Indicações clínicas como depressão, inclinação da cabeça, círculos e convulsões podem indicar várias doenças ou condições quando vistas separadamente, no entanto, se uma combinação de sinais neurológicos estiver se apresentando em conjunto, pode significar que o paciente tem inflamação do cérebro, conhecida como encefalite.

A encefalite está dividida em duas categorias: infecciosa e não infecciosa. A encefalite infecciosa inclui bactérias, fungos, vírus ou parasitas, enquanto que a encefalite não infecciosa de origem desconhecida (Coates e Jeffery, 2014) é geralmente resultado de uma doença imuno-mediada. Todas as variações da doença têm um prognóstico guardado (Lowrie et al, 2013) e o pessoal veterinário deve trabalhar rapidamente para diagnosticar e tratar a doença. O diagnóstico é feito de forma mais eficaz através da análise do líquido cefalorraquidiano (LCR). O tratamento depende do patógeno ou da causa da doença e geralmente envolve antibióticos de largo espectro, antivirais e corticosteróides imunossupressores (O’Neill et al, 2005).

Devido à natureza da condição, os enfermeiros veterinários desempenham um papel importante no tratamento e cuidado dos pacientes; a enfermagem intensiva e a monitorização das alterações neurológicas também podem ajudar na detecção precoce e tratamento da condição.

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Encefalite infecciosa

Aproximadamente 60% dos casos de encefalite não têm uma causa infecciosa definível (Olby e Platt, 2013). A encefalite infecciosa inclui: bacteriana, viral, fúngica, parasitária. A incidência de agentes infecciosos causadores de encefalite depende da localização geográfica. Os cães em algumas áreas são propensos a encefalite causadora de doenças, como a febre maculosa das Montanhas Rochosas que ocorre nos estados do sudoeste dos EUA (Yaglom et al, 2018) mas não está presente no Reino Unido.

Encefalite também pode ser o resultado da introdução de infecção bacteriana devido a uma lesão das barreiras protetoras. As barreiras protetoras incluem: a pele, osso, meninges, tecido muscular e a barreira hematoencefálica (uma camada de células endoteliais especializadas que englobam o cérebro, projetada para bloquear substâncias que podem ser prejudiciais ao sistema nervoso central (SNC) (Webb e Muir, 2000). Este método de contrair a infecção é menos provável se as barreiras protetoras estiverem intactas.

Bacteriana

Infecções bacterianas do SNC ocorrem mais comumente devido ao transporte de bactérias no sangue de áreas dentro do corpo. A encefalite bacteriana em cães é geralmente o resultado da extensão direta de uma infecção não-CNS, como por exemplo, do pulmão ou de abcessos esplênicos, infecções dos ouvidos, infecções urinárias, osteomielite vertebral e sinusite (Webb e Muir, 2000). As infecções bacterianas que podem causar encefalite incluem septicemia e endocardite bacteriana.

Outras vias de infecção bacteriana no canino podem incluir: ferimento ou ferida de mordida adjacente à face, coluna ou pescoço que quebre as barreiras protetoras; equipamento cirúrgico contaminado; ou corpo estranho, como uma semente de grama migrando através do tecido e entrando no SNC.

Viral

Infecções virais que podem levar à encefalite são: raiva; herpesvírus canino, adenovírus, vírus do Nilo Ocidental, distemper e parvovírus. Estas doenças têm um impacto nos órgãos e sistemas corporais, tais como os sistemas respiratório, neurológico, sanguíneo e gastrointestinal. O vírus invade a corrente sanguínea e pode entrar no tecido do cérebro causando inflamação. O vírus da distemperose canina frequentemente causa doenças neurológicas através de lesões no cérebro causando necrose na matéria branca em áreas multifocais (Vandevelde et al, 1980).

Parasitário

Infecções parasitárias que podem levar à encefalite são causadas pela migração aberrante de parasitas para o SNC, por exemplo, vermes do coração ou vermes redondos, ou infecções transmitidas por carrapatos que causam rickettsiose e doença de Lyme. A Rickettsiose ou febre maculosa das Montanhas Rochosas é uma doença grave transmitida pelo carrapato americano Levi (Figura 1), e está associada a vasculite generalizada (Yaglom et al, 2018). De acordo com Pfeffer e Dobler (2011) um aumento na quantidade de encefalite transmitida através do carrapato Castor Bean e do carrapato Taiga é devido ao aumento de cães domésticos viajando para áreas endêmicas em toda Europa, criando maior exposição à infecção.

