O seu paciente que está a tomar psicotrópicos desenvolve subitamente uma erupção cutânea. A rápida identificação da causa é crucial para a sua decisão de parar a droga e descompensação do risco ou continuá-la e lidar com a erupção cutânea.
Reacções cutâneas adversas à droga (ACDRs) desenvolvem-se em 2% a 5% dos pacientes que tomam psicotrópicos1 e podem ocorrer com todas as classes de drogas.2 A maioria das “erupções de drogas” são benignas e fáceis de tratar, mas podem angustiar os pacientes e levar à não aderência à medicação. Outras ACDRs podem ser desfigurantes ou ameaçadoras de vida e requerem tratamento médico emergente.
Nesta primeira parte de um artigo em 2 partes, explicamos como identificar e gerenciar ACDRs benignas associadas a psicotrópicos. Na parte 2, cobriremos a TOCR grave – aquelas que resultam em incapacidade persistente ou significativa ou que ameaçam a vida3 – bem como as estratégias de redução de risco.
Estratégia geral
Um paciente psiquiátrico com suspeita de erupção de um medicamento precisa ser examinado por você e, se necessário, por outro médico. Identifique a lesão, fazendo um histórico e realizando um exame físico (Quadro 1).4,5 Se você não conseguir realizar esse exame, encaminhe imediatamente o paciente a um prestador de cuidados primários ou dermatologista.
Após a identificação de uma erupção cutânea, determine sua causa. Considere origens não-farmacológicas como:
- infecções
- mordidas por insectos
- doença vascular colágena
- neoplasmas
- exposição ao sol, toxinas, etc.
Se um medicamento for o principal suspeito, procure na literatura para determinar se o medicamento foi associado com o evento observado. A Tabela 1 fornece exemplos de drogas psicotrópicas e classes associadas a 8 erupções cutâneas benignas comuns. Considere qualquer droga como uma possível causa de qualquer reação, entretanto, mesmo que nenhum relato publicado tenha associado uma droga específica a uma determinada reação.6
Localize bandeiras vermelhas que possam indicar uma reação grave (Tabela 2).5,7 O tratamento de uma reação grave a uma droga pode requerer cuidados por médicos com treinamento e experiência clínica que provavelmente estejam além do escopo da prática psiquiátrica. No entanto, a sua responsabilidade é assegurar que o paciente obtenha uma indicação de tempo – emergente, se indicado – para que o tratamento não seja atrasado. Se a TDCRA for claramente benigna, siga as diretrizes descritas abaixo; caso contrário, consulte um dermatologista, clínico de doenças infecciosas ou outro especialista apropriado.
Quadro 1
Rash benigno associado a psicotrópicos*
| Rash | Drogas/classes suspeitas |
|---|---|
| Reacções exantemáticas | Any druga |
| Urticaria | Any druga |
| Erupção de droga fixa | Any druga |
| Fotosensibilidade | Alprazolam,b antipsicóticos, c bupropiona,d carbamazepina,e citalopram,e eszopiclone,d fluoxetina,d oxcarbazepina,e paroxetina,e sertralina,e topiramato,e TCAs,d ácido valpróico,e zaleplon,d zolpideme |
| Erupções aneiformes | Antidepressivos (a maioria),d,e,f aripiprazole,e clonazepam,e eszopiclone,e lamotrigina,e lítio,g oxcarbazepine,e quetiapine,e risperidone,e topiramate,e zaleplon,e zolpideme |
| Mudanças de pigmentação | Amitriptilina,h carbamazepina,e citalopram,e clomipramina,i desipramina,j,k eszopiclone,e fluoxetina,e lamotrigina,e paroxetina,e fenotiazinas,a,c,d sertralina,e SGAs (maioria)e,tioridazina,l tiotixeno,d topiramato,e venlafaxina,e zaleplone |
| Alopecia | Aripiprazole,e carbamazepina,e citalopram,e clonazepam,e dexmetilfenidato,e duloxetina,e escitalopram,e eszopiclone,e fluoxetina,a,e fluvoxamina,e haloperidol,d lamotrigina,e lítio,g,l metilfenidato,e mirtazapina,d olanzapina,e oxcarbazepina,e paroxetina,e risperidona,e sertralina,n trazodona,d TCAs,d ácido valpróico,e venlafaxina,e zaleplon,d ziprasidonee |
| Erupções de forma forma forma de escoriação | Carbamazepina,d fluoxetina,o lítio,b olanzapina,p oxcarbazepina,d paroxetina,q ácido valpróico,r |
| * Suspeite de qualquer droga com qualquer reacção | |
| SGAs: antipsicóticos de segunda geração; TCAs: antidepressivos tricíclicos | |
| Fonte: Clique aqui para ver referências | |
Tabela 2
Bandeiras vermelhas: Sinais de aviso de uma erupção grave de drogas
Sintomas constitucionais: febre, dor de garganta, mal-estar, artralgia, linfadenopatia, tosse
Erythroderma
Envolvimento da membrana facial ou mucosa
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Sensibilidade ou vesiculação da pele, particularmente se houver desprendimento epidérmico total
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Purpura
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Fonte: Referências 5,7
Box 1
Quando um paciente apresenta uma suspeita de reação cutânea adversa, tome um histórico para determinar o início da erupção cutânea, tempo, relação entre sintomas e ingestão de drogas, sintomas associados e histórico de reações medicamentosas anteriores.
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Para o seu paciente:
- Quais são os seus sintomas?
- Como é que a erupção cutânea pareceu inicialmente?
- Como é que mudou?
- Deixe que você use qualquer sabonete novo, perfumes, cosméticos, medicamentos ou suplementos, ou tenha sido exposto a insetos, folhagem, ou alguém com uma doença?
Próximo, faça um exame físico. Além das fotos e descrições neste artigo (Tabela 3), revise livros didáticos atualizados, artigos de periódicos e recursos on-line para ajudar na identificação. Procure por erupções que afetam a mucosa e por linfadenopatias ou sinais de envolvimento de órgãos internos. Procure anormalidades laboratoriais, incluindo creatinina elevada, teste de sangue oculto fecal positivo, ou hematúria. Estas e outras bandeiras vermelhas podem indicar uma erupção cutânea grave que requer tratamento urgente (Tabela 2). A consulta com um dermatologista pode ser indicada.
Tabela 3
Glossário dermatológico
Angioedema: reação vascular envolvendo a derme profunda ou tecido subcutâneo ou sub-mucoso que resulta em inchaço localizado
Comedones: lesões não-inflamatórias da acne; também chamadas ‘blackheads’
Eflúvio, anágeno: queda de cabelo durante a fase de crescimento do ciclo capilar
Eflúvio, telógeno: queda de cabelo durante a fase de repouso do ciclo capilar
Eritema: vermelhidão cutânea
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Macule: uma lesão cutânea descolorada que não é elevada acima da superfície
Pápula: uma pequena elevação da pele, circunscrita, superficial e sólida
Púrpura: descolorações da pele vermelhas ou roxas causadas por sangramento por baixo da pele
Pústula: uma coleção visível de pus dentro ou abaixo da epiderme
Wheal: uma área lisa, ligeiramente elevada que parece mais avermelhada ou pálida do que a pele ao redor, é frequentemente acompanhada por uma forte coceira, e geralmente desaparece em poucas horas
Fonte: Dicionário médico ilustrado de Dorland, 30ª edição. Philadelphia, PA: Saunders; 2003