Novas pesquisas sugerem que cerca de 40% das dores lombares crônicas (FLAC) poderiam ser causadas por bactérias, e que uma porcentagem significativa de pessoas com dor lombar após uma hérnia discal e inchaço na coluna poderia encontrar alívio ao tomar um antibiótico.

Investigadores do Departamento de Pesquisa do Centro de Coluna do Sul da Dinamarca, Universidade do Sul da Dinamarca, Odense, liderados por Hanne B. Albert, PhD, concluem que os antibióticos podem ser considerados como uma opção de tratamento para pacientes com dor lombar crônica, mas com cautela.

Os autores sugerem que antibióticos a longo prazo não devem ser prescritos “sem a devida consideração”. A dor lombar é tão comum na comunidade que poderia haver riscos se usada indiscriminadamente, eles escrevem.

“Entretanto, tantos pacientes, como neste estudo, estão em licença médica em risco de perder o emprego e têm uma alta ingestão de analgésicos, sugerimos que os antibióticos, quando aplicados de acordo com este protocolo MAST, podem ser apropriados neste subgrupo, ou seja, a CLBP com Modic tipo 1 muda. Não apoiamos a proposição de que todos os pacientes com dor lombar devem ter um curso de estudo com antibióticos”

Os seus achados, publicados em 2 artigos, 1 estudo randomizado de antibióticos para dor lombar, são publicados na edição de abril do European Spine Journal.

Culturas Positivas

A estimativa é de que 80% dos americanos têm dor lombar em algum momento da vida, os autores escrevem, e a dor nas costas é o motivo mais comum de ausência no local de trabalho.

O primeiro de dois estudos mostra que pacientes com disco infectado por anaeróbios têm maior probabilidade de desenvolver alteração modica (MC) (edema ósseo) nas vértebras adjacentes após hérnia discal, sugerindo um papel das bactérias no desenvolvimento de alterações modicas.

O estudo incluiu 61 adultos (média de idade, 46,4 anos; 27% do sexo feminino) que tiveram hérnia discal lombar confirmada por RM e foram submetidos a cirurgia. Todos os pacientes eram imunocompetentes. Nenhum paciente tinha recebido uma injeção prévia de esteróide peridural ou tinha sido operado anteriormente.

Utilizando protocolos anti-sépticos estéreis rigorosos, os pesquisadores coletaram 5 amostras de tecido de cada paciente. No total, as culturas microbiológicas foram positivas em 46% dos pacientes. As culturas anaeróbias foram positivas em 43% dos pacientes e, destes, 7% apresentaram infecções microbianas duplas, contendo 1 cultura aeróbia e 1 cultura anaeróbia. Nenhuma amostra de tecido tinha mais de 2 tipos de bactérias.

O microrganismo anaeróbio Propionibacterium acnes foi encontrado em 40% do total da coorte e em 86% dos com microbiologia positiva. Estas bactérias vivem tipicamente na pele e folículos pilosos e gengivas humanas.

Os resultados mostraram que nos discos com núcleo com bactérias anaeróbias, 80% desenvolveram novo MC nas vértebras adjacentes à hérnia de disco anterior. Em contraste, nenhum dos pacientes com bactérias aeróbicas e apenas 44% daqueles com culturas negativas desenvolveram nova MC.

A associação entre uma cultura anaeróbica e novas MCs foi estatisticamente significativa (P = .0038), com uma odds ratio de 5,60 (intervalo de confiança de 95%, 1,51 – 21,95).

Os autores disseram que as bactérias detectadas são improváveis de serem o resultado de contaminação intra-operatória da pele. Eles ressaltaram que os procedimentos foram realizados sob as mais rigorosas condições de esterilidade. Também, se a contaminação da pele fosse a causa da infecção, seria observado um padrão de múltiplas culturas de bactérias cutâneas, o que não foi o caso.

Por que alguns pacientes desenvolveriam MC quando nenhum microorganismo está presente em seu tecido nuclear hérnia? Os autores especulam que isto poderia ser devido a um efeito bioquímico refletindo edema secundário a microfracturas e subsequente inflamação, ou o resultado de um processo inflamatório de produtos químicos pró-inflamatórios penetrando através das microfracturas do núcleo pulposus.

Ensaio Aleatório de Antibióticos

O segundo estudo, um ensaio aleatório duplo-cego, mostrou que um protocolo antibiótico foi significativamente mais eficaz do que placebo na redução da dor e incapacidade. Este estudo incluiu 162 adultos com dor lombar crônica que se desenvolveu após uma hérnia de disco anterior e durou mais de 6 meses.

Estes pacientes também tiveram edema ósseo, como mostra o Modic tipo 1 alterações nas vértebras adjacentes à hérnia anterior. Tais alterações nas vértebras estão presentes em 6% da população geral e 35% a 40% dos pacientes com dor lombar.

