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“Acreditar em algo é acreditar que é verdade; portanto uma pessoa razoável acredita que cada uma das suas crenças é verdadeira; no entanto a experiência ensinou-lhe a esperar que algumas dessas crenças, ele não sabe quais, se revelarão falsas. Uma pessoa razoável acredita, em resumo, que cada uma de suas crenças é verdadeira e algumas delas são falsas” – W.V. Quine

Este post é o início de uma série de três partes na qual vou tentar abordar um tópico “grande e complexo, embora às vezes não o tratemos dessa maneira”. O que me vem à cabeça quando penso num paciente com maus padrões de movimento? Controle motor. Que tal fraqueza? Controle motor. Apreensão com movimento? Controlo motor. Movimento aberto? Controlo do motor. Um exercício que segue o reconhecimento de qualquer um destes problemas. Exercício de controle motor.

Controle motor tem muitas semelhanças com a Ciência da Dor. São tópicos grandes e amplos que muitas vezes são aplicados cegamente com má compreensão de seus princípios. Esta falta de compreensão das causas específicas do mau controle motor e dos mecanismos para melhorá-lo pode levar a maus resultados. No reino da Ciência da Dor, isto pode ser visto na diferença entre aguda e crônica, medo e ansiedade, nocebo e placebo, nociceptiva e neuropática, etc. A identificação incorrecta da causa raiz ou dos factores que contribuem para a percepção actual da dor pode levar a tratamentos impróprios. O mesmo é válido para o controle motor. Vou decompor os artigos da edição de Junho de 2019 do JOSPT nos próximos posts do casal. Esta edição é composta principalmente de comentários clínicos que revisam o controle motor no que diz respeito à dor lombar. Encorajo-vos vivamente a explorar os artigos para uma compreensão mais profunda deste tópico amplo e poderoso.

O que é controlo motor

Primeiro ponto, como definimos controlo motor? A definição mais simples é a forma pela qual o sistema nervoso – motor, sensorial e processos centrais – controla a postura e o movimento para realizar tarefas motoras. Os exercícios de controle motor, então, visam mudar a forma como uma pessoa controla seu corpo, muitas vezes com respeito à carga da coluna vertebral e estrutura adjacente. Claramente, o treino de controlo motor ocorre em muitos aspectos da vida fora da clínica.

Aprender a tocar guitarra, chutar uma bola de futebol, desenhar algo mais impressionante do que uma figura de pau, e conduzir uma transmissão manual, tudo isto requer aprendizagem e controlo motor. Quando consideramos nossos pacientes, muitas vezes consideramos o controle motor nos contextos de alteração de cargas, pois a estimulação mecânica contínua dos tecidos pode potencialmente ativar os nociceptores e iniciar ou prolongar as respostas inflamatórias e a dor. Além disso, ao determinar um “diagnóstico” de um paciente e uma abordagem para exame e tratamento, é importante avaliar através de múltiplas dimensões biológicas, psicológicas e sociais. Por exemplo, provocação e alívio da dor, atrofia e fraqueza muscular, comprometimento proprioceptivo, crenças sobre dor e medo de dor e/ou reinjúrio, depressão, catastrofização, auto-eficácia e questões sociais. A questão é, como é que tudo isto se relaciona com o controlo motor? Vamos começar com a categorização geral e a construção de uma estrutura para a avaliação.

Em geral, o controle motor do tronco compreende a modulação da rigidez intrínseca através da atividade muscular tônica, controle antecipado e controle de feedback. Um método de abordagem do controle motor é determinar se um paciente está demonstrando um controle ‘solto’ ou ‘apertado’. Alguém exibindo controle apertado terá maior ativação dos músculos do tronco, tanto em repouso quanto durante a atividade. Isto proporciona maior controle da coluna vertebral – especificamente proteção contra movimentos ‘excessivos’ – mas vem com o custo de cargas mais altas sobre os músculos e a coluna vertebral. Por outro lado, o controlo frouxo refere-se a uma menor activação dos músculos. Isto evita altas forças musculares e cargas compressivas levando a um controle reduzido sobre os movimentos e o potencial de aplicação de alta tensão nos tecidos. Ao considerar o controle “solto” versus “apertado” como uma estrutura geral para avaliar o controle motor de um paciente, o desafio é determinar a causa raiz. Tanto os efeitos excitatórios como inibitórios na atividade muscular podem resultar de lesão e nocicepção, assim como antecipação ou medo de dor. Basicamente, temos um enigma “galinha ou ovo”.

Podemos, em grande parte, dividir as tarefas de controle motor em três classes:

• Controle do tronco em postura estável e movimento
• Controle da postura do tronco e movimento quando desafiado por perturbações previsíveis (controle antecipado/de alimentação)
• Controle da postura do tronco e movimento quando desafiado por perturbações imprevisíveis (controle reativo/de alimentação)

Felizmente, existem inconsistências entre os pacientes com relação a essas três classes de movimentos. Fora da preferência pelo controle ‘apertado’ ou ‘solto’, vemos diferenças entre os pacientes na ordem de recrutamento muscular e na velocidade de movimento. Tipicamente, os movimentos do tronco são realizados mais lentamente naqueles com LBP em comparação com aqueles sem LBP. Além disso, os pacientes com LBP frequentemente exibem baixa precisão com controle da postura do tronco, movimento do tronco e produção de força pelos músculos do tronco. No entanto, embora existam evidências que apoiam um acoplamento mais forte dos movimentos pélvicos e torácicos e uma menor variabilidade dos movimentos do tronco, muitos estudos mostram exatamente o oposto. A elevada variabilidade individual pode reflectir um controlo deficiente ou pode reflectir movimentos propositadamente específicos para as necessidades do indivíduo, tais como o medo de carga. Além disso, pode ser benéfico compartilhar carga entre estruturas ou fornecer exposição a novas opções de movimento para a aprendizagem e adaptação do assistente. Você está olhando para a complexidade do controle motor e a necessidade de individualidade na avaliação e tratamento?

As diferentes respostas à dor

Falando a complexidade, vamos colocar nesse outro tópico amplo e complexo, a ciência da dor. Há duas questões primárias a considerar, a percepção actual da dor e o medo e ansiedade relacionados com a dor. Lesão e nocicepção podem interferir no controle motor, pois podem alterar a excitabilidade das vias motoras em diferentes níveis do sistema nervoso. As coisas são ainda mais cinzentas quando se sobrepõe ao medo. Ao comparar pacientes com LBP e pacientes sem LBP, as deficiências de controle motor podem ser mais pronunciadas em pacientes que têm mais medo da dor. Essencialmente, a mudança é uma consequência da motivação do sistema para se adaptar como uma estratégia proposital para proteger a região do corpo de dor e lesões adicionais. Surpresa, surpresa, os pacientes são motivados a evitar a dor.

Não é uma luz verde para começar a usar a frase “sem dor, não há ganho”. Significa simplesmente que ver um comprometimento do controle motor é muitas vezes mais do que uma fraqueza estrita; evite a tentação de correr imediatamente para a faixa das amêijoas quando você vê um colapso medial do joelho durante os agachamentos. Vamos dar um passo à frente. O que acontece quando a dor é persistente? Nada de bom. Alterações estruturais – perda de rigidez segmentar, atrofia muscular e alterações do tecido conjuntivo – irão alterar a relação entre os comandos motores e a saída motora e podem interferir com o controlo motor como resultado.

Agora o que acontece quando a dor desaparece? O padrão de movimento melhora magicamente? A menos que você esteja tratando apenas adolescentes saudáveis que sofrem de entorses agudas de grau 1 no tornozelo, muitas vezes não. A completa prevenção de movimentos ou padrões de movimentos compensatórios repetidos durante a dor pode se tornar respostas aprendidas e levar a mais adaptações do controle motor. Essas mesmas respostas antecipatórias podem ocorrer apesar da ausência de qualquer nocicepção.

Ao considerar a dor e o impacto que ela tem no controle motor, é útil desenvolver uma construção clínica que consiste em três categorias:

• Pain e nocicepção (por exemplo regulação da modulação nociceptiva descendente)
• Função sensório-motora (por exemplo, produção de saídas motoras, codificação de entradas sensoriais)
• Cognições e emoções (por exemplo, codificação de crenças e pensamentos)

Com respeito ao processamento da dor e nocicepção, nosso sistema nervoso possui plasticidade e pode ser sensibilizado a futuros estímulos. Porque é que isto é um problema que você pergunta? Bem, o aumento da sensibilidade à dor, ou um limiar mais baixo para estimulá-la, pode levar a evitar mais movimentos, pois estímulos anteriormente inócuos podem agora ser percebidos como perigosos. Os pacientes demonstram padrões de ativação alterados nos músculos do tronco em antecipação a um estímulo nocivo, mesmo que não haja ameaça de dano aos tecidos.

