A seguinte explicação detalhada dos exames serológicos para a doença celíaca foi escrita por Tom Ryan, Technical Service Specialist, INOVA Diagnostics, Inc.
Testes serológicos para a doença celíaca têm sido muito discutidos recentemente, especificamente em relação aos exames de tTG (Transglutaminase tecidual). Vou tentar responder a algumas das muitas perguntas que apareceram nesta lista sobre todos os testes. Primeiro, e isto se aplica a qualquer um dos testes de sangue, você deve atualmente estar em uma dieta contendo glúten para que os testes sejam precisos. Os anticorpos são produzidos pelo sistema imunológico em resposta a substâncias que o corpo percebe como ameaçadoras. A resposta imunológica que seu corpo produz é sua resposta a ser exposto ao glúten na dieta e seu efeito subsequente sobre a mucosa intestinal. Se não há glúten na dieta, então não há uma resposta que possamos medir. Uma breve mudança na dieta não terá um efeito perceptível. Se você está livre de glúten há cerca de uma semana, isso não fará grande diferença. A resposta pode ser marginalmente menor, mas a diferença é insignificante porque o corpo não teve tempo para responder à mudança. Por outro lado, se você tem estado livre de glúten por um longo período de tempo e decide ser testado, um breve desafio de algumas semanas não é suficiente para obter uma resposta e obter um teste preciso.
Há vários passos que ocorrem para gerar uma resposta imunológica e leva tempo tanto para a reação positiva quando o glúten está presente como para limpar os anticorpos quando o glúten é eliminado. Tem havido uma grande discussão sobre quanto e quanto tempo deve ser um desafio e não há consenso. Fale com o seu Doutor. Meu sentimento pessoal é que o mínimo são 2 fatias de pão por dia durante 6 semanas para obter um teste preciso, mas eu não tentaria adivinhar o Doutor. Existem basicamente quatro testes que podem ser realizados para ajudar no diagnóstico da doença celíaca. Note que eu digo que eles vão ajudar no diagnóstico da doença celíaca. A imunologia é bastante precisa, mas está longe de ser uma ciência exacta. Todos os exames laboratoriais, independentemente do tipo ou fonte, são apresentados como auxílios para o diagnóstico. Eles não devem ser usados sozinhos como base para o diagnóstico, mas devem ser considerados em conjunto com o exame físico do paciente, bem como os sintomas relatados, etc., por um médico treinado. Tem havido uma grande confusão sobre o que são os testes e eu espero aliviar alguns dos mal-entendidos. Há muitos termos que ouvimos. tTG, IgA, IgG, ELISA, etc. O que são todos estes? Alguns colaboradores da lista fazem referência ao teste IgA ou IgG ou ao teste ELISA. Estes rótulos estão incompletos para os nossos propósitos e podem ser referentes a qualquer número de testes diferentes.
Todos nós temos, dentro do nosso corpo, uma família de proteínas estreitamente relacionadas, embora não idênticas, capazes de agir como anticorpos. Estes são referidos colectivamente como imunoglobulinas. Cinco tipos principais de imunoglobulinas estão normalmente presentes no adulto humano. Elas são IgG, IgA, IgM, IgE e IgD. Cada um deles é uma forma abreviada de escrever imunoglobulinas gama G (ou A ou M, etc.) e cada um deles desempenha uma função diferente em nossos sistemas. A IgG é a imunoglobulina principal no soro humano. É importante para fornecer imunidade em um feto em desenvolvimento, porque ela passará através da barreira placentária. A IgA é a principal imunoglobulina nas secreções da mucosa respiratória e intestinal. A IgE é uma globulina gama produzida pelas células que revestem as vias respiratórias e intestinais. Produz os anticorpos associados à maioria das respostas de hipersensibilidade (alérgicas). Está associado à asma, febre-dos-fenos, etc. A IgM é uma globulina formada em quase todas as respostas imunitárias na fase inicial da reacção. A IgD é uma proteína rara presente em soros normais numa quantidade ínfima. Estas designações referem-se ao tipo de proteína que está a transportar o anticorpo em questão. Tanto os subtipos IgG como IgA de anticorpos anti-gliadina são produzidos, pelo que nos referimos a eles como gliadina IgG ou gliadina IgA. Colectivamente são anticorpos anti-gliadina.
