podem ocorrer devido ao aumento das concentrações de magnésio e fosfato, respectivamente.

Avaliação do Sódio Total Corporal

1. Diminuição do sódio total corporal produz sinais de depleção volumétrica, inclusive:

• Membranas mucosas secas
• Turgor cutâneo diminuído (tenda cutânea quando a pele é beliscada)
• Tensão arterial diminuída e pulso aumentado (taquicardia reflexa) quando sentado a partir da posição supina (i.e., teste de inclinação positiva)

1. O aumento do sódio total do corpo pode produzir derrames na cavidade corporal (ascite) e edema pitting.

• Edema pitting dependente é devido a um excesso de fluido contendo sódio no espaço intersticial (acima de 2-3 L).
  • • Causado por baixo teor de proteína no líquido edematoso
    • Fluido obedece à lei da gravidade e move-se para a porção mais dependente do corpo (tornozelos em pé).
• A equação de Starling descreve as forças que regulam a produção do líquido intersticial; na situação de aumento do sódio total do corpo. As pressões de Starling são alteradas para produzir edema pitting e derrames corporais.

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• Um aumento no sódio total corporal aumenta a pressão hidrostática plasmática devido a um aumento no volume plasmático.
• Um aumento no sódio total corporal aumenta o peso do paciente e é a causa mais comum de aumento de peso em um paciente hospitalizado.

1. O sódio total corporal normal está associado ao turgor e hidratação normais da pele.

• O movimento fluido através de uma parede capilar para o espaço intersticial é impulsionado por pressões de Starling (não osmose).
• A direção líquida do movimento fluido depende de qual pressão de Starling é dominante.
• Um aumento na pressão hidrostática plasmática ou uma diminuição na pressão oncótica plasmática (ou seja, albumina sérica), faz com que o fluido se difunda para fora dos capilares e vênulas e para o espaço intersticial, resultando em edema de pitting dependente e efusões da cavidade corporal.

Sinais e Sintomas de Desidratação

Mais pacientes com desidratação presentes com:

• Sede
• Testemunhos
• Fatiga

Sintomas de desidratação leve incluem:

• Constipação
• Boca seca
• Tonturas
• Baixo volume de urina (a menos que a causa da desidratação seja poliúria)

Sintomas de desidratação mais grave incluem

• Pele seca
• Olhos soltos
• Membranas mucosas secas
• Confusão
• Tonturas
• Hipotensão
• Tachycardia
• Febre
• Pobre elasticidade da pele
• Lethargy
• Oliguria
• Seizures
• Shock
• Coma
• Morte

Sinais de hipovolemia também podem estar presentes, incluindo:

• Tachycardia
• Hipotensão ortostática
• Veias planas do pescoço

Desidratação é mais clinicamente evidente nos idosos, especialmente em tempo quente, devido à sensação de sede diminuída. Pacientes idosos ou hospitalizados apresentarão sinais de irritabilidade e, ocasionalmente, delírio.

Desidratação isotónica

Desidratação isotónica é uma condição em que tanto a água como o sódio se perdem proporcionalmente e a concentração sérica de sódio mantém a osmolalidade sérica normal. A osmolalidade sérica determina o movimento de fluidos e eletrólitos através das membranas. A osmolalidade sérica normal é de 285-295 mOsm/kg.

Image: “Micrografias electrónicas de vírus que causam gastroenterite em humanos. A = Rotavírus (Rotavirus), B = Adenovírus (Adenoviridae), C = Norovírus (Norovirus) e D = Astrovírus (Astroviridae). São mostrados com a mesma ampliação de aproximadamente x 200.000” pelo Dr. Graham Beards na en.wikipedia. Licença: CC BY 3.0

Causas de desidratação isotónica

• Vómitos e diarreia: diarreia aguada grave e vómitos podem ser condições de risco de vida, especialmente em crianças. Pessoas com gastroenterite podem perder quantidades notáveis de líquidos e eletrólitos em pouco tempo e sua reposição oral é limitada devido a vômitos recorrentes, que podem resultar em desidratação grave.

• Transpiração excessiva: exercícios vigorosos, especialmente em tempo úmido, aumentarão a transpiração e levarão à perda de líquidos e eletrólitos.

Se a desidratação não for corrigida, levará a lesão renal por ruptura muscular e acidose láctica.

Valores laboratoriais em desidratação isotónica

Desidratação isotónica irá mostrar valores laboratoriais normais, incluindo osmolalidade normal (285-295 mOsm/kg) e soro de sódio normal (135-145 mmol/L).

Volume urinário será diminuído com baixa excreção fracionada de sódio e aumento da gravidade específica.

Desidratação isotônica pode resultar em elevação das enzimas hepáticas e pancreáticas e uma diminuição da taxa de filtração glomerular. A desidratação também pode resultar em vários desequilíbrios eletrolíticos que irão afetar o quadro clínico e prognóstico.

