Department of Microbiology Bacteraemia guideline

Este documento fornece diretrizes para médicos sobre o manejo de pacientes com bacteremia confirmada (hemoculturas). Este documento é complementar e deve ser usado em conjunto com as diretrizes antimicrobianas.

Guia de referência rápida:

• Objetivo
• Antecedentes
• Diagnóstico diferencial bacteriológico
• Diagnóstico diferencial clínico
• Questões técnicas
• Tratamento antimicrobiano

O achado de um coccus ou coccobacillus Gram negativo em uma hemocultura é incomum. O diagnóstico diferencial para coccobacilli gram negativo em particular é extenso e requer uma revisão sistêmica completa do paciente. Favor entrar em contato com Microbiologia para maiores orientações sobre investigações e/ou tratamento após a revisão sistêmica, se necessário. Voltar para o topo

Corante de Gram negativo: Cocci de gram negativo & coccobacilli

O objetivo desta diretriz é:>

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• Disponibilizar a educação aos microbiologistas juniores

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• Comunicar os resultados da coloração de Gram aos médicos da enfermaria

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• Suportar os médicos da enfermaria no tratamento e investigação de pacientes bacterémicos

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Contexto

>>666666>O processo de hemocultura: Tempos de cultura, identificação, testes de susceptibilidade e ligação clínica.
Como usar esta directriz: Apoiar a interacção com o pessoal de microbiologia (não substituir a interacção com o pessoal de microbiologia). >>666666>Voltar ao topo

Diagnóstico diferencial bacteriológico (somente diretriz de Gram)

Os cocos e coccobacubos negativos de Gram são achados incomuns em hemoculturas e podem representar uma ampla gama de possíveis infecções quando são vistos.

Possíveis diagnósticos bacterianos:

Neiserria spp: Cocos Gram negativos que ocorrem isoladamente ou mais comumente em pares. O mais preocupante seria neiserria meningitidis3 Moraxella spp: Gram coccobacilli negativos que crescem em pares ou cadeias curtas4, Pasturella spp: Gram negativos que podem ser ovais, esféricos ou em forma de haste, que ocorrem isoladamente, em pares ou cadeias curtas5, Haemophilus spp: Células pleomórficas gram negativas que podem ser esféricas, ovais ou varetas de comprimento variável6, Kingella spp: Varetas de gram negativo curto que frequentemente crescem em pares ou cadeias curtas6 Aggregatibacter spp: Gram negativo coccobacillus ou hastes curtas, embora as varas frequentemente predominem. Ocorrem isoladamente ou em pares e mais raramente em cadeias curtas. Muitas vezes mancham de forma irregular. Algumas espécies produzem formas filamentosas6,

Cardiobacterium spp: Manchas irregulares pleomórficas ou retas de hastes de comprimento variável com extremidades arredondadas, por vezes produzindo filamentos longos. Ocorrem individualmente, em pares, cadeias curtas e grupos de roseta6,

Eikenella spp: Barras pequenas, de gramas esbeltas negativas, que podem ser coccobacilli6. Acinetobacter spp: Coccobacilli Gram negativo que pode reter coloração de violeta cristal (gram positivo) e assim aparecer Gram variável. Podem ser pleomórficos e podem tornar-se coccóides, aparecendo como diplococos7.>>666666>Voltar para o topo

Diagnóstico diferencial clínico

Estes organismos podem causar uma vasta gama de infecções da cabeça aos pés, incluindo meningite, endocardite infecciosa, pneumonia, epiglotite (e outras infecções do tracto respiratório superior), artrite séptica, osteomielite e infecções cutâneas e dos tecidos moles.

Neiserria meningitidis é a causa da sepse meningocócica e meningite.

Outros Neiserria spp são organismos comensais humanos bem como potenciais agentes patogénicos3.

Moraxella spp são os agentes patogénicos mais comuns do tracto respiratório superior e inferior, embora raramente sejam isolados de culturas de sangue. Os doentes imunocomprometidos correm o risco de se tornarem bacterémicos em associação com uma pneumonia ou infecção do tracto respiratório superior com estes organismos. Casos raros de infecção protética intra-vascular e endocardite infecciosa têm sido relatados4,

Pasturella spp são mais comumente associados com infecções de pele e tecidos moles e mais raramente osteomielite ou artrite séptica após exposição a saliva de cão ou gato (i.e. após uma mordida ou um animal lamber uma ferida pré-existente)5.

Haemophilus spp estão associadas a uma ampla gama de infecções, incluindo infecções das vias respiratórias superiores e inferiores (incluindo epiglote), infecções esqueléticas, meningite e sepse puerperal. Haemophilus influenzae é a mais comum das espécies patogénicas de Haemophilus, sendo de longe a mais provável de ser isolada das culturas de sangue. A imunização HiB reduziu a incidência de muitas destas infecções: deve ser feita uma história de imunização, especialmente em crianças, que estão em risco aumentado6,

Haemophilus spp, especialmente H. parainfluenzae são comensais comuns do trato respiratório.

Outros Haemophilus spp são conhecidos por causar endocardite infecciosa e fazem parte do grupo de organismos HACEK*6.

Kingella spp são mais comumente um patógeno de crianças menores de 5 anos de idade, causando infecções ósseas e articulares e bacteriemias (50% têm focos esqueléticos e 50% têm uma fonte oculta, presume-se que seja o trato respiratório). Kingella kingae é o membro mais comum da espécie que causa infecções esqueléticas com artrite séptica das articulações que suportam grandes pesos (joelho, tornozelo) o mais comum.

Andocardite por Kingella spp pode ser vista em todas as idades (HACEK*). Relatos de casos documentam uma variedade de infecções incluindo pneumonia, epiglote, meningite, infecções de partes moles e infecções oculares6,

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, afrophilus e segnis são membros do grupo HACEK* de organismos que causam endocardite, mais comumente em pacientes com doença cardíaca valvular subjacente. Estes são organismos de crescimento lento e raramente são isolados em hemoculturas e podem ser uma causa de endocardite “negativa para cultura”. Aggregatibacter spp estão intimamente relacionadas a Haemophilus spp6.

Cardiobacterium spp (C. hominis & C. valvarum) causam quase exclusivamente endocardite infecciosa (HACEK*), mais comumente em pacientes com um defeito anatômico subjacente. Elas fazem parte da flora normal do nariz, boca e garganta e ocasionalmente são encontradas em outras membranas mucosas e no trato gastrointestinal6,

Os corrodens de Eikenella fazem parte da flora normal oral e do trato respiratório superior e podem ser encontrados em outras membranas mucosas. É mais comumente parte de uma infecção mista (comumente com estreptococos). As infecções podem ser associadas a malignidades subjacentes da cabeça e pescoço. Também está associada a feridas de mordidas humanas e infecções do trato respiratório superior. As infecções de pele e partes moles podem ser graves e podem estar associadas a osteomielite subjacente. É outro membro do grupo HACEK*, e está normalmente associado a uma endocardite infecciosa indolente, embora tenham sido relatados casos agudos. A endocardite é mais comum em pessoas que injetam drogas ou com válvulas cardíacas anormais6,

Espécies de Acinetobacter
Estes organismos são saprófitas encontradas no solo e na água e podem colonizar a pele úmida. Eles permanecem viáveis no ambiente por longos períodos e têm sido isolados de objetos inanimados dentro do ambiente do paciente. Acinetobacter baumanii é reconhecido como uma infecção hospitalar oportunista adquirida, afetando mais comumente pacientes internados em UTI ou queimando pacientes que podem causar bacteremia. As fontes mais comuns são as linhas e o tracto respiratório. A. baumanii são multi-resistentes e as escolhas de tratamento devem ser revistas à luz dos testes de susceptibilidade e identificação do organismo. Outras espécies, mais susceptíveis, de Acinetobacter são por vezes isoladas das culturas de sangue e podem frequentemente representar contaminação com a flora ambiental no momento da colheita (é necessária uma correlação clínica)7,8,

*HACEK compreende um grupo de organismos morfologicamente semelhantes, aeróbios e facultativamente anaeróbios gram negativos, que são conhecidos por causar endocardite infecciosa. São organismos comensais normais da orofaringe e do trato respiratório superior.

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Questões técnicas

Especificidade/Desvios bacteriológicos comuns:

Todas as manchas de gram dão uma idéia provisória da identificação de um organismo e requerem o crescimento do organismo para identificação completa. Esses organismos representam achados incomuns em amostras de amostras de hemocultura com coloração de gramas. Muitos existem em mais de uma forma e/ou mancha irregularmente e, portanto, podem ser mal identificados uns como os outros. O crescimento da cultura permite a realização de mais testes bioquímicos e moleculares a fim de confirmar a identificação.

Alguns organismos são conhecidos como ‘Gram-variáveis’, ou seja, sua absorção e retenção da coloração não é consistente. Acinetobacter é um desses organismos que às vezes aparece como um coccobacillus gram-negativo (veja acima para mais detalhes).

Baccilos Gram-negativos curtos e gordos podem às vezes ser mal interpretados como cocco-bacilos, e isto pode incluir o grupo comumente encontrado de ‘coliformes’. A interpretação da coloração de Gram-negativos está aberta a variações nas descrições usadas para organismos vistos. Devido à sua forma ‘intermediária’ (nem coccóide nem bacilar) e ao pleomorfismo que freqüentemente ocorre, os organismos que são coccido-bacilares por natureza estão freqüentemente sujeitos a variação descritiva, dependendo da pessoa que os descreve.

Testes laboratoriais adicionais disponíveis:

• Quando houver suspeita de meningite, o sangue pode ser enviado para a PCR meningocócica/pneumocócica
• Quando houver suspeita de artrite séptica, deve ser obtido um aspirado de líquido sinovial e enviado para MC&S
• Quando não há crescimento em culturas subsequentes, pode ser realizada uma PCR de 16s para DNA bacteriano a fim de identificar o organismo (em discussão com microbiologia)

Limitações do teste:
Corações de gramas de frascos positivos de hemocultura fornecem apenas orientação provisória. Elas não fornecem identificação precisa dos organismos, nem fornecem suscetibilidades, ambas as quais dependem da cultura. Alguns organismos gram negativos podem resistir à descoloração no processo de coloração e, como tal, podem ser confundidos com organismos gram positivos, enquanto que organismos gram positivos podem, às vezes, ser mais descoloridos e confundidos com gram negativos.

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Tratamento antimicrobiano

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Quadro 1: Diagnósticos clínicos associados a uma bacteremia GNCB e ligações com diretrizes antimicrobianas.
Diagnósticos clínicos	>>666666>Diagnóstico bacteriológico positivo	>>666666>Terapia empírica
>>666666>Meningite (+/- Septicemia)	Neisseria Haemophilus	>666666>Ver directriz apropriada
Endocardite infecciosa	OrganismosHACEK	>666666>Ver guia apropriada
>>666666>Artrose séptica (particularmente em crianças)	>>666666>Kingella, Haemophilus	Ver directriz
>>666666>Epiglottitis	Haemophilus	Ver directriz
Skin & soft infecções teciduais associadas a mordidas de animais	>666666>Pasturella	>666666>Ver directriz apropriada
>>666666>Sépsis púerperal	>>666666>Haemophilus	>666666>Discuta com Microbiologia como requerido
>666666>Pneumonia	>666666>Haemophilus Moraxella	>>666666>Veja a diretriz apropriada
Infecções de linha	>>666666>Acinetobacter	> Ver directriz apropriada

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