Anti-Gliadina Anticorpos:
Alglivadina IgA e IgG anti-gliadina (AGA) são detectados em soros de doentes com enteropatia sensível ao glúten (doença celíaca). Os anticorpos anti-gliadina IgG são mais sensíveis, mas são marcadores menos específicos para a doença, em comparação com os anticorpos da classe IgA. Os anticorpos anti-gliadina IgA são menos sensíveis, mas são mais específicos. Em ensaios clínicos, os anticorpos IgA têm uma especificidade de 97%, mas a sensibilidade é de apenas 71%. Isso significa que, se um doente for positivo em IgA, há 97% de probabilidade de ter doença celíaca. Por outro lado, se o paciente for IgA negativo, há apenas 71% de probabilidade de que o paciente seja realmente negativo para a doença celíaca. Portanto, um resultado positivo é uma forte indicação de que o paciente tem a doença, mas um resultado negativo não significa necessariamente que ele não a tenha. Os falsos resultados positivos são bastante incomuns, mas podem ocorrer falsos resultados negativos. Por outro lado, os anticorpos anti-gliadina IgG são 91% específicos e têm uma sensibilidade de 87%. Isto significa que eles vão mostrar resultados positivos mais prontamente, mas não há uma correlação tão forte com a doença celíaca. É menos específica. Os doentes com outras condições, mas não afectados pela doença celíaca, irão ocasionalmente apresentar resultados positivos. Os anticorpos anti-gliadina IgG são detectáveis em aproximadamente 21% dos doentes com outras doenças gastrointestinais. Este teste pode dar resultados falsos positivos mas tem menos probabilidades de dar resultados falsos negativos.
Um protocolo de teste sensível inclui testes para os anticorpos anti-gliadina IgA e IgG uma vez que uma porção significativa dos doentes celíacos (aproximadamente 2-5%) são deficientes em IgA. Este ensaio combinado de anticorpos anti-gliadina IgA e IgG tem uma sensibilidade global de 95% com uma especificidade de 90%. O tipo de teste usado para detectar os anticorpos anti-gliadina é chamado de ELISA. Este é um acrónimo e significa Enzyme Linked Immuno-Sorbent Assay. O ELISA não é um teste em si mesmo. É um método de teste e é um teste relativamente simples de realizar. Envolve a colocação de uma quantidade medida de soro diluído do paciente nos poços de uma placa especialmente construída e preparada e a sua incubação por um período de tempo com vários químicos. O resultado final é uma mudança de cor, cuja intensidade depende da concentração de anticorpos anti-gliadina (ou outra proteína a ser medida) no soro do doente. A capacidade desta solução colorida para absorver a luz num determinado comprimento de onda pode ser medida num instrumento de laboratório e matematicamente comparada com soluções que contenham uma quantidade conhecida de anticorpo anti-gliadina para chegar a um número para a quantidade de anticorpo presente. A amostra pode então ser classificada como negativa, (0-20 unidades); positiva fraca, (21-30 unidades); ou positiva moderada a forte se for superior a 30 unidades. A finalidade dos testes de anticorpos anti-gliadina inclui, além do diagnóstico de enteropatia sensível ao glúten, o monitoramento da adesão a uma dieta livre de glúten. Os anticorpos IgA da gliadina aumentam rapidamente em resposta ao glúten na dieta e diminuem rapidamente quando o glúten está ausente da dieta. Os anticorpos anti-gliadina IgA podem desaparecer totalmente em 2-6 meses com uma dieta livre de glúten, pelo que são úteis como controlo da dieta. Pelo contrário, os anticorpos anti-gliadina IgG precisam de muito tempo, por vezes mais de um ano, para se tornarem negativos. O oposto também é verdade. Ou seja, um doente com doença celíaca que tenha seguido uma dieta sem glúten e que tenha apresentado resultados negativos nos testes aos anticorpos anti-gliadina IgA, irá mostrar um rápido aumento na produção de anticorpos quando for desafiado pelo glúten na dieta. Aproximadamente 90% dos doentes desafiados irão produzir um resultado positivo de anti-gliadina IgA dentro de 14-35 dias após terem sido desafiados. Os anticorpos IgG são um pouco mais lentos.
Anticorpos endomíacos:
Anticorpos anti-endomísio classe IgA (AEA) são muito específicos, ocorrendo apenas na doença celíaca e DH. Estes anticorpos são encontrados em aproximadamente 80% dos pacientes com DH e em essencialmente 100% dos pacientes com doença celíaca ativa. Os anticorpos endomíacos IgA são mais sensíveis e específicos que os anticorpos gliadínicos para o diagnóstico da doença celíaca. Os títulos de anticorpos (diluições) são encontrados para alterações morfológicas paralelas no jejuno e também podem ser usados para reflectir a conformidade com dietas sem glúten. Os títulos diminuem ou tornam-se negativos em doentes com dietas sem glúten e reaparecem com o desafio do glúten.