Figure 1. O carrapato de Levi americano é um portador de febre maculosa das Montanhas Rochosas e doença de Lyme, cada uma delas resultando potencialmente em encefalite infecciosa.

Outras infecções parasitárias que podem levar à inflamação do cérebro incluem toxoplasmose. A toxoplasmose é mais comumente suspeita de causar doenças no Reino Unido e constitui uma parte importante do diagnóstico diferencial para doenças inflamatórias infecciosas do SNC (Coelho et al, 2019). A toxoplasmose resulta em infecção sistêmica que afeta a maioria dos órgãos, e leva a quistos que entram no tecido e mais comumente no SNC (Lappin, 2004). Outro diagnóstico diferencial com apresentação muito semelhante à toxoplasmose é a neosporose causada por Neospora caninum, um parasita intracelular (Dubey e Lindsay, 1996). A neosporose pode causar distúrbios neuromusculares graves como a paralisia ascendente (Dubey, 2003).

Encefalite não infecciosa

Quando a encefalite não é causada por uma infecção, uma doença auto-imune subjacente é provável que seja a causa. Um sistema imunitário saudável actua para proteger o corpo de quaisquer infecções ou corpos estranhos. Quando o sistema imunológico de um animal é incapaz de diferenciar entre uma infecção ou um corpo estranho e ele próprio, ele começa a atacar células saudáveis dentro do corpo.

Existem três tipos principais de encefalite não infecciosa: meningoencefalomielite granulomatosa (GME); meningoencefalite necrosante; e encefalopatia hepática. As características patológicas da GME e da meningoencefalite necrotizante são semelhantes, ambas são doenças inflamatórias de causa desconhecida (Suzuki et al, 2003). Elas diferem na disposição da raça, distribuição das lesões e presença ou ausência de necrose.

A encefalopatia hepática é uma desordem metabólica causada por doença hepática.

O risco de morte é alto com encefalite não infecciosa; um estudo conduzido por Lowrie et al (2013) sobre os resultados da meningoencefalite indicou que 56% eram fatais.

GME

GME é uma doença auto-imune inflamatória do SNC não supurativa de etiologia indeterminada em cães (Olby e Platt, 2013). A GME afecta mais frequentemente cães de raça pequena com idades compreendidas entre os 4-8 anos. Anteriormente descrito como reticulose, GME é definido por Adamo et al (2007) como grandes manchas perivasculares de linfócitos e monócitos nas meninges do cérebro e da medula espinhal.

Meningoencefalite necrosante (encefalite Pug)

Mengoencefalite necrosante é mais comumente causada por um ataque auto-imune ao SNC. A doença é categorizada por alterações inflamatórias que consistem na infiltração de glóbulos brancos (linfócitos, plasmócitos e histiócitos) dentro do SNC (Suzuki et al, 2003). Levine et al (2008) afirmam que a marca registrada da doença é a necrose extensa, que varia em gravidade desde necrose neuronal microscópica até cavitação grosseira mais freqüentemente encontrada no córtex, mas ocasionalmente vista no tronco cerebral.

A desordem é encontrada ligada à suscetibilidade genética e é mais comumente encontrada em Pugs (Uchida et al, 1999) (Figura 2) e pode ocorrer em outros cães de raças pequenas como Maltese, Shih Tzu, Papillon e Chihuahua. Em algumas raças como o Yorkshire Terrier e French Bulldog, as lesões são encontradas na matéria branca, esta doença é chamada leucoencefalite necrotizante (Park et al, 2012) e pode ser um diagnóstico diferencial. Os pacientes com encefalite necrotizante são mais comumente menores de 4 anos de idade.

Figure 2. Os cães pug são comumente mais susceptíveis à meningoencefalite necrotizante imunológica juntamente com Maltese e Yorkshire Terriers.