Desidratação tipotônica

Desidratação tipotônica ocorre quando a excreção de água do corpo excede a excreção de sódio, resultando em aumento da concentração de sódio no líquido extracelular (hipernatremia). A osmolalidade sanguínea é aumentada, fazendo com que a água passe do espaço intracelular para o extracelular.

Causas de desidratação hipertônica

• Febre: A febre vai aumentar a frequência respiratória e, portanto, a perda de água. A sudação também aumenta para baixar a temperatura do corpo. A ingestão de água é normalmente diminuída durante uma febre que agravará a desidratação.

Image: “Micrográfico dos corpos de espironolactona. H&E mancha” de Nephron – Trabalho próprio. Licença: CC BY-SA 3.0

• Polyuria: O aumento da perda de água na urina causa desidratação hipertónica e pode ocorrer em diabetes mellitus, diabetes insipidus, ou com uso diurético.
• Diminuição da ingestão de água
• Suor excessivo
• Doença renal em último estágio
• Irina potável ou água do mar para sobrevivência

Valores laboratoriais na desidratação hipertónica

Osmolalidade do soro excederá 300 mOsm/kg e sódio sérico excederá 150 mEq/L.

Volume urinário diminuirá a menos que a causa da desidratação seja poliúria ou uso diurético.

Gravidade específica será alta e a excreção fracionária de sódio também aumentará.

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ECF, fluido extracelular; ICF, fluido intracelular; TBNa+, sódio total do corpo; TBW, água total do corpo

Desidratação tipotónica

Desidratação tipotónica ocorre quando a perda de sódio é maior que a perda de água, resultando numa diminuição da osmolalidade sérica. Isto causa um deslocamento de água do espaço extracelular para o espaço intracelular. As células podem inchar e ocorrer edema cerebral.

Hiponatremia pode ser aguda ou crônica. Se a perda de sódio ocorrer por mais de 48 horas, ela se torna hiponatremia crônica, e o corpo pode se adaptar a este estado. O desequilíbrio sódico manifesta-se principalmente como sintomas neurológicos que variam de dores de cabeça, náuseas, letargia e potencialmente confusão, coma e morte.

O termo hiponatremia deve ser usado com cautela em casos de desidratação, já que a maioria dos casos de hiponatremia implica em retenção excessiva de água ao invés de desidratação.

Causas de desidratação hipotônica

Imagem: “Problemas de saúde com fibrose cística” por Blausen.com staff. “Blausen gallery 2014”. Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. Licença: CC BY 3.0

• Doença de Addison
• Acidose tubular renal
• Causas iatrogênicas: líquidos hipotônicos ou soro fisiológico regular usado para hidratação intravenosa em pacientes com derrame térmico ou diarréia
• Diuréticos: diuréticos osmóticos, especialmente com uso prolongado
• Fibrose cística

Valores laboratoriais em desidratação hipotônica

Soro de sódio e osmolalidade sérica serão menores que a faixa normal.

Diminuição da gravidade específica do urino

Diminuição da excreção urinária de sódio.

Perturbações isotónicas e hipotónicas dos fluidos: Resumo

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ECF, fluido extracelular; ICF, fluido intracelular; TBNa+, sódio total do corpo; TBW, água total do corpo

Complicações da desidratação:

• Choque hipovolémico: Uma desidratação grave levará a um baixo volume de sangue e choque hipovolémico. Pode levar a grandes danos aos órgãos terminais através da acidose e pode causar lesões renais agudas que podem ser fatais.
• Ataques: O desequilíbrio do sódio pode causar excitação neuronal anormal, resultando em confusão, convulsões, delírios e coma. As convulsões em pacientes desidratados podem ser iatrogênicas ou causadas pela correção rápida de anormalidades séricas de sódio subjacentes. Salina hipotônica, se usada em pacientes hipernatremicos, diminuirá rapidamente a osmolalidade plasmática e a água se deslocará para o espaço intracelular, resultando em edema cerebral e convulsões.
• Arritmias cardíacas: Os desequilíbrios de potássio causados pela desidratação podem afetar os músculos e causar arritmias cardíacas com risco de vida, fadiga, fraqueza e ruptura muscular.
• A insolação: Durante o exercício ou enquanto se trabalha num ambiente quente, recomenda-se a ingestão de líquidos para evitar a exaustão do calor ou mesmo a insolação.
• Insuficiência renal: Possíveis causas de lesão renal incluem choque hipovolémico com baixo fornecimento de sangue aos rins, acidose devido a hipovolemia, ruptura muscular e distúrbios electrolíticos.
• Trombose: O aumento da viscosidade do sangue devido à desidratação levará à trombose venosa. Os pacientes podem apresentar TVP, trombose venosa portal, ou pancreatite. A febre também aumentará o risco de trombose e limitará a ingestão de água.
• Coma e morte: A baixa pressão arterial em desidratação grave diminuirá o fornecimento de sangue ao cérebro e pode causar coma ou morte, particularmente em pacientes idosos.

