O Dr. Sharma é um Fellow de Psiquiatria Geriátrica, Departamento de Psiquiatria, Divisão de Psiquiatria Geriátrica, Mount Sinai Beth Israel, Nova Iorque, NY; e o Dr. Lantz é Professor Associado de Psiquiatria, Escola de Medicina Icahn no Mount Sinai, Nova Iorque, NY.

Com o crescimento da população idosa tem vindo a aumentar a pressão sobre os psiquiatras para oferecerem atempadamente DeepL a cuidados de qualidade específicos para as necessidades dos idosos, particularmente o reconhecimento da perda cognitiva e demência. Até 40% dos pacientes com graus moderados de comprometimento cognitivo permanecem não reconhecidos e não diagnosticados pelos médicos.1 Tem sido postulado que alguns clínicos simplesmente acreditam que a detecção precoce não altera a trajetória da doença; alguns podem achar que os testes são muito demorados ou difíceis de administrar; outros ainda podem supor que seus pacientes irão resistir aos testes, sem tentar sugerir isso aos seus pacientes. Entretanto, os benefícios da detecção precoce da perda cognitiva incluem o aconselhamento aos pacientes e suas famílias em relação ao planejamento avançado dos cuidados, preparação para as necessidades financeiras, tratamento de condições médicas comorbidas e maximização do status funcional para promover melhor qualidade de vida.

A avaliação cognitiva

A incapacidade cognitiva nem sempre está associada à demência. Por este motivo, uma história completa e abrangente é um componente integral de qualquer avaliação cognitiva. A apresentação de queixas de perda de memória ou mudanças de comportamento, comportamento ou atividade na população idosa pode ser reflexo de uma doença psiquiátrica, incluindo um transtorno de humor ou ansiedade, uma resposta a uma nova medicação ou uma mudança de dosagem, ou uma condição médica subjacente. Em alguns casos, o que pode parecer ser uma deficiência cognitiva pode na verdade ser uma depressão subjacente ou transtorno de ansiedade em que a atenção e a concentração se tornam difíceis. O caso Vignette a seguir ilustra como a perda de memória pode ser complexa quando complicada tanto por comorbidades médicas como psiquiátricas.

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Case Vignette 1

Mr. B é um homem de 76 anos com múltiplos problemas médicos, incluindo diabetes mellitus, hipertensão, hiperlipidemia, glaucoma e apneia obstrutiva do sono. Ele é encaminhado por seu médico de atendimento primário (PCP) devido a uma diminuição na cognição nos últimos 6 meses; sua pontuação no Mini Mental State Examination (MMSE) diminuiu de 23 para 15. Na entrevista, o Sr. B parece cansado e queixa-se de sono deficiente com despertar frequente durante a noite. Ele explica que tem dificuldade em preencher as suas prescrições e não toma os seus medicamentos há muitos meses. Ele também não usa regularmente o seu dispositivo de pressão positiva contínua nas vias aéreas.

O Sr. B descreve sentir-se sobrecarregado pelos seus problemas médicos e deprimido pelo seu estado financeiro. Ele é encaminhado de volta ao seu PCP para cuidados, encaminhado para serviços de cuidados domiciliares e visto para acompanhamento. Após 3 meses de melhor aderência ao seu regime médico, a sua pontuação MMSE é de 20/30. Ele permanece deprimido e é tratado com sertralina, com visitas de acompanhamento em intervalos regulares que sua filha o leva a.

Comorbidades médicas e psiquiátricas complexas precisam ser identificadas como parte do exame de triagem cognitiva, a fim de criar um plano de tratamento adequado. É importante considerar e descartar doenças metabólicas, vasculares e endócrinas e considerar as causas de estados de confusão aguda. Muitas vezes, identificar e tratar adequadamente um distúrbio médico pode melhorar ou restaurar o nível da função cognitiva. O comprometimento cognitivo pode estar relacionado à linguagem, funcionamento executivo, cognição social, funcionamento perceptivo/motor ou atenção complexa (Tabela 1).

Avaliação

Deve ser obtida uma imagem da capacidade funcional do paciente, incluindo a capacidade de realizar atividades básicas da vida diária (lavagem, curativo, grooming) e atividades instrumentais da vida diária, incluindo o gerenciamento de finanças, compras, transporte, uso do telefone e gerenciamento de medicamentos. Os fatores de reserva cognitiva devem ser bem compreendidos, incluindo o nível de educação do paciente, envolvimento em atividades sociais e físicas e histórico de execução de tarefas mentais complexas.