O teste para anticorpos anti-endomísio é mais subjectivo e mais complicado de realizar pelo laboratório do que os ensaios anti-gliadina. Envolve a diluição em série de alguns dos séricos dos doentes, ou seja, diluindo-os por ½ e depois por ¼, 1/8, 1/16, etc. e colocando estas diluições numa lâmina de vidro que tem algum tipo de tecido afixado. A lâmina é então processada com várias soluções e examinada sob um microscópio fluorescente para determinar se algum desse soro se liga a alguma das proteínas do tecido. Se assim for, então esse doente é confirmado como tendo anticorpos para essa proteína em particular. Este método de teste é chamado de IFA ou, por vezes, IIFA. Representa o Ensaio Imuno-Fluorescente Indirecto. A selecção da lâmina de tecido a utilizar é determinada por que proteína específica, daí qual o anticorpo que se procura especificamente. Os anticorpos endomísio reagem com o endomísio, que é uma bainha de fibrilas reticulares que envolvem cada fibra muscular. Portanto, para detectar anticorpos endomísios, você gostaria de usar um substrato de tecido que contém muito tecido muscular. O substrato usado com mais frequência para este ensaio é a secção distal do esófago. Estas são cortadas muito finamente e fixadas à lâmina. Eles contêm fibras musculares e não muito mais, portanto há muito endomísio disponível para reagir com os anticorpos anti-endomísio.
Leitura deste teste envolve a visualização das lâminas reagidas com um microscópio fluorescente para fazer a determinação. Isto requer um olho altamente habilidoso e treinado e, por necessidade, é algo subjetivo. Você está procurando por uma fluorescência verde no endomísio cobrindo as fibras musculares. O teste é relatado como o título ou diluição final na qual a fluorescência ainda pode ser claramente vista. Como você pode imaginar, isto é muito subjetivo. Não há valores padronizados e cabe ao técnico em particular julgar qual é o título do endpoint. Recentemente, (1998) o antígeno endomísio visado pelos anticorpos anti-endomísio foi identificado como a enzima de ligação cruzada de proteínas conhecida como transglutaminase tecidual (tTG). Isto permitiu a produção de um ensaio ELISA específico para antígenos incorporando a tTG como uma alternativa fiável e objectiva aos ensaios tradicionais e subjectivos baseados em imunofluorescência. Nos ensaios clínicos, a correlação com o ensaio IFA endomísio mostrou-se próxima dos 100%. Este é um teste que tem sido muito bem recebido na comunidade profissional. É um ELISA, tal como o teste de anticorpos anti-gliadina e, como tal, não está sujeito a uma interpretação como o IFA. Essa é a maior vantagem deste novo teste! Com este ou qualquer ELISA, a resposta é medida num instrumento que calcula a quantidade de luz de um determinado comprimento de onda que é absorvida pela solução e imprime um resultado numérico. Não há hipótese de erro humano distorcer os resultados porque não há nenhuma chamada de julgamento envolvida. A placa ELISA, independentemente do que está a testar, é processada com pelo menos três soros de controlo (por vezes até oito), para além da amostra desconhecida que está a ser testada. Existe um soro negativo e pelo menos dois soros positivos contendo níveis diferentes do anticorpo a ser testado. Existem requisitos específicos para os níveis de absorção destes três controlos. Ou seja, cada um deles tem um número mínimo ou máximo (ou ambos) que deve ser visto pelo instrumento para que seja um teste válido. Se houver alguma variação desses números esperados, é uma indicação de que algo deu errado e os resultados do teste são descartados e o teste é repetido. Portanto, não há como o técnico relatar resultados imprecisos, (assumindo que eles diluíram a amostra corretamente). Ou o teste era válido e você pode confiar na precisão do resultado, ou o teste é inválido e o resultado inteiro é descartado. Se algum erro fosse cometido durante o processamento da placa ELISA, resultaria em números de soros de controlo fora do intervalo e o resultado total do teste seria deitado fora.
Em resumo, o tTG ELISA está a medir o mesmo que o IFA endomísio está a medir mas com um método mais sensível e específico e não sujeito a interpretação. Os anticorpos IgA classe Reticulina são encontrados apenas na doença celíaca e na dermatite herpetiforme. