Drenagem percutânea

Drenagem percutânea sob cobertura antibiótica é amplamente utilizada (Saini et al, 1983; Flancbaum et al, 1990; Stabile et al, 1990; Minson, 1991; Goletti et al, 1993; Schecter et al, 1994; Belair et al, 1998; Cinat et al, 2002; Jaffe et al, 2004; Kato et al, 2005). As contra-indicações tradicionais à drenagem percutânea incluem mais do que um único abscesso da cavidade pélvica, uma fonte de infecção contínua, infecções fúngicas e pus espesso. Muitas destas regras já não se aplicam, particularmente múltiplas colecções, pus espesso e abscesso pélvico. Se existe uma fonte de sepse contínua, por exemplo uma fístula não resolvida com um abcesso, uma neoplasia, doença inflamatória intestinal ou um corpo estranho, a cirurgia definitiva é normalmente indicada (Aeder et al, 1983) 2-3 semanas após a drenagem. Complicações da drenagem percutânea incluem septicemia, abscesso recorrente, sangramento, contaminação do peritônio ou pleura e danos às vísceras (van Sonnenberg et al, 2001). A incidência de complicações após a drenagem percutânea varia de 4 a 46% (Tabela 53.27), variando a taxa de complicações com a experiência. A mortalidade também é muito variável, variando de 0 a 23%, dependendo em grande parte da natureza do abscesso e da patologia subjacente.

O abscesso é localizado por TC ou ultra-sonografia e a via ótima de drenagem é definida (Harisinghani et al, 2002; Kato et al, 2005). O paciente recebe cobertura antibiótica. A anestesia local é infiltrada no local proposto para a punção na direção do trato aspirado. A agulha aspirante é inserida sob controle de ultra-som ou TC. O Pus é aspirado e enviado para cultura. Um cateter de rabo de porco é então conduzido pela agulha aspiradora e conectado a um saco de drenagem livre após a remoção da agulha (Figura 53.18) ou pode ser realizada uma drenagem separada após a aspiração inicial (Figura 53.19). Com bastante frequência em múltiplos abcessos interligados é necessário passar 3 ou 4 cateteres de cauda de porco para conseguir uma drenagem completa e adequada. A linha de drenagem não deve contaminar nenhuma cavidade serosa e não deve danificar o intestino ou outras estruturas principais. É uma boa ideia utilizar vias dependentes para a drenagem cirúrgica. Se não for possível obter uma drenagem adequada com um cateter de cauda de porco, o tracto deve ser dilatado para que um cateter de furo largo possa ser passado para a cavidade. Em alguns casos, a drenagem de abscesso percutâneo repetido (secundário) pode ser necessária para abscessos recorrentes após a drenagem inicial (primária) do abscesso percutâneo (Gervais et al, 2004).

Aeder et al (1983) compararam a drenagem percutânea com a drenagem cirúrgica. Dois dos 13 pacientes drenados por via percutânea desenvolveram um abscesso recorrente e dois desenvolveram uma fístula. Isto comparado com 3 dos 31 abscessos recorrentes no grupo drenado cirurgicamente e 4 fístulas. Embora a série seja muito pequena, os resultados gerais foram comparáveis. Van Sonnenberg et al (1981) relataram drenagem com sucesso em 85% dos 55 pacientes e outros trabalhadores relataram taxas de sucesso de 85-89% (Gerzof et al, 1979; Haaga e Weinstein, 1980; Johnson et al, 1981; MacErlean e Gibney, 1983) (Tabela 53.28). Johnson et al (1981) também compararam a drenagem percutânea com a drenagem cirúrgica (Tabela 53.29). A mortalidade e morbidade foi menor com a drenagem percutânea e a adequação da drenagem foi superior à da drenagem cirúrgica. A drenagem percutânea foi superior à drenagem aberta em dois estudos caso-controle (Olak et al, 1986; Hemming et al, 1991). A maioria dos outros relatos indica que a drenagem percutânea é superior à drenagem aberta e associada a uma menor mortalidade (Bluth et al, 1985; Walters et al, 1985; Olak et al, 1986; Lameris et al, 1987). Goletti et al (1993) revisaram seus resultados da drenagem percutânea guiada por ultra-som. Em 151 pacientes, o abscesso foi simples e neste grupo houve uma taxa de 95% de sucesso com apenas dois óbitos (1,3%). Em contrapartida, em 49 pacientes com abscessos múltiplos e que necessitaram de vários cateteres, apenas 34 foram resolvidos (69%) com oito óbitos (16%). Entretanto, os autores concluíram que a drenagem percutânea ainda deve ser tentada mesmo em casos de maior risco, pois, se bem sucedida, a laparotomia pode ser evitada. Schecter et al (1994) examinaram os resultados da drenagem percutânea guiada por TC em dois grupos: (a) em 67 pacientes com sepse complicando a doença colorretal e (b) em 44 pacientes com um abscesso pós-operatório estabelecido. A taxa de sucesso foi de 78 e 80%, respectivamente, com taxas de morbidade de 0 e 9% e mortalidade de 9 e 11%, respectivamente.

Cinat et al (2002) estudaram 96 pacientes submetidos à drenagem percutânea de um abscesso intra-abdominal. A orientação tomográfica computadorizada foi utilizada para drenagem em 80% dos pacientes e a ultra-sonografia foi utilizada em 20%. A duração da drenagem do abscesso foi inferior a 14 dias em 64% dos pacientes. A resolução completa da infecção com um único tratamento de PCD foi alcançada em 67 pacientes (70%), e com uma segunda tentativa em 12 (12%). A drenagem aberta como resultado da falha do PCD foi necessária em apenas 15 (16%) pacientes e foi mais provável em pacientes com levedura (p < 0,001) ou um processo pancreático (p = 0,02). Nesta série o abscesso pós-operatório (p = 0,04) foi um preditor independente de resultado bem sucedido. Belair et al (1998) examinaram o valor da injeção do meio de contraste através de um cateter de drenagem seguido de um exame tomográfico. Esta técnica permitiu a detecção de comunicações fistulosas em 32% (65/203) dos abscessos. Em 60 dos 65 pacientes com fístulas (92%), a etiologia específica da cavidade do abscesso foi estabelecida através da análise da TC de contraste/abscess. A presença de uma fístula patológica prolongou o tempo de drenagem do cateter (20,5 versus 11,9 dias, p < 0,0001), e a taxa de sucesso foi menor se o cateter de drenagem foi retirado antes do fechamento da fístula (90% versus 72%). A injeção do meio de contraste através de um cateter de drenagem seguido do exame tomográfico influenciou as decisões de manipulação do cateter em 23 dos 169 pacientes (14%) (Belair et al, 1998).

Benoist et al (2002) relataram que a drenagem percutânea obteve sucesso em 59 dos 73 (81%) pacientes. A análise multivariada mostrou que apenas um diâmetro de abscesso inferior a 5 cm (p = 0,042) e ausência de antibioticoterapia (p = 0,01) foram variáveis preditivas significativas para o insucesso da drenagem percutânea. Khurrum et al (2002) relataram uma taxa de sucesso semelhante em 40 pacientes tratados com drenagem percutânea tendo desenvolvido abscesso pós-operatório após cirurgia colorretal. Com uma média de 35,8 dias de resolução completa do abscesso pós-operatório foi observado em 26 (65%) pacientes; 14 (35%) pacientes então tiveram abscesso residual ou recorrente tratado com sucesso por drenagem repetida em 8 pacientes, sendo que apenas 6 pacientes necessitaram de laparotomia e drenagem aberta (Figura 53,20).