Os pacientes foram designados aleatoriamente para amoxicilina-clavulanato (500 mg/125 mg; Bioclavid) ou placebo idêntico 3 vezes ao dia durante 100 dias e foram avaliados cegamente na linha de base, final do tratamento e 1 ano.

A análise incluiu 144 pacientes que completaram o seguimento de 1 ano. O grupo antibiótico melhorou em todas as medidas de desfecho primário, incluindo a pontuação específica da doença no Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), e a dor lombar. A melhora continuou desde o acompanhamento de 100 dias até o acompanhamento de 1 ano.

As melhorias no grupo antibiótico foram altamente significativas estatisticamente em todos os resultados medidos, incluindo resultados secundários de dor nas pernas, número de horas com dor nas últimas 4 semanas, saúde percebida globalmente, e dias com baixa por doença, entre outros.

Por exemplo, na linha de base, 100 dias e 1 ano, os escores de incapacidade específica da doença-RMDQ para o grupo antibiótico foram 15,0, 11,5 e 7,0, e para placebo foram 15,0, 14,0 e 14,0 (P = 0,0001 para a diferença entre placebo e grupo antibiótico no seguimento de 1 ano). Para dor nas costas, os números para o grupo antibiótico foram 6,7, 5,0 e 3,7 e para placebo foram 6,3, 6,3 e 6,3. (P = 0,0001 para diferença).

Para dor lombar, que foi experimentada por todos os pacientes no início do estudo, 67,5% do grupo antibiótico relatou esta dor após 1 ano, comparado com 94,0% do grupo placebo (P = 0,0001 para diferença). O percentual daqueles com dor constante foi reduzido de 73,5% para 19,5% no grupo antibiótico e de 73,1% para 67,2% no grupo placebo (P = 0,0001 por diferença).

Houve uma tendência à relação dose-resposta, com doses duplas de antibióticos sendo mais eficazes, porém isso não foi estatisticamente significativo, pois o estudo não foi alimentado para essa comparação.

Aversão dos eventos foi mais comum no grupo antibiótico (65% dos participantes) do que no grupo placebo (23%).

Cenário Cirúrgico

Num editorial que acompanha a publicação, Max Aebi, MD, do MEM Research Center for Orthopaedic Surgery, Institute for Evaluative Research in Orthopedic Surgery, Universidade de Berna, Suíça, e editor-chefe do European Spine Journal, salienta que estudos anteriores mostraram que o MC I ocorre 6 vezes mais frequentemente na população com dor lombar do que na população geral. A relação pode ser mecânica, escreve ele, “mas sob certas circunstâncias, infecções de baixa virulência podem desempenhar um papel fundamental”

Estes novos artigos não só demonstram que pacientes infectados com material do núcleo hérnia por bactérias anaeróbicas na hérnia de disco lombar desenvolvem novo MC I nas vértebras adjacentes, mas também que pacientes com dor lombar e MC I após a hérnia de disco lombar melhoraram significativamente com um protocolo antibiótico, Dr. Aebi escreve.

“Isto sugere fortemente que uma das causas de dor lombar em combinação com MC I é de natureza infecciosa de baixo grau em caso de hérnia de disco anterior”, ele disse.

No entanto, ele adverte que é eticamente impossível tirar amostras de biópsia de todos esses pacientes; isto poderia ser feito apenas aqueles que têm cirurgia após a hérnia de disco. Os autores fazem “a pergunta-chave óbvia” se a bactéria encontrada no material nuclear resulta de infecção ou pode ser devido a contaminação intra-operatória, ele escreve, e então fornece uma resposta “plausível” sobre o porquê de tal contaminação ser “altamente improvável”

“No entanto,” escreve o Dr. Aebi, “mais pesquisas são necessárias para mostrar o que exatamente acontece em pacientes com hérnia discal que desenvolvem MC I e dor lombar e que não foram operados. Como poderíamos mostrar que nesta fração de pacientes poderia haver o mesmo número de infecções anaeróbias do material do núcleo? Através de marcadores das bactérias anaeróbias ou de tecido infeccioso específico, que poderiam ser visíveis na imagem? Por biópsia com agulha fina?”

Saber que estas respostas tornariam os resultados do estudo actual “ainda mais explosivos” em termos de uma melhor compreensão das dores lombares baixas e das correspondentes alterações da ressonância magnética, disse o Dr. Aebi. “Estamos ansiosos para esperar por mais pesquisas inovadoras neste campo.”

Os autores não revelaram nenhuma relação financeira relevante.

Eur Spine J. 2013;22:690-696, 697-707, 689. Abstract Abstract Editorial