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Encefalopatia hepática

A encefalopatia hepática refere-se a uma síndrome neurológica com hiperammonaemia causada por insuficiência hepática grave ou distúrbio do metabolismo de amônia causado por um shunt hepático (Morita et al, 2004). Uma acumulação de amônia no cérebro pode ter um efeito tóxico nos astrocitos, que são células do SNC responsáveis pela monitoração da captação normal do neurotransmissor, regulação da barreira hemato-encefálica e desenvolvimento do sistema nervoso (Zhan et al, 2016). Isto leva à disfunção neuronal ou necrose (Morita et al, 2004).

Sinais clínicos

Sinais clínicos de encefalite são variados e podem se apresentar de forma semelhante a outras condições. As condições neurológicas podem causar pressão intracraniana, isto é referido como reflexo de Cushing. Os sinais disto incluem: aumento da pressão sistólica e de pulso; bradicardia; e irregularidade respiratória (Fodstad et al, 2006).

Exames clínicos podem incluir sinais como: temperatura alta se a causa for infecciosa; bradicardia; respiração irregular; porta de degrau de ganso; febre; tamanho irregular da pupila; e outros déficits do SNC como falta de resposta ocular à luz, dor no pescoço, ataxia, fraqueza, problemas proprioceptivos, agitação e consciência deprimida, incluindo coma (Olby e Platt, 2013).

Os sinais clínicos encontrados em um exame neurológico completo dependem da localização da lesão no interior do SNC (Figura 3). As áreas que podem ser afetadas incluem o cérebro anterior, nervo óptico, cerebelo, tronco cerebral, cérebro médio, medula oblonga, medula espinhal, ou meninges. Quando duas ou mais destas áreas são afectadas, é referida como multifocal. Olby e Platt (2013) sugerem, como regra geral, que as doenças inflamatórias tendem a ser agudas no início e progressivas, com distribuição multifocal e assimétrica dentro do SNC.

Figure 3. Secção longitudinal do cérebro canino. Os sinais clínicos de encefalite dependem da localização das lesões dentro do cérebro.

Quando o cérebro está envolvido, é provável que ocorram convulsões generalizadas ou parciais, cegueira, círculos, estimulação, depressão e pressão na cabeça.

Se a lesão estiver presente nos sintomas do tronco encefálico, incluem perda de coordenação, inclinação da cabeça, paralisia do nervo facial (síndrome de Horner) e tremores.

Onde a medula oblonga ou o cérebro traseiro é afetado, os sintomas podem incluir déficits do nervo cranial, como depressão palpebral, mordaça e reflexos da córnea (Filippo et al, 2011).

Como a encefalite canina é resultado de outras doenças auto-imunes ou infecciosas subjacentes, haverá sem dúvida outros sinais clínicos presentes no doente.

Diagnóstico

Rastreio normal, como análises ao sangue, radiografias e urinálise, terá mais frequentemente lugar devido à apresentação do doente. No entanto, estes testes de diagnóstico podem não reflectir quaisquer anomalias, uma vez que a actividade no SNC pode estar separada do resto do corpo. O diagnóstico das causas inflamatórias da doença do SNC depende da combinação da história do paciente, disposição genética, apresentação de sinais e exame neurológico com os resultados do trabalho de sangue, títulos de doenças infecciosas, análise do LCR (incluindo cultura e análise da reação em cadeia da polimerase (PCR)) e exames avançados de imagem como a ressonância magnética (MRI) (Platt, 2006).

Para diagnosticar encefalite, pode ser feita uma biópsia da parte inflamada do cérebro. As biópsias cerebrais são muito complicadas e devido a isso, extremamente raras; 30% dos casos submetidos à biópsia cerebral apresentam complicações e apenas 82% são diagnósticos (Flegel et al, 2012). São mais comumente realizadas em hospitais acadêmicos ou de especialidades veterinárias, utilizando a tomografia computadorizada (TC) como guia (Talarico e Schatzberg, 2010). Uma ressonância magnética ou uma tomografia computorizada podem ser realizadas para diagnóstico. Uma RM pode ter baixa sensibilidade para o diagnóstico de doença inflamatória, portanto deve ser sempre completada em conjunto com a análise do LCR. Na prática padrão, uma amostra do LCR deve ser colhida e uma análise de fluidos deve ser realizada. Na ausência de imagem intracraniana; uma punção lombar é o método preferido de recolha do LCR devido à possível presença de pressão intracraniana ou risco de hérnia. O diagnóstico baseia-se em encontrar um aumento da contagem total de células nucleadas, níveis elevados de inflamação linfocítica e neutrófila e níveis elevados de proteínas.

A CFS ou hemocultura pode ser acionada para isolar o organismo causador (Coelho et al, 2019). Se a causa da inflamação não for infecciosa, é incomum a identificação da origem da doença.

Tratamento

Tratamento destina-se ao processo primário da doença e pode depender da causa da inflamação no paciente apresentador.

Se for diagnosticada encefalite bacteriana, devem ser administrados antibióticos de largo espectro. Isto deve ser continuado por várias semanas após a diminuição dos sinais clínicos.

Quando há suspeita de doença imunológica como causa de encefalite, o protocolo padrão é tratar com doses imunossupressoras de corticosteroides, como prednisolona, inicialmente, e depois afunilar os corticosteroides na dose mais baixa possível para controlar os sinais (Menaut et al, 2008). É incomum que a terapia com corticosteroides seja interrompida, pois, uma vez reduzida a dose, os sinais clínicos se repetem (O’Neill et al, 2005). Pesquisas demonstraram que pacientes tratados com prednisolona em conjunto com citarabina têm o maior tempo de sobrevida (Cornelis et al, 2019).

Muitos pacientes que apresentam encefalite estão em uma condição crítica e, portanto, necessitam de tratamento adicional, como líquidos intravenosos, antiinflamatórios, antieméticos, anticonvulsivos, antifúngicos, antibióticos e suporte nutricional.

Muito do tratamento da condição está no manejo dos sinais clínicos. O tratamento deve ser administrado rapidamente e pode nem sempre ser bem sucedido (Lowrie et al, 2013). Se o tratamento for bem sucedido, alguns sinais clínicos podem permanecer indefinidamente, por exemplo a cegueira, que depende da quantidade de danos ao SNC.

Consequências de enfermagem

As ações de enfermagem esportivas dependem da gravidade do paciente e dos sintomas que estão se apresentando. O objetivo dos enfermeiros é monitorar o paciente minuciosamente, assegurar que a medicação está sendo administrada conforme as instruções do veterinário e gerenciar a homeostase.

A enfermagem geral deve ser realizada, como monitoramento da ingestão de líquidos intravenosos (IV), saída de líquidos, verificação dos locais dos cateteres, verificação de bandagens, monitoramento intensivo de quaisquer alterações e registro de todos os detalhes para relatar ao veterinário do caso.

Gerenciamento do paciente neurologicamente deficiente, ou seja os que sofrem convulsões, consciência limitada ou cegueira é exigente (Tabela 1). Estes pacientes estão geralmente em recuo e, portanto, em risco de feridas no leito, escaldamento urinário, infecções urinárias, atrofia muscular e rigidez articular.

Tabela 1.

Cuidados de enfermagem para o paciente neurológico na clínica

Sinal clínico	Problema	Ação
Blindness	Bump into objects	Limpar a área de objectos deitada baixa que possam constituir um problema para o paciente. Alinhar a gaiola com acolchoamento para evitar que o paciente se magoe
	Relutância para sair da gaiola	Guia suavemente o paciente da gaiola com uma trela apertada para assegurar o controlo caso o paciente entre em pânico. Com animais menores, eles podem ser guiados com as mãos e com animais maiores, duas pessoas podem ajudar com o movimento da gaiola
	Estresse	Agenda-se à gaiola do paciente lenta e cautelosamente assegurando que você gentilmente se faça conhecer para não se assustar. Certifique-se de que o paciente está localizado num espaço calmo, calmo e pouco iluminado
Posição	Júrias devido a convulsões	Apoletar a gaiola de pacientes em convulsão, incluindo as paredes. Certifique-se de que o paciente está numa gaiola com espaço suficiente, pois é menos provável que se magoe a si próprio
	Urinação	Lençois de incontinência e roupa de cama com humidade debaixo dos pacientes. Mudar quando molhado. Lavar e secar completamente os pacientes após a sujidade
Consciência limitada	Faduras de pressão	Acolchoamento subsequente na gaiola. Reposicionar o paciente frequentemente
	Atrofia do músculo	Fisioterapia regular e massagem dos membros para aumentar o fluxo sanguíneo
	Desenvolvimento da condição	Fechar a monitorização da condição dos pacientes, verificar sinais neurológicos, anotar alterações e informar ao veterinário
	Desidratação	Gerir fluidos intravenosos, verificar linhas, cateteres, entrada e saída de fluidos. Pesar o paciente diariamente. Pequenas quantidades de água. Oferecer oralmente se o paciente estiver num nível de consciência suficientemente elevado
	Défices nutricionais	Calcular os requisitos de energia de repouso do paciente (RER) e obter a melhor maneira de obter nutrição no paciente, ou seja, alimentação por seringa ou tubo de alimentação.Evite stressar o paciente com a alimentação por seringa, um tubo de alimentação não invasivo pode ser uma opção de menor stress para o paciente
Balanço/propriocepção	Patiente incapaz de ficar de pé ou caminhar	Ajude o paciente com o pé e equilíbrio apoiando cada extremidade. Uma funda abdominal pode ser uma opção útil com pacientes maiores.desencorajar o paciente de dar mais do que alguns passos se estiver caminhando, de modo a evitar que o paciente caia ou se machuque