Isso não significa que nosso cérebro seja burro e precise de uma sessão de meditação para se acalmar. Há uma razão para termos alterado a biomecânica e aumentado a sensibilidade à dor. Após uma lesão aguda no tecido, queremos evitar a carga e o stress do tecido para permitir a sua cura. O aumento da sensibilidade serve como um lembrete. Imagine o seu cérebro a rebocar um sinal gigante de “Não tocar” na área ferida. Além disso, as mudanças na ativação muscular servem para aumentar a proteção. O problema é quando as alterações persistem além da cura normal do tecido.

Carga sub-ótima crônica dos tecidos vertebrais, evitar certos comportamentos e a retirada da atividade pode levar a uma cascata de problemas de saúde, sociais e pessoais. Como a dor persiste, há uma mudança na atividade em direção às áreas emocionais do cérebro. Isto leva a um aumento da influência das redes neurais que codificam para o desagradável e diminuição da influência das redes neurais que codificam para a intensidade e características sensoriais. Essencialmente, a dor crônica tem uma predominância das dimensões emocionais da dor – seu ‘desagradável’ – sobre as dimensões sensoriais discriminatórias da dor. O que é isso? Você quer detalhes mais específicos? Tenho o prazer de obrigar.

Estas alterações levam a uma redução da integridade da matéria branca, o que cria uma redução na utilização de sinais proprioceptivos. Isto pode prejudicar a precisão da interpretação da entrada sensorial. Além disso, uma reorganização da rede de estado de repouso sensorimotor pode ocorrer e modificar a utilidade dos sinais sensoriais a partir da parte posterior. De forma mais simples, a dor crônica resulta na incapacidade de alguém confiar de forma confiável nas sensações que sente. Não só isso, nossa capacidade de ativar conscientemente os músculos mudará mesmo sem medo de movimento. Há evidências de aumento da capacidade de resposta dos inputs corticomotores à estratégia de estimulação – usando músculos superficiais como o reto abdominal – e diminuição dos inputs para os músculos envolvidos no sutil ajuste fino do controle da coluna vertebral – músculos profundos como o abdominal transverso – o que pode limitar a capacidade de carregar a coluna de forma otimizada.

Translação para a clínica

Agora temos uma base decente sobre os problemas com o controle motor e a necessidade de tratá-lo, qual é a melhor abordagem?

Espere por ele….

Espere por ele…..

Não sabemos. Embora isto possa ser uma surpresa, não há uma única resposta clara e, além disso, há várias escolas de pensamento. Vamos cobrir essas no próximo post.

Para terminar, vamos olhar brevemente para o quadro geral. O treinamento que visa a aprendizagem da habilidade motora tem mostrado normalizar a localização das redes de córtex motor primário que estão envolvidas na ativação de músculos específicos do tronco, enquanto exercícios gerais como caminhada não o fazem.Adicionalmente, o treinamento de extinção pode ser uma ferramenta poderosa, especialmente para dor crônica e problemas de controle motor. Mergulhar um pouco mais fundo, uma imagem corporal perturbada em pacientes com LBP crônica na área de dor habitual sugere a necessidade de opções de tratamento que focalizem na restauração da imagem corporal normal dessa força de percepção corporal. Tudo isso aponta para a ideia geral de que algum nível de especificidade é melhor do que o exercício genérico. A questão permanece, quão específico?

O meu desafio para cada um de vocês, é mergulhar um pouco mais fundo nas vossas avaliações de “controlo motor”. Além disso, uma vez que você tenha uma imagem mais clara do porquê por trás das deficiências e comportamentos dos padrões de movimento do paciente, desenvolva intervenções adaptadas a esse indivíduo. Assim como “exercício” e “terapia manual” são termos amplos que por si só não fornecem os detalhes necessários para a elaboração de uma estratégia de tratamento, “controle motor” é um termo amplo para rotular deficiências e intervenções de exercício.

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