US Pharm.2008;33(11):Epub.
Disfunção Sexual Feminina (DSF) é um distúrbio altamente prevalente que afeta a qualidade de vida das mulheres ao longo da vida e ao redor do mundo. Nos Estados Unidos, de acordo com os resultados do National Health and Social Life Survey, quase 43% das mulheres com menos de 60 anos de idade sofrem algum tipo de disfunção sexual.1 Sabe-se que os distúrbios da função sexual aumentam com a idade, após o início da menopausa. Aproximadamente 52,4% das mulheres naturalmente menopausadas – uma estimativa de 16 milhões de mulheres com idade igual ou superior a 50 anos – são susceptíveis de serem afetadas pelo baixo desejo e sintomas sexuais da DSF.2 Outras comorbidades médicas que podem estar envolvidas incluem diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares, câncer, procedimentos cirúrgicos (particularmente cirurgia do piso pélvico) e o uso de certos medicamentos.3 Uma compreensão completa da continuidade das manifestações da DSF é essencial para a compreensão das funções das várias opções de tratamento que os farmacêuticos podem recomendar aos pacientes com essa condição complexa.
Classificação dos Transtornos Sexuais Femininos
De acordo com a American Foundation for Urologic Disease e a American Psychiatric Association, os transtornos sexuais femininos podem ser categorizados em quatro classificações amplas: transtornos de diminuição do desejo e da aversão sexual, excitação, orgasmo e dor sexual resultando em angústia pessoal.4,5 A ausência persistente de ideação sexual, fantasia e receptividade, ou evitar completamente a atividade sexual, caracteriza os transtornos de diminuição do desejo e da aversão sexual. A incapacidade de alcançar ou manter a excitação sexual (sintomas como diminuição ou ausência de lubrificação vaginal, sensação e relaxamento vaginal-muscular) estão associados a distúrbios de excitação sexual. Atrasos recorrentes ou persistentes ou incapacidade de atingir o orgasmo, apesar da estimulação suficiente, definem os distúrbios orgásmicos. Dispareunia (dor genital associada à relação sexual) e vaginismo (espasmos musculares involuntários da vagina que interferem com a penetração) são marcas registradas de distúrbios de dor sexual em algumas mulheres. É importante ressaltar que estas manifestações de DSF são atribuíveis a várias causas psicológicas, físicas e médicas que devem ser identificadas antes que o tratamento eficaz possa ocorrer.
Causas de DSF
A etiologia da DSF é multifatorial. O estado físico e mental geral; experiências sexuais anteriores; níveis de estresse, educação e emprego; status socioeconômico; identidade cultural e étnica; dinâmicas de relacionamento; e a presença e status de saúde do parceiro contribuem para a identidade sexual da mulher e definem o comportamento sexual usual. Uma lista abreviada de fatores associados a cada um dos vários tipos de DSF é apresentada na TABELA 1.6,20
Factores psicológicos relacionados a questões emocionais ou de relacionamento; depressão e uso de antidepressivos; e baixa auto-estima e autopercepção são as causas mais prevalentes, e muitas vezes as mais difíceis de tratar, da DSF.6,7 Esses estímulos psicogênicos podem estar associados a qualquer uma das manifestações da DSF. Além disso, doenças psiquiátricas e efeitos adversos de medicamentos antipsicóticos podem, às vezes, se manifestar como sintomas da DSF.