O restante da avaliação deve focar na coleta de um histórico médico, histórico familiar, histórico de uso de substâncias e revisão de medicação. Testes laboratoriais, como contagem completa de células sanguíneas, painel eletrolítico, testes de função renal e hepática, função tireoidiana e níveis séricos de vitamina B12 devem ser feitos para descartar quaisquer causas reversíveis de comprometimento cognitivo.

Ferramentas de triagem cognitiva

O primeiro passo para integrar as ferramentas de triagem cognitiva na prática é saber quem triar e quando realizar a avaliação. Geralmente, recomenda-se que os clínicos façam a triagem de indivíduos com queixas cognitivas, aqueles com familiares que expressam preocupação com perda de memória e pacientes com múltiplos fatores de risco ou idade avançada.

Não há ferramenta que seja diagnóstica para demência. As ferramentas atuais são medidas de triagem, ou seja, elas são projetadas para identificar pessoas com risco aumentado de doença. Foram desenvolvidas várias ferramentas de triagem cognitiva, todas exibindo diferenças em sua administração e pontuação. Todas elas compartilham o objetivo de avaliar rapidamente o funcionamento cognitivo no ambiente clínico.

Mini Mental State Examination

O MMSE continua sendo a ferramenta mais amplamente utilizada, bem como a mais estudada. A ferramenta foi compilada a partir de um número de baterias neuropsicológicas e inclui 5 para um possível 30 pontos2:

1. Orientação: 10 pontos

2. Inscrição: 3 pontos

3. Atenção e cálculo:
5 pontos

4. Relembrar: 3 pontos

5. Linguagem: 9 pontos

Limitações do MMSE incluem pouca sensibilidade nos domínios frontais/funcionamento executivo. Além disso, pacientes com um maior grau de educação ou inteligência exibem um efeito teto.

Teste de Desenho de Relógio (CDT)

O CDT tornou-se popular entre neurologistas e psiquiatras devido à sua facilidade de administração, facilidade de pontuação, e sua capacidade de testar múltiplos domínios cognitivos. O CDT é apresentado através dos domínios viso-espacial, praxis construtiva e frontal/executivo. O paciente é solicitado a marcar a hora num relógio e é pontuado com base na sua capacidade de desenhar o círculo, espaçar adequadamente os números na face do relógio e, finalmente, para representar correctamente a hora. Os pontos fortes desta ferramenta particular incluem a universalidade e a facilidade transcultural com que se compreende a representação do tempo.3 Em comparação com outras ferramentas, há menos preconceitos culturais envolvidos e também envolve menos preconceitos devido ao intelecto ou educação.

Mini Cog

Este é um teste de chamada de 3 palavras combinado com o CDT. Mais uma vez, é considerado relativamente fácil de usar e rápido de administrar ao paciente. A deficiência cognitiva é questionada quando um paciente é incapaz de lembrar qualquer 1 das 3 palavras listadas com um relógio normal, ou se ele é capaz de listar 1 ou 2 palavras, mas desenha um relógio anormal. Este teste de rastreio é considerado útil para determinar se a deficiência está presente; no entanto, não é útil para monitorizar a progressão da doença.2

St. Louis University Mental Status (SLUMS)

Similiar ao MMSE, SLUMS é um teste de 30 pontos que foi concebido para medir a capacidade nos domínios da orientação, função executiva, memória e atenção. Alguns pesquisadores argumentam que a escala SLUMS aborda algumas das deficiências do MMSE, incluindo ser melhor na detecção de afasia, bem como ter menos ênfase na orientação.4

Avaliação Cognitiva Montreal (MoCA)

Alguns pacientes podem se auto-referir para uma avaliação da perda de memória, como ilustrado no caso Vignette a seguir. Estes idosos podem estar preocupados com o pensamento da perda cognitiva, mas não têm sinais ou sintomas. Isto ilustra a natureza tranquilizadora dos testes de rastreio e a importância de repetir os testes a intervalos regulares.

Case Vignette 2

Mrs. V é uma viúva de 82 anos que se queixa de se sentir ansiosa e muito preocupada com a sua memória. Ela tem uma amiga que recebeu recentemente um diagnóstico de doença de Alzheimer, e a Sra. V tem medo de que ela também tenha isso. Ela não descreve nenhum problema claro com a sua memória. Ela não tem problemas médicos activos, e os seus únicos medicamentos são a vitamina D e o cálcio. A Sra. V pontua 30/30 no MoCA, e o seu desenho do relógio está intacto e preciso. Ela está ligeiramente ansiosa, mas responde bem à tranquilidade. Ela é encaminhada para um centro sênior local que fornece apoio e estimulação, incluindo programas de aprimoramento da memória. Ela é instruída a retornar em 6 meses para acompanhamento clínico.

MoCA foi desenvolvido para permitir a detecção mais precoce de uma deficiência cognitiva leve do que o MMSE. A faixa de pontuação é a mesma do MMSE, mas envolve tarefas adicionais que são mais capazes de triar as dificuldades com o funcionamento executivo. O MoCA também aborda o viés devido ao nível educacional, adicionando 1 ponto para indivíduos cujo nível de educação formal é inferior a 12 anos.

Teste Mental abreviado (AMT)

O AMT é uma escala de 10 itens para a triagem da deficiência cognitiva, incluindo domínios como memória de curto e longo prazo, atenção e orientação. Uma pontuação inferior a 8 sugere uma deficiência cognitiva. O benefício desta escala é o seu rápido tempo de administração (cerca de 3 minutos); uma escala ainda mais curta de 4 itens também está disponível. Ela é favorecida em ambientes clínicos agitados ou em departamentos de emergência, onde ferramentas de triagem longas são difíceis de usar.5

Desafios e barreiras

Ferramentas de triagem cognitiva têm vantagens e limitações (Tabela 2). O MMSE pode ser difícil de administrar a pacientes com distúrbios sensoriais ou de comunicação. O MoCA leva em conta o nível de educação do paciente; pode ser ligeiramente mais longo do que o MMSE ou Mini Cog. O médico também pode considerar o uso de ferramentas específicas que envolvam menos preconceitos culturais. A Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS) é uma ferramenta de triagem com 6 itens desenvolvida para evitar itens que possam estar sujeitos a preconceitos culturais ou educacionais.6

Os profissionais de saúde devem estar atentos às barreiras culturais no uso de ferramentas cognitivas. Doenças psiquiátricas, incluindo a demência, podem ser mais difíceis de detectar em indivíduos que não falam inglês como língua principal, ou naqueles que não estão familiarizados com as normas culturais ocidentais. As questões de competência cultural também podem incluir barreiras de comunicação, atitudes variadas entre culturas em relação à demência e crenças variadas sobre o que é importante relatar a um clínico.

Disclosures:

Os autores não relatam conflitos de interesse em relação ao assunto deste artigo.

1. Chodosh J, Petitti DB, Elliott M, et al. Reconhecimento médico da deficiência cognitiva: avaliando a necessidade de melhoria. J Am Geriatr Soc. 2004;52:1051-1059.

2. Sheehan B. Escalas de avaliação em demência. Ther Adv Neurol Disord. 2012;5:349-358.

3. Shulman K. Clock-drawing: é o teste de rastreio cognitivo ideal? Int J Psiquiatria Geriatra. 2000;
15:548-561.

4. Tariq SH, Tumosa N, Chibnall JT, et al. Comparação do exame de estado mental da Universidade de Saint Louis e do exame de estado mental para detectar demência e distúrbio neurocognitivo leve: um estudo piloto. Am J Geriatr Psychiatry. 2006;14:900-910.

5. Woodford HJ, George J. Cognitive assessment in the elderly: a review of clinical methods. Int J Med. 2007;100:469-484.

6. Storey JE, Rowland JT, Basic D. The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS): uma escala de avaliação cognitiva multicultural. Int Psicogeriatr. 2004;16:13-31.

>Leitura adicional

– Geldmacher DS, Whitehouse PJ. Avaliação da demência. N Engl J Med. 1996;5:330-335.

– Iracleous P, Xin Nie J, Tracey S, et al. Primary care physicians’ attitudes towards cognitive screening: findings from a national postal survey. Psiquiatria Geriatra Int. J. 2010;25:23-29.

– Jacinto AF, Nitrini R, Brucki SM. Os prós e os contras do diagnóstico precoce da demência. Ir. J. Gen Pract. 2013;63:463.

– Leifer BP. Diagnóstico precoce da doença de Alzheimer: benefícios clínicos e econômicos. J Am Geriatr Soc. 2003;51:S281-S288.

– Panegyres PK, Berry R, Burchell J. Rastreio precoce da demência. Diagnóstico (Basiléia). 2016;6:E6.