As enfermeiras também precisam estar cientes de apresentar ou desenvolver sinais clínicos de pacientes no hospital. Por exemplo, um paciente hospitalizado com distemperose pode começar a apresentar sinais neurológicos como inclinação da cabeça, alteração do tamanho da pupila ou convulsões. Estes devem ser observados, e o cirurgião veterinário informado – isto poderia levar à detecção precoce de encefalite.

A seguir estão exemplos de considerações de enfermagem para pacientes com encefalite:

• Uma gaiola bem enfiada para garantir que qualquer atividade convulsiva não conduza a lesão e que um paciente recostado não seja suscetível a escaras. Colchões para bebés e crianças colocados debaixo dos doentes e nas paredes da gaiola podem ser um excelente método para proteger o doente em convulsão de se magoar durante as convulsões.
• Dispor de um plano de convulsão. A medicação anticonvulsiva deve ser dispensada para administrar IV ou retalmente caso o paciente tenha uma convulsão.
• Monitoramento da pressão intracraniana ou reflexo de Cushing; identificando sinais de pressão arterial, bradicardia súbita e respiração irregular (Fodstad et al, 2006).
• Escala de coma ou escala AVPU para avaliar o nível de consciência:
• A: alerta – o animal aparece consciente e consciente do seu ambiente?
• V: estímulo verbal – o animal responde ao ruído ou à voz?
• P: reacção à dor – o animal responde ao beliscão dos dedos dos pés ou das orelhas?
• U: Não responde (Hanel et al, 2016).
• Limpar os pacientes de qualquer líquido corporal como urina, fezes e vómitos – usar um método de banho de esponja para limpar o paciente, ou seja, uma toalha quente e húmida, é muito menos stressante para o paciente do que mover o paciente para uma área de banho. Qualquer champô ou sabonete residual deve ser completamente limpo da pelagem, uma vez que isto pode levar a irritação da pele se for deixado. Secar completamente a paciente para garantir que a temperatura corporal não caia e para conforto da paciente.
• Mudar roupa de cama molhada – as pacientes devem ter um lençol de incontinência por baixo da roupa de cama húmida para afastar qualquer líquido da paciente. A roupa de cama deve ser trocada assim que suja para evitar desconforto do paciente, escaldadura da urina e diminuição da temperatura corporal.
• Outro método para evitar escaldadura da urina é a colocação de um cateter urinário. A expressão manual da bexiga vem com riscos de ruptura da bexiga e só deve ser concluída sob supervisão veterinária.
• Certifique-se de que o ambiente é calmo, pouco iluminado e silencioso – idealmente o paciente neurologicamente comprometido é mantido numa área de pouco tráfego pediátrico, ruído e luz. O paciente deve ser mantido o mais calmo possível, sem movimentos bruscos ou stress. O paciente cego deve ser abordado devagar e suavemente – faça com que o paciente tome consciência da sua presença para não se assustar.
• Exercícios de amplitude de movimentos passivos para evitar atrofia muscular e feridas de pressão. Para os pacientes com consciência limitada, isto é muito importante. Eles devem receber fisioterapia pelo menos três vezes ao dia e o paciente em repouso deve ser virado regularmente para evitar pneumonia e desencorajar as escaras. A fisioterapia pode ser alcançada elevando as pernas do paciente e prolongando e contraindo suavemente o membro num movimento natural. Isto encoraja o fluxo sanguíneo através dos músculos. Ao virar o paciente, enrolar sempre as pernas por baixo para evitar quaisquer contorções.
• No paciente comatoso, os olhos devem ser lubrificados regularmente para assegurar que não há danos causados por um olho seco.
• A boca deve ser verificada num paciente comatoso para assegurar que o paciente não está a morder a bochecha ou a língua. Manter a boca livre de qualquer obstrução ou acumulação de alimentos, eliminar qualquer regurgitação.
• Administração nutricional – a necessidade de energia de repouso (RER) do paciente deve ser calculada e uma dieta veterinária de alta qualidade deve ser alimentada por via oral ou por tubo de alimentação. A boca e o pêlo do paciente devem ser limpos após a alimentação para remover qualquer alimento ou resíduo. Os alimentos não devem ser deixados no canil, pois isso pode levar à aversão alimentar. O RER pode ser calculado usando: RER (kcal/dia) = 70 x (peso corporal em kg)0,75. O suporte nutricional só deve ser fornecido a pacientes totalmente conscientes e que não estejam num estado mental alterado.
• Quando monitorar pacientes braquicefálicos, estar ciente do risco de privação de oxigénio devido às suas pequenas vias aéreas – ter um suprimento de oxigénio pronto caso o paciente comece a mostrar sinais de angústia respiratória. Assegure-se de que sua temperatura seja monitorada de perto, pois essas raças podem superaquecer.