O corpo da mulher está sujeito a influências hormonais e desequilíbrios ao longo de sua vida que afetam sua fisiologia sexual, principalmente a gravidez e a menopausa. Enquanto a gravidez em si está geralmente associada a uma diminuição do interesse sexual, 23% a 57% das mulheres relatam uma diminuição da libido aos três meses pós-parto e quase 40% relatam isso aos seis meses.8,9 As mulheres que amamentam frequentemente relatam um aumento da secura vaginal secundária à diminuição da produção de estrogênio durante esse tempo, e a dispareunia pode estar associada ao próprio processo natural do parto.10 Como o corpo da mulher transita pela menopausa, a cessação da produção de estrogênio ovariano está associada à atrofia urogenital e à diminuição da resposta sexual.11 Essas alterações físicas são frequentemente acompanhadas por sintomas vasomotores, alterações de humor, capacidade emocional e diminuição da sensação de bem-estar, que impactam negativamente a função sexual e a qualidade de vida.12
Doenças vasculares como diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, doença renal, aterosclerose e lesão traumática estão associadas à diminuição do fluxo sanguíneo vaginal e clitorial e à diminuição da função sexual.13,14 Fumar está associado à diminuição do fluxo sanguíneo genital tanto em homens quanto em mulheres.15 Disfunção sexual é uma manifestação comum em mulheres que sofrem de infecções urológicas e condições como cistite intersticial, incontinência urinária, distúrbios de esvaziamento da bexiga, doenças sexualmente transmissíveis e doença inflamatória pélvica.16 Desordens fisiológicas da vagina e do útero como fissuras vaginais e endometriose estão associadas a distúrbios da dor sexual.17 Cirurgia pélvica, doenças do sistema nervoso central e lesão da medula espinhal causam disfunção autonômica do nervo e têm sido associadas a distúrbios de excitação e orgasmo.18,19
Numeros medicamentos têm sido identificados como causadores de disfunção sexual. Alguns dos agentes mais comuns estão listados na tabela 2.20. As informações de pacientes do sexo feminino que sofrem efeitos adversos sexuais relacionados à medicação são escassas e são frequentemente baseadas em relatos de casos e evidências anedóticas. Além disso, a manifestação e progressão da doença subjacente não pode ser distinguida de uma consequência adversa da terapia medicamentosa, como é o caso dos agentes anti-hipertensivos e da doença arterial coronária.
Intervenções não-farmacológicas
Correntemente, não existem diretrizes de tratamento ou declarações de consenso que ditam o cuidado das mulheres com DSF. Devido à diversidade de fatores causais associados aos sintomas da DSF, modificar o estilo de vida, abordar causas físicas e psicológicas e mudar hábitos comportamentais associados ao sexo são os primeiros passos preferenciais no tratamento da DSF que poderiam resultar em uma reversão dos sintomas se tratados adequadamente. A cessação do tabagismo e do álcool, a modificação da dieta, a incorporação de técnicas de redução do estresse, o exercício físico de rotina e o tratamento de condições médicas como diabetes e hipertensão que podem predispor as mulheres à DSF são modificações essenciais no estilo de vida que têm sido relatadas para melhorar a função sexual feminina.21,22 A identificação e descontinuação de medicamentos relacionados a queixas sintomáticas podem ser justificadas se existirem alternativas terapêuticas. Dependendo da causa e dos sintomas da disfunção sexual da mulher, modificações físicas associadas à relação sexual – incluindo o uso de vibradores ou dispositivos de estimulação elétrica, lubrificantes, exercícios de fortalecimento do pavimento pélvico e variação da posição sexual – podem ajudar a aumentar a satisfação.23,24 Melhorias significativas na excitação, sensação, orgasmo e prazer sexual geral foram relatadas por mulheres com distúrbios fisiológicos de excitação causados por fluxo sanguíneo inadequado aos órgãos genitais que utilizaram o Aparelho de Terapia Eros Clitorial, um aparelho de vácuo não-farmacológico de estimulação do clítoris.25,26 Psicoterapia e aconselhamento por um terapeuta sexual é particularmente importante para mulheres cuja disfunção está relacionada a conflitos de relacionamento, experiências sexuais passadas, problemas emocionais, ansiedade ou depressão.27 Em um ensaio clínico projetado para avaliar a eficácia de um programa de modificação cognitivo-comportamental em pacientes com DSF, as mulheres relataram melhora nas atitudes, percepção de maior prazer sexual e menor probabilidade de relatar disfunções sexuais após a terapia.28 Devido aos múltiplos, complexos e freqüentemente coexistentes fatores associados aos sintomas de disfunção sexual em mulheres, intervenções não-farmacológicas e farmacológicas são comumente combinadas para otimizar o resultado terapêutico.
Intervenções farmacológicas
Históricamente, as mulheres com DSF têm se limitado a contar com terapia de reposição hormonal e lubrificantes vaginais para melhorar a funcionalidade sexual. Mais recentemente, os medicamentos utilizados com sucesso no tratamento da disfunção eréctil nos homens, incluindo sildenafil e alprostadil, têm sido estudados nas mulheres.29,30 A eficácia clínica destes agentes é geralmente fraca, embora por vezes sejam utilizados fora do rótulo. Até recentemente, não havia medicamentos aprovados pela FDA indicados para o tratamento da disfunção sexual em mulheres. Em abril de 2007, o FDA ampliou as indicações para estrogênios sintéticos conjugados, B(Enjuvia) para incluir o tratamento de secura vaginal moderada a grave, dispareunia e atrofia vulvar e vaginal associada à menopausa.31 Agentes mais recentes visando os neurotransmissores dopamina, serotonina e melanocortina – o neuropeptídeo responsável pela resposta sexual fisiológica em homens e mulheres – estão atualmente sendo investigados em ensaios clínicos.32 Uma comparação dos agentes usados para tratar os vários distúrbios da DSF é fornecida na tabela 3.