Prevenção da desidratação

A hidratação adequada é recomendada durante todas as actividades para prevenir a desidratação. A ingestão de água é fundamental para substituir os líquidos perdidos durante o exercício, em tempo quente, durante a hospitalização e em pacientes idosos com sensação de sede reduzida.

Os pacientes hospitalizados devem ser cuidadosamente monitorados quanto à ingestão de água e saída total de líquidos para detecção precoce de quaisquer desequilíbrios de líquidos.

Crianças com vômitos e diarréia não devem receber água simples para substituir o líquido perdido, pois isso poderia levar a hiponatremia e intoxicação por água.

Fluidos intravenosos podem ser usados para reposição de líquidos em pacientes inconscientes com desidratação grave, enquanto água simples, bebidas esportivas com eletrólitos e soluções de reidratação oral são usadas para a prevenção e tratamento de desidratação leve. A monitorização do eletrólito é obrigatória para pacientes que usam diuréticos por períodos prolongados.

Tratamento da desidratação

As abordagens de tratamento variam de acordo com a idade do paciente e a gravidade da desidratação.

O tratamento da causa deve ser sempre considerado, juntamente com o tratamento dos sintomas e a reposição de fluidos. O débito urinário deve ser monitorado em pacientes hospitalizados como um indicador da eficácia do tratamento e recuperação da função renal.

Na desidratação grave, a restauração do volume sanguíneo é a principal meta e é alcançada com um bolo de líquido de 20 mL/kg de soro isotônico ou lactato de Ringer. Os adultos podem usar fluidos orais se estiverem conscientes e capazes de beber, caso contrário, devem ser usados fluidos intravenosos. A correção de anormalidades eletrolíticas deve seguir.

Infantes e crianças com desidratação

As crianças são vulneráveis aos efeitos da desidratação. A privação de água pode complicar a gastroenterite ou febre e pode levar a desidratação grave, com manifestações neurológicas e desequilíbrios eletrolíticos.

As opções de tratamento incluem reposição de fluidos por via oral se a criança estiver consciente e capaz de beber. Água, líquidos e uma solução de reidratação oral podem ser usados. Em casos graves, devem ser usados líquidos intravenosos.

A amamentação e uma dieta normal deve ser continuada, desde que o tratamento com reposição de líquidos evite a perda de peso ou atrasos no desenvolvimento dos bebês.

Tratamento da desidratação isonatérmica

Dar um bolo de líquido para restaurar o volume de sangue de acordo com a gravidade, seguido de terapia de manutenção com 0,9% de solução salina normal; 20 mL/kg de sódio isotônico ou lactato de Ringer é dado para restaurar a hidratação. A ingestão oral deve ser encorajada o mais cedo possível.

Tratamento da hiponatremia

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Imagem: “Perda de fibras mielinizadas na base pontis no tronco cerebral (mancha azul Luxol-Fast)” por Jensflorian – Trabalho próprio. Licença: CC BY-SA 3.0

Patientes podem apresentar edema cerebral agudo. Os primeiros passos devem incluir estabilização do paciente, fixação das vias aéreas e manutenção da respiração e circulação.

Em casos agudos graves envolvendo convulsões e coma, o tratamento da hiponatremia é realizado com solução salina hipertônica a 3%. A correção da hiponatremia deve ser iniciada a uma taxa de 4-6 mEq/L/hora.

Na hiponatremia crônica, a correção da concentração de sódio deve ser feita com salina normal de 0,9% a uma taxa de 10-12 mEq/L/dia durante os primeiros 2 dias. A correção rápida da hiponatremia levará à mielinólise pontina central, resultando em lesão permanente do tronco cerebral, quadriplegia e paralisia do nervo craniano.

Para calcular o déficit de sódio:

Déficit de sódio = (nível normal de sódio – nível sérico) × volume de distribuição × peso

Tratamento da hipernatremia

O primeiro passo no tratamento da hipernatremia é a restauração do volume com soro isotônico ou lactato de Ringer.

Na sequência disto, uma correção lenta da hipernatremia a uma taxa de 10 mEq/L/24 horas é necessária para evitar complicações (edema cerebral e morte). 5% de dextrose em cloreto de sódio 0,9% pode ser usado com monitorização frequente do sódio sérico a cada 4 horas.

Hiperglycemia e hipocalcemia ocasionalmente seguem a desidratação hipernatérmica; assim, os níveis séricos de glicose e cálcio devem ser monitorizados de perto.

Nota: Agentes antidiarreicos, antibióticos de rotina e antieméticos devem ser evitados nesta situação pois podem piorar a condição.