Outra consideração para os enfermeiros é administrar as expectativas dos clientes. Pode ser um momento muito estressante e preocupante para os clientes quando seu animal de estimação está doente. Depois de falar com o cirurgião veterinário, os clientes podem se sentir sobrecarregados e confusos. Pode ser útil falar com a enfermeira sobre as suas preocupações. Certifique-se de atualizar os clientes regularmente sobre o progresso do seu animal de estimação e os cuidados que estão sendo prestados. Incentive-os a entrar e visitar o seu animal de estimação – as visitas dos donos podem melhorar a atitude do paciente e proporcionar um estímulo positivo. Isto também pode ajudar na depressão se eles forem hospitalizados por vários dias.

Os proprietários precisam estar cientes de que com uma condição como encefalite, sinais clínicos podem se desenvolver e mudar ao longo do curso da doença. Incentive o cirurgião veterinário a discutir o possível desenvolvimento e mudanças nos sinais clínicos.

Conclusão

Existem muitas causas diferentes para a inflamação cerebral. A encefalite infecciosa é muito menos comum do que a imunodeficiência. A doença é rapidamente ameaçadora de vida e deve ser diagnosticada e tratada o mais rápido possível. O tipo de raça e a localização geográfica do paciente, incluindo lugares para onde o animal viajou, são fortes indicadores de que a condição pode estar presente. A encefalite pode se apresentar como o início agudo de círculos, pressão na cabeça, correndo contra as paredes, vagando sem rumo, andar de um lado para o outro, andar de um lado para o outro, cegueira ou agir confuso após as refeições. Sinais menos graves podem incluir dificuldades de aprendizagem/formação, letargia ou desorientação. A encefalite é geralmente progressiva e, se não for tratada, pode ser fatal. A análise do LCR é o método diagnóstico mais definitivo e a citologia pode indicar o patógeno causal, se presente. O tratamento é específico da causa e deve incluir o tratamento dos sinais clínicos. A enfermagem intensiva deve ser realizada com todos os sinais clínicos levados em consideração e um plano de cuidados de enfermagem abrangente é recomendado. Isto deve incluir considerações tais como garantir que o paciente esteja em um ambiente calmo e com pouco tráfego dentro da clínica, que o canil esteja bem acolchoado para o paciente semiconsciente ou em convulsão, e garantir que os clientes tenham apoio e estejam bem informados sobre a doença do seu animal.

PONTOS-CHAVE

• Encefalite é uma condição neurológica definida como inflamação do cérebro.
• A encefalite é catagorizada como infecciosa ou não infecciosa.
• Os sinais clínicos podem incluir inclinações da cabeça, passos de ganso, pupilas irregulares, convulsões e perda de consciência.
• A encefalite pode ser fatal.
• O tratamento é variado e focado principalmente no manejo dos sinais clínicos.