US Pharm. 2018;43(12):HS-2-HS-6.

ABSTRACT: Sangramentos gastrointestinais (GIBs) são uma fonte significativa de hospitalizações nos Estados Unidos. Os GIBs são categorizados em dois tipos: hemorragias gastrointestinais superiores e hemorragias gastrointestinais inferiores. Cada tipo pode apresentar diferentes apresentações de marca registrada e requerer diferentes tratamentos. A GIB superior depende da terapia endoscópica e pode beneficiar de vários tratamentos farmacológicos em cenários específicos, tais como inibidores da bomba de protões e macrólidos. A gestão da GIB inferior está focada na colonoscopia e no tratamento mecânico de hemorragias, com pouca intervenção farmacológica. Os farmacêuticos podem prestar um serviço eficaz a estes pacientes em múltiplos pontos de atendimento.

Sangria gastrointestinal (GIB) é um problema médico relativamente comum, causando uma porção significativa de morbidade, hospitalizações e até mesmo mortalidade anualmente nos Estados Unidos. A taxa bruta estimada de hospitalização secundária a qualquer tipo de GIB nos EUA é estimada em cerca de 375 por 100.000 por ano.1-3 Para eventos GIB agudos, alguns estudos identificam uma taxa de mortalidade de 30 dias tão alta quanto 14%, enquanto outros relatam uma faixa entre 6% e 10% por ano, com taxas aumentando em pacientes com idade avançada e um maior número de comorbidades subjacentes associadas.4-7 Estima-se que mais de 2,5 bilhões de dólares são gastos anualmente para cuidar do manejo hospitalar da GIB.8

Dada a natureza da GIB, é importante diferenciar o estado da doença, pois a localização da hemorragia pode ditar tanto a apresentação quanto o tratamento (TABELAS 1-3). Historicamente, a distinção entre GIB superior (UGIB)e GIB inferior (LGIB) foi baseada na localização do sangramento em relação ao ligamento de Treitz.9,10 Com esta definição, o sangramento proximal ao ligamento de Treitz é categorizado como uma UGIB, enquanto o sangramento distal ao ligamento de Treitz é categorizado como uma LGIB. Enquanto outras definições existem em alguma literatura, esta definição é geralmente estabelecida na maioria das práticas.11,12

Na apresentação, o trabalho de qualquer suspeita de GIB é inicialmente semelhante, onde quer que a origem da hemorragia seja. A avaliação imediata deve focar na estabilidade hemodinâmica do paciente. Esta prioridade foi bem estabelecida em outros modelos hemorrágicos e permanece verdadeira nos casos de GIB.16-18 A avaliação física da pressão arterial, freqüência cardíaca e estado ortostático deve ser realizada, e a reanimação deve ser providenciada conforme apropriado. Esta reanimação deve começar com fluidos intravenosos, mas também pode requerer transfusões de hemácias envasadas.

Avaliação adicional dos pacientes que apresentam GIB deve incluir uma história de paciente focalizada, visando identificar a natureza, duração e potencial fonte do sangramento, bem como testes laboratoriais (hemograma, BPB, estudos de coagulação).17,18 Ao avaliar esses pacientes sob a perspectiva do farmacêutico, é importante observar qualquer uso atual ou recente de medicamentos que possam aumentar o risco de sangramento, incluindo agentes como antiinflamatórios não esteróides, antiplaquetários e/ou anticoagulantes. A identificação precoce desses fatores pode ajudar a agilizar tanto o diagnóstico quanto a resposta apropriada ao tratamento.

A avaliação de risco e estratificação é clinicamente útil para ajudar a distinguir pacientes com alto e baixo risco de resultados adversos.17,18 Na estratificação de pacientes em grupos de risco avaliados, a tomada de decisão inicial informada pode ser feita. Especificamente, a estratificação pode fornecer informações sobre fatores como o momento da endoscopia ou colonoscopia, o nível de cuidados necessários e o momento da alta hospitalar. Várias ferramentas estabelecidas estão disponíveis para auxiliar na avaliação do risco individual.