A terapia de suplementação hormonal com estrogênio ou testosterona tem sido utilizada para repor níveis diminuídos que se pensa estarem associados com disfunção sexual, particularmente em mulheres perimenopausadas e pós-menopausadas.33 A terapia de reposição de estrogênio (TRE) está associada com melhorias significativas no desejo sexual, orgasmo, sintomas de dispareunia e ressecamento vaginal. Além de melhorar os sintomas vaginais, os sintomas vasomotores, incluindo afrontamentos, também são aliviados por essa modalidade terapêutica.34,35 Apesar de sua eficácia bem descrita, a TRE geralmente não é indicada para mulheres cujos sintomas não estejam relacionados à disfunção vaginal ou vasomotora. Os riscos associados à TRE, incluindo a trombose venosa, são bem conhecidos. Como os níveis de androgênio também diminuem com a idade, as mulheres relatando diminuição do desejo e satisfação sexual – sintomas relacionados à deficiência de testosterona ou baixos níveis séricos de testosterona – podem se beneficiar da terapia de reposição de testosterona, embora achados recentes sugiram que não há evidência de que baixos níveis séricos de testosterona estejam, de fato, associados à disfunção sexual.36-38 Dados de eficácia e segurança a longo prazo da terapia de reposição de testosterona são desconhecidos. Produtos combinados de estrogênio-testosterona, incluindo estrogênio esterificado e metiltestosterona (Estratest; Estratest HS), também têm sido utilizados e são aprovados para sintomas da menopausa não aliviados apenas pela suplementação com estrogênio; eles também podem ser usados fora do rótulo para certos distúrbios de disfunção sexual.
Medicamentos vasoativos, particularmente inibidores da fosfodiesterase, têm atraído muita atenção no domínio da disfunção sexual masculina. Nas mulheres, a sildenafila funciona diminuindo o metabolismo cíclico da guanosina monofosfato, resultando em vasodilatação mediada por óxido nítrico e relaxamento da musculatura vaginal lisa e do clítoris. Dados de ensaios clínicos em mulheres na pré e pós-menopausa são conflitantes, com mulheres mais jovens experimentando melhorias na excitação, orgasmo, fantasia e atividade sexual e mulheres mais velhas experimentando melhorias mínimas e não significativas na satisfação e função sexual em geral.39,40 Fentolamina, um antagonista do receptor alfa-adrenérgico com propriedades vasodilatadoras, é relatado para aumentar a excitação e melhorar a lubrificação vaginal.41,42 Comprimidos orais e soluções tópicas não estão disponíveis nos EUA
Para mulheres cuja disfunção sexual está relacionada ao uso de antidepressivos, mudando para bupropiona – um agente que exerce seus efeitos ao bloquear a recaptação de norepinefrina e dopamina – pode proporcionar alívio. A bupropiona tem sido estudada no tratamento da disfunção sexual induzida por inibidores de recaptação de serotonina seletivos e tem sido associada a uma melhora estatisticamente significativa na excitação e satisfação sexual.43,44 A apomorfina, um agonista da dopamina de ação curta e não seletiva, foi investigada como um comprimido sublingual para o tratamento da DSF. O agente foi associado ao aumento do fluxo sanguíneo clitorial, excitação, lubrificação e orgasmo em um ensaio clínico em pequena escala; entretanto, sua utilidade é limitada por náuseas, emeses e tonturas dose-limitando.45,46
Alprostadil, um análogo de prostaglandina disponível na forma injetável para uso em homens com disfunção erétil, foi investigado como um creme genital tópico para distúrbio de excitação sexual em mulheres. Apesar dos resultados clínicos mistos, o agente é geralmente bem tolerado. Está associado com irritação local transitória.30
Conclusão
Disfunção sexual afeta milhões de mulheres nos EUA e em todo o mundo. Os farmacêuticos podem ajudar a construir uma relação de trabalho com pacientes do sexo feminino que sofrem deste distúrbio, abrindo uma comunicação que pode ser difícil para elas iniciarem. Os farmacêuticos também podem desempenhar um papel importante na educação de pacientes sobre intervenções não-farmacológicas e farmacológicas para DSF.
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