O uso indiscriminado do termo popular “caneleiras” levou a confusão sobre as verdadeiras complexidades das dores nas pernas relacionadas com o exercício em atletas, que podem incluir síndrome do stress medial da tíbia, síndrome do compartimento do esforço crónico, fracturas de stress e tendinopatias.

Por Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC

Dor nas pernas relacionada ao exercício (ERLP), ou dor sentida entre o joelho e o tornozelo e associada à atividade, ocorre em atletas em todas as modalidades e idades. Embora apenas dados epidemiológicos limitados do ERLP estejam disponíveis em populações atléticas, os dados mostram consistentemente ser uma condição comumente experimentada com maior ocorrência em eventos de corrida de distância, incluindo cross-country e pista. Entretanto, há relatos de ocorrências de ERLP em outros esportes, incluindo futebol, vôlei, hóquei de campo, basquete, ginástica e dança.1

Almost a century ago, Hutchins2 descreveu uma condição de ERLP em atletas de pista que ele chamou de “dor de espigão”. Esta dor estava relacionada com o treino enquanto usava espigões de pista e estava localizada ao longo da perna medial, causando “manqueira da canela”. Com o tempo, o termo “caneleira” tornou-se associado à dor na perna relacionada ao exercício (ERLP). A origem deste termo não foi claramente identificada, mas tem sido utilizado por alguns profissionais de saúde para descrever uma manifestação patanatômica específica do ERLP, por exemplo, síndrome do estresse tibial medial (MTSS) ou síndrome do compartimento do esforço crônico (CECS), e por outros como um termo genérico descritivo.

Em 1967, Slocum3 escreveu que a canela “designa um complexo de sintomas caracterizado por dor e desconforto na parte inferior da perna após uso repetitivo excessivo na marcha e corrida”. A Associação Médica Americana (AMA) definiu as caneleiras como “dor e desconforto na perna devido a corrida repetitiva em superfície dura ou uso excessivo forçado dos flexores dos pés; o diagnóstico deve ser limitado a inflamações musculotendinosas, excluindo fratura por fadiga ou distúrbio isquêmico “4. Batt5 escreveu uma revisão abrangente dos termos associados à dor na perna e concluiu que caneleira é um termo genérico que não se refere a nenhuma patologia específica, mas sim à localização da dor. Beck6 identificou que esse enigma de terminologia de lesão atrasou o avanço da ciência na área de ERLP, e sugeriu que o “uso continuado do termo ‘tala de canela’ para fins de diagnóstico ou pesquisa é altamente inapropriado”.”

O termo genérico descritivo ERLP inclui as condições patanatômicas da MTSS, CECS, fraturas de estresse, tendinopatias, síndromes de aprisionamento nervoso e síndromes vasculares. Dessas condições, MTSS, fraturas de estresse, CECS e tendinopatias são as mais comuns1 , com condições vasculares e nervosas relativamente incomuns em atletas.7-9 Segue-se uma breve revisão dessas condições comuns para ajudar os clínicos a reconhecer as apresentações clínicas comuns e únicas de cada uma das entidades.

Síndrome de estresse tibial medial

MTSS tem sido descrita como dor ao longo da borda póstero-medial da tíbia, tipicamente mais pronunciada ao redor da intersecção dos terços médio e distal do osso.6 Nos estágios iniciais da condição, a dor está tipicamente presente no início da sessão de exercício, mas pode diminuir durante a sessão e se resolver rapidamente com o repouso. O exame revela dor difusa ao longo da borda tibial medial, sem inchaço ou inchaço e sem sintomas neurológicos.10

A fonte anatômica da dor na perna medial na MTSS foi inicialmente pensada como sendo o músculo tibial posterior.11 Entretanto, estudos anatômicos12, 13 forneceram evidências de que o músculo sola, sua fáscia e a fáscia crural profunda são provavelmente responsáveis pela dor póstero-medial na MTSS. A tensão na fáscia distal da tíbia é resultado da contração dos músculos do compartimento posterior superficial e profundo, e essa tensão contribui para o desenvolvimento da MTSS.14

Embora a MTSS tenha sido descrita como uma condição patológica que ocorre na intersecção da fáscia com o osso, há evidências acumuladas de que a MTSS também envolve alterações no osso. 15 revelaram menor densidade óssea tibial em um grupo de jogadores masculinos de futebol com MTSS, em comparação com um grupo de indivíduos sem controle atlético e um grupo de indivíduos com controle atlético. Em um estudo de acompanhamento16, esses pesquisadores constataram que a menor densidade óssea voltou aos níveis normais após a recuperação dos sintomas de dor. 17 encontraram que um módulo de secção tibial inferior foi o melhor preditor do desenvolvimento da MTSS em atletas do sexo masculino e feminino, sugerindo claramente que a geometria óssea tibial está envolvida no desenvolvimento da MTSS. Beck6 descreveu um continuum de “stress-falha óssea”, sendo a MTSS o estágio inicial do continuum e a fratura por stress o estágio tardio.