Para pacientes com UGIB aguda, há várias ferramentas de previsão clínica que foram desenvolvidas, incluindo duas ferramentas bem avaliadas citadas em diretrizes baseadas em evidências: o escore Blatchford (TABELA 4) e o escore Rockall (TABELA 5).17-20 O escore Rockall utiliza dados clínicos imediatamente na apresentação.19 Fatores que avaliam a gravidade da hemorragia, como pressão arterial sistólica e freqüência cardíaca, são avaliados juntamente com as características do paciente, como idade e condições comórbidas, resultando em uma ferramenta para avaliar os resultados prognósticos e a potencial mortalidade. Da mesma forma, o escore Blatchford utiliza dados clínicos e laboratoriais para auxiliar na previsão do risco de intervenção e mortalidade.20 Para a LGIB aguda, as regras prognósticas disponíveis para avaliar o risco são limitadas e menos validadas quando comparadas com a UGIB.22

Farmacoterapia com hemorragia gastrointestinal superior

Inibidores de bomba de prótons (PPIs) são a classe de medicamentos mais associada com o tratamento da UGIB. Em um paciente com UGIB, o ácido gástrico pode inibir a agregação plaquetária e enfraquecer a coagulação potencial, levando a um comprometimento na cessação da hemorragia. Para inibir este processo, a inibição da secreção de ácido gástrico destinada a elevar o pH do estômago para 6 ou mais pode ajudar a estabilizar coágulos e melhorar os resultados clínicos.24

PPIs são únicos na medida em que têm aplicação potencial tanto antes como depois da endoscopia. No estabelecimento da pré-endoscopia, as diretrizes não formam consenso sobre seu uso, mas podem diminuir a proporção de pacientes com alto risco de estigmas de hemorragia no momento do procedimento.25 Apesar do benefício potencial nesta população, as evidências sugerem que o uso de PPI não afeta a reeducação, cirurgia necessária ou mortalidade, levando a alguma controvérsia clínica em relação à sua aplicação. Entretanto, pacientes para os quais a endoscopia não pode ser realizada ou será retardada têm demonstrado uma potencial diminuição do risco de redobramento através da utilização da PPI. Evidências sugerem que os PPIs diminuem a incidência de estigmas de alto risco de hemorragia no momento da endoscopia, mas não afetam a re-horragia, cirurgia necessária ou mortalidade.17,26 A terapia pósendoscópica, os PPIs podem ser usados tanto aguda quanto cronicamente.17

Infusão contínua versus PPI intermitente

Dose apropriada e administração de PPI têm sido avaliadas de perto nos últimos anos (TABELA 6). Uma dose de bolus IV seguida de infusão foi longa o curso normal da terapia e continua sendo o tratamento de escolha nas diretrizes atualmente disponíveis, mas os dados sugerem que a dosagem de bolus IV duas vezes ao dia é não-inferior nos resultados de redobramento, mortalidade e tempo de internação hospitalar.17,27 A literatura recente demonstrou que o uso intermitente de PPI era não-inferior e oferece um claro benefício na dose do medicamento, no custo e na utilização dos recursos. Os autores sugerem que as diretrizes sejam atualizadas para recomendar o uso intermitente de PPI na GIB endoscopicamente tratada.27 Na prática, muitas instituições agora favorecem a dosagem intermitente para diminuir o uso de recursos e o custo total.

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Antagonistas intravenosos do PPI versus Antagonistas intravenosos do H2

Antagonistas intravenosos do H2 (H2As) são utilizados com intenção semelhante em outros estados da doença, seu uso na UGIB tem sido investigado juntamente com os PPIs. Uma meta-análise de 2015, avaliando as duas classes no cenário da UGIB, constatou que enquanto a diferença na mortalidade foi considerada não significativa, resultados como a taxa de sangramento recorrente e a taxa de cirurgia mostraram claro benefício nos PPIs. Este déficit é provavelmente devido à inferioridade do H2As em manter o pH gástrico acima de 6,0, o pH aproximado onde os processos de coagulação podem funcionar.29

Macrolides

No esforço para melhorar a visualização durante a endoscopia e assim diminuir a necessidade de endoscopia de repetição, a eritromicina intravenosa, um macrolídeo antimicrobiano que também atua como um agente procinético, é comumente utilizada. Uma dose única de 250 mg ou 3 mg/kg é geralmente bem tolerada.17,30 Uma meta-análise de 2016 concluiu que o uso de eritromicina antes da endoscopia diminuiu significativamente a necessidade de endoscopia de segunda visão e o tempo de internação hospitalar, e assim traz uma recomendação para ser usada nas diretrizes da Sociedade Européia de Endoscopia Gastrointestinal.30,31

É justo perguntar se o possível benefício é um efeito de classe ou específico da eritromicina. A azitromicina, um macrolídeo geralmente mais utilizado, foi avaliado e parece ser uma alternativa não-inferior à eritromicina. A azitromicina pode apresentar algumas vantagens logísticas, como não necessitar de reconstituição e, geralmente, maior disponibilidade devido ao seu uso no tratamento da pneumonia empírica.32

H tratamento com pylori

As pacientes diagnosticadas com hemorragia associada à infecção por Helicobacter pylori devem ser tratadas através de terapia de erradicação com base em diretrizes, com o objetivo de resolução completa da infecção.17 A literatura disponível indica que a erradicação do H pylori é significativamente mais eficaz do que o tratamento antissecreto isolado em pacientes com UGIB. Os regimes de primeira linha para a erradicação do H pylori estão detalhados na tabela 7, baseada nas diretrizes do American College of Gastroenterology sobre o tratamento da infecção pelo H pylori.33 Uma vez resolvida a infecção, este grupo de pacientes normalmente não precisa receber terapia anti-inflamatória de manutenção, a menos que necessitem de anti-inflamatórios não esteróides ou terapia antitrombótica, com a qual é necessária a terapia antissecretora de longo prazo, pois seu uso pode aumentar significativamente o risco de re-casamento.17,18

Visão geral do tratamento

Após a avaliação inicial e estratificação do risco e uma vez que o paciente é hemodinamicamente estável, a colonoscopia precedida pela limpeza do cólon é o procedimento diagnóstico inicial para a maioria dos pacientes que apresentam uma LGIB.21 A gestão da LGIB inclui principalmente intervenções não-farmacológicas; no entanto, ainda há oportunidades para os farmacêuticos se envolverem no cuidado do paciente.

PPI Aplicação em LGIB

Unlike UGIB, a literatura disponível avaliando o uso de PPI em LGIB não mostra benefício. Ensaios avaliando UGIB e LGIB demonstraram que, embora os PPIs não demonstrem melhores resultados na LGIB, podem na verdade aumentar o risco de LGIB.34 Mecanismos teorizados para este aumento de risco frequentemente focam em possíveis mudanças na microbiota e, portanto, podem potencializar o possível risco dos AINEs. Esses resultados têm se mostrado controversos; entretanto, eles oferecem evidências de que pacientes com LGIB não se beneficiam da terapia com PPI. Este risco potencial deve ser cuidadosamente avaliado em pacientes, particularmente aqueles em risco para UGIB, pois pode ser necessário avaliar cuidadosamente o risco versus benefício.34

Papel do Farmacêutico

Farmácias de muitas especialidades estão em uma posição única para auxiliar no tratamento e manejo de pacientes com GIB. Os farmacêuticos ambulatórios estão numa posição privilegiada para observar proactivamente os potenciais factores de risco nos pacientes, incluindo as altas doses de AINEs e anticoagulantes, e reduzir a hipótese de GIB na linha da frente. Além disso, eles podem fornecer aconselhamento importante e otimização de dose para pacientes tanto antes quanto depois de um diagnóstico de GIB. Da mesma forma, os farmacêuticos clínicos internados também podem ter um papel importante no tratamento da GIB. Eles podem estar em posição de ajudar em múltiplas áreas durante a avaliação inicial e a gestão. A reconciliação inicial da medicação pode revelar detalhes relevantes para o diagnóstico e tratamento dos pacientes, como a identificação de AINEs ambulatoriais ou uso de anticoagulantes. Os farmacêuticos também podem fornecer recomendações à equipe de saúde sobre quais medicamentos podem trazer benefícios a cada caso de GIB.

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