Existem muito poucas evidências que sustentem as escolhas de tratamento para a MTSS; a maioria dos tratamentos recomendados são largamente baseados em relatos anedóticos. Certamente o tratamento precoce dos sintomas da MTSS deve incluir repouso da actividade ofensiva, actividades de treino cruzado, e crioterapia. Outras recomendações incluem fortalecimento muscular do tornozelo, alongamento e retorno progressivo à corrida, mas há pouca ou nenhuma evidência para apoiar tais recomendações.6,10 Em uma pesquisa com atletas colegiados que foram prescritos ortopedia do pé para MTSS, a maioria relatou que a ortopedia ajudou na sua condição.18 Loudon e Dolphino19 usaram um desenho de coorte prospectivo para avaliar a eficácia da combinação de órteses do pé fora da prateleira e alongamento da panturrilha na síndrome de estresse tibial medial. Descobriram que sujeitos masculinos responderam melhor que sujeitos femininos e que participantes com sintomas de menor duração também responderam melhor à intervenção de alongamento ortopédico.

Fratura de estresse

Fratura de estresse da tíbia e fíbula é o estágio tardio do continuum de estresse-failure ósseo. A remodelação óssea é um processo dinâmico, com o componente mineral sendo constantemente remodelado com base nas tensões impostas. No caso de uma fratura por estresse, o estresse microtraumático repetitivo excessivo resulta em reabsorção mineral óssea que excede a deposição. Isso causa uma perda líquida do conteúdo mineral ósseo, resultando em uma fratura por fadiga.20 As fraturas por estresse da tíbia são mais comuns que as da fíbula, consistentes com as maiores cargas tibiais durante as atividades de suporte de peso.21

A apresentação típica da fratura por estresse é o início gradual da dor óssea com corrida e salto; na fase inicial, a dor diminui com o repouso. Conforme o tempo passa e o atleta tenta manter seu nível de atividade, a dor ocorre durante e após o exercício e pode estar presente durante as atividades diárias.22 A técnica diagnóstica padrão ouro para fratura por estresse é a varredura óssea trifásica.22 Nesta modalidade de imagem, uma fratura por estresse é visualizada como intensa captação do radiotraçador em um local focal ao longo do osso.

Bennell e Brukner23 relataram que os esportes de alto risco para fratura por estresse incluem corrida e balé. Johnson, Weiss e Wheeler24 rastrearam lesões por fratura de estresse em uma instituição da Divisão II. Nos 914 atletas acompanhados durante um período de dois anos, houve 34 fraturas de estresse em 24 atletas. O local de fratura mais comum foi a tíbia (13 fraturas de estresse, nove em atletas do sexo feminino e quatro em atletas do sexo masculino). Goldberg e Pecora25 coletaram dados de fraturas por estresse em atletas colegiados, durante um período de três anos. A incidência anual foi de 1,9%, mas identificaram que 67% das lesões ocorreram em atletas calouros, sugerindo mudanças no volume de treinamento como potencial fator etiológico. As fraturas de estresse tibial foram o segundo local de fratura de estresse mais comum, sendo os metatarsais o local mais comum.

Uma preponderância de dados mostra que atletas do sexo feminino têm maior risco de fraturas de estresse que atletas do sexo masculino.20,21,23,26-28 Bennell et al29 revisaram fatores de risco para fraturas por estresse e concluíram que a tríade feminina de disfunção menstrual, alimentação desordenada com ingestão calórica restrita e diminuição da densidade mineral óssea aumentam o risco em atletas do sexo feminino.

Numa revisão sistemática da prevenção e tratamento de fraturas por estresse em atletas, Shaffer e Uhl30 relataram que, embora nenhuma evidência de alto nível apóie qualquer estratégia de prevenção, evidências limitadas apóiam o uso de palmilhas de absorção de choque para prevenção de fraturas por estresse. Atualmente, como a MTSS, o tratamento das fraturas por estresse tende a ser baseado em evidências anedóticas acumuladas e inicialmente inclui repouso da atividade ofensiva, modificação do peso, se necessário, e atividades de treinamento cruzado. O retorno do atleta ao esporte envolve uma progressão graduada da atividade com acompanhamento próximo dos sintomas do atleta.

Síndrome do compartimento do esforço crônico

Síndrome do compartimento do esforço crônico (CECS) é uma condição patanatômica no complexo ERLP que é particularmente desafiadora do ponto de vista diagnóstico e terapêutico. A perna tem cinco compartimentos (anterior, lateral, posterior superficial, posterior profundo e tibial posterior) separados por camadas fasciais inelásticas que circundam o tornozelo e a musculatura do pé.31 Durante o exercício, há um aumento do volume muscular dentro do compartimento associado, aumentando a pressão compartimental. Em indivíduos normais, o aumento da pressão compartimental é mínimo, mas no caso de um atleta com CECS, a pressão compartimental se eleva com o exercício ao ponto de interferir com a perfusão compartimental. A causa precisa das altas pressões intra-compartimentais ainda não é conhecida, mas pensa-se que envolva aperto fascial, inchaço dos tecidos ou hipertrofia muscular.31

O início da CECS é distinto da MTSS ou fratura de estresse, pois o atleta descreve uma dor que não está presente no início da sessão de exercícios, mas que começa em um momento previsível após o início do exercício. A dor é caracterizada como cólica, ardor ou aperto, e pode ou não diminuir imediatamente após o exercício. Pode haver queixas de dormência distal e fraqueza dos músculos que controlam o tornozelo e o pé.31 O teste diagnóstico padrão para CECS é o estudo de pressão compartimental. Este estudo envolve o uso de um dispositivo de medição da pressão conectado a uma agulha que é inserida no compartimento muscular de interesse. Um teste positivo para CECS é a pressão intracompartimental elevada com exercício, embora a pressão de repouso também possa ser elevada. O compartimento anterior é o local mais comum de sintomas.31,32

No momento, há uma escassez de evidências para apoiar o tratamento não cirúrgico da CECS. 33 relataram que uma combinação de massagem e alongamento aumentou a quantidade de trabalho de dorsiflexão realizado antes do início dos sintomas, mas não houve alteração nas pressões intracompartimentais. Atletas com CECS podem requerer fasciotomia compartimental para redução dos sintomas.31,34

Tendinopatia

A quarta condição patogênica comum que causa ERLP é a tendinopatia. Os locais comuns de dor tendinosa em atletas que se manifestam como dor nas pernas incluem os tendões de Aquiles e tibialis posterior. Khan, Cook, Taunton e Bonar35 propuseram que a maioria das tendinopatias é resultado de tendinose, ou degeneração tendinosa, em vez de tendinite, uma condição inflamatória tendinosa. Estes autores baseiam sua argumentação em evidências histológicas, que mostram uma ausência evidente de células inflamatórias no tecido tendinoso doloroso. A dor tendinosa também pode ser resultado de tenossinovite (paratenonite), uma inflamação da bainha tendinosa.

O atleta com tendinopatia em estágio inicial pode ter dor somente após o exercício, mas à medida que a condição progride para uma natureza crônica, a dor ocorre durante e após o exercício e pode se tornar constante com todas as atividades diárias na tendinopatia em estágio tardio.36 A localização da dor ao longo do tendão é variável; em alguns casos pode ser no local de inserção, em outros casos pode ser na meia-substância do tendão ou na junção músculo-tendão. A dor tendinosa é agravada pela resistência ao teste do músculo envolvido.

Intervenções para dor tendinosa também se baseiam em grande parte em relatos anedóticos e hábitos clínicos. Tais intervenções incluem repouso relativo, treinamento cruzado, alongamento, ultra-som, iontoforese, crioterapia, contra-força, ortopedia do pé e medicamentos anti-inflamatórios não esteróides. Atualmente, a intervenção não cirúrgica que vem acumulando evidências de suporte é o uso de treinamento de força excêntrico.37-43

Exercitar fatores de risco de dor nas pernas relacionados ao exercício

Em uma revisão sistemática sobre a prevenção do ERLP,44 os autores concluíram que há “poucas evidências objetivas que apóiem o uso generalizado de quaisquer intervenções existentes para prevenir talas de canela”. Uma razão para a falta de evidências é que os fatores de risco para o ERLP não são bem compreendidos. Durante os últimos 15 anos, colaborei com colegas no estudo dos fatores de risco para o PELE. As populações do nosso estudo incluíram atletas colegiados, atletas do ensino médio e corredores comunitários. Em um estudo inicial sobre MTSS em corredoras do ensino médio, encontramos a pronação excessiva dos pés como um fator de risco para MTSS,45 e essa descoberta foi apoiada em um estudo dos fatores de risco de ERLP em atletas colegiadas do sexo feminino.46 Entretanto, quatro outros estudos de atletas universitários e do ensino médio não apoiaram essa relação.47-50 Examinamos outros fatores de risco potenciais, incluindo idade, sexo, índice de massa corporal, anos de corrida, quilometragem de treinamento, ritmo de corrida em corredoras, comprimento muscular da panturrilha, função menstrual e história de ERLP. Até o momento, o único fator de risco consistente que identificamos para ERLP entre os atletas é um episódio anterior de ERLP.

Em resumo, fica evidente a partir desta revisão que, apesar da ocorrência comum de ERLP em atletas, há muito trabalho a ser feito para entender melhor estas condições. O desenvolvimento de estratégias eficazes de prevenção e tratamento requer um conhecimento bem desenvolvido dos fatores associados ao desenvolvimento da condição. Outra barreira para abordar este problema é o uso indiscriminado de termos como “caneleira”, que pode levar os clínicos a não considerarem a complexidade das condições patogênicas manifestadas como ERLP. Um exame competente que identifique a localização, natureza e cronologia dos sintomas, bem como as deficiências neuromusculares esqueléticas, é essencial para o desenvolvimento de um tratamento adequado. Há uma necessidade de investigações contínuas que levem a uma melhor compreensão das condições patogénicas e à identificação de factores de risco modificáveis e não modificáveis que levam a estas condições.

Mark F. Reinking, PT, PhD, SCS, ATC, é professor associado no departamento de fisioterapia & treino atlético na Universidade de Saint Louis em St. Louis, MO.

1. Ugalde V, Batt ME. Talas de canela: Teorias actuais e tratamento.Crit Rev Phys Rehabil Med 2001;13(3):217-253.

2. Hutchins CP. Explicação da dor de picos em corredores. Am Phys Ed Rev 1913;18:31-35.

3. Slocum DB. A síndrome da tala de canela. Aspectos médicos e diagnóstico diferencial. Am J Surg 1967;114(6):875-881.

4. Associação Médica Americana, Subcomissão de Classificação de Lesões Desportivas. Nomenclatura padrão das lesões atléticas. Chicago: Associação Médica Americana; 1966: 122-126.

5. Batt ME. Shin splints – uma revisão da terminologia. Clin J Sports Med 1995;5(1):53-57.

6. Beck BR. Lesões por stress tibial. Uma revisão etiológica com o objetivo de orientar o manejo. Sports Med 1998;26(4):265-279.

7. Bradshaw C. Dor na perna relacionada com o exercício: vascular. Med Sci Sports Exercicio 2000;32(3 Suppl):S34-S36.

8. McCrory P. Dores nas pernas relacionadas com o exercício: perspectiva neurológica. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S11-S14.

9. McCrory P, Bell S, Bradshaw C. Entalamentos nervosos da perna, tornozelo e pé no desporto. Sports Med 2002;32(6):371-391.

10. Kortebein PM, Kaufman KR, Basford JR, Stuart MJ. Síndrome de estresse tibial medial. Med Sci Sports Exerc 2000;32(3 Suppl):S27-S33.

11. James SL, Bates BT, Osternig LR. Lesões aos corredores. Am J Sports Med 1978;6(2):40-50.

12. Beck BR, Osternig LR. Síndrome de estresse tibial medial. A localização dos músculos da perna em relação aos sintomas. J Bone Joint Surg Am 1994;76(7):1057-1061.

13. Michael RH, Holder LE. A síndrome do linguado. Uma causa de stress tibial medial (talas de canela). Am J Sports Med 1985;13(2):87-94.

14. Bouche RT, Johnson CH. Medial tibial stress syndrome (tibial fasciitis): um modelo patomecânico proposto envolvendo tração fascial. J Am Podiatr Med Assoc 2007;97(1):31-36.

15. Magnusson HI, Westlin NE, Nyqvist F, et al. Diminuição anormal da densidade óssea regional em atletas com síndrome de estresse tibial medial. Am J Sports Med 2001;29(6):712-715.

16. Magnusson HI, Ahlborg HG, Karlsson C, et al. A baixa densidade óssea regional da tíbia em atletas com síndrome de estresse tibial medial normaliza-se após a recuperação dos sintomas. Am J Sports Med 2003;31(4):596-600.

17. Franklyn M, Oakes B, Field B, et al. Section modulus é o melhor preditor geométrico para fraturas de estresse e síndrome de estresse medial da tíbia, tanto em atletas do sexo masculino quanto feminino. Am J Sports Med 2008;36(6):1179-1189.

18. Eickhoff CA, Hossain SA, Slawski DP. Efeito das órteses de pé prescritas na síndrome de estresse tibial medial em corredores de corta-mato colegial. Clin Kinesiol 2000;54(4):76-80.

19. Loudon JK, Dolphino MR. Uso de órteses do pé e alongamento de panturrilhas em indivíduos com síndrome de estresse tibial medial. Foot Ankle Spec 2010;3(1):15-20.

20. Arendt EA. Fraturas por estresse e a atleta do sexo feminino. Clin Orthop 2000;372:131-138.

21. Nattiv A. Fraturas de estresse e saúde óssea em atletas de atletismo. J Sci Med Sport 2000;3(3):268-279.

22. Brukner P. Dores na parte inferior das pernas relacionadas com o exercício: osso. Med Sci Sports Exercicio 2000;32(3 Suppl):S15-S26.

23. Bennell KL, Brukner PD. Epidemiology and site specificity of stress fractures. Clin Sports Med 1997;16(2):179-196.

24. Johnson AW, Weiss CB Jr, Wheeler DL. Fraturas de estresse da diáfise do fêmur em atletas – mais comuns do que o esperado. Um novo teste clínico. Am J Sports Med 1994;22(2):248-256.

25. Goldberg B, Pecora C. Fraturas de Estresse: um risco de aumento do treinamento em calouros. The Phys Sportsmed 1994;22(3):68-78.

26. Nattiv A, Armsey TD Jr. Lesões por stress no osso da atleta do sexo feminino. Clin Sports Med 1997;16(2):197-224.

27. Nelson BJ, Arciero RA. Fraturas de estresse na atleta do sexo feminino. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2002;10:83-90.

29. Bennell K, Matheson G, Meeuwisse W, Brukner P. Factores de risco para fracturas de stress. Sports Med 1999;28(2):91-122.

30. Shaffer SW, Uhl TL. Prevenir e tratar as reacções e fracturas de stress das extremidades inferiores em adultos. J Athl Train 2006;41(4):466-469.

31. Blackman PG. Uma revisão da síndrome do compartimento do esforço crónico na perna inferior. Med Sci Sports Exercit 2000;32(3 Suppl):S4-S10.

32. Hutchinson MR, Irlanda ML. Síndrome do compartimento crónico do esforço: avaliação da pressão. Phys Sportsmed 1999;27(5):90-92.

33. Blackman PG, Simmons LR, Crossley KM. Tratamento da síndrome do compartimento anterior do esforço crónico com massagem: um estudo piloto. Clin J Sports Med 1998;8(1):14-17.

34. KP preto, Taylor DE. Conceitos atuais no tratamento de síndromes de compartimento comum em atletas. Sports Med 1993;15(6):408-418.

36. Curwin S, Stanish WD. Tendinite: A sua etiologia e tratamento. Lexington, MA: DC Heath & Co; 1984.

37. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Treino muscular excêntrico de panturrilha para o tratamento da tendinose de Aquiles crônica. Am J Sports Med 1998;26(3):360-366.

38. Fyfe I, Stanish WD. O uso de treinamento excêntrico e alongamento no tratamento e prevenção de lesões tendinosas. Clin Sports Med 1992;11(3):601-624.

39. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Treinamento excêntrico em pacientes com tendinose crônica de Aquiles: estrutura tendinosa normalizada e diminuição da espessura no acompanhamento. Br J Sports Med 2004;38(1):8-11.

40. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, et al. Um estudo piloto do agachamento de declínio excêntrico no manejo da tendinopatia patelar crônica dolorosa. Br J Sports Med 2004;38(4):395-397.

43. Young MA, Cook JL, Purdam CR, et al. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 2005;39(2):102-105.

45. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, et al. Fatores que contribuem para o desenvolvimento da síndrome de estresse tibial medial em corredores do ensino médio. J Orthop Sports Phys Ther 2001;31(9):504-510.

46. MF. Dores nas pernas relacionadas ao exercício em atletas do colegial feminino: a influência de fatores intrínsecos e extrínsecos. Am J Sports Med 2006;34(9):1500-1507.

47. Reinking MF, Austin TM, Hayes AM. Dores nas pernas relacionadas ao exercício em atletas de cross-country colegial: fatores de risco intrínsecos e extrínsecos. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37(11):670-678.

49. MF de religação, Hayes AM. Exercícios relacionados com a dor na perna em corredores de cross country colegial. J Orthop Sports Phys Ther 2003;33(2):Abstract PL-10:A49-A50.

50. MF, Hayes AM. Factores intrínsecos associados a dores nas pernas relacionadas com o exercício em corredores colectivos de todo-o-terreno. Clin J Sport Med 2006;16(1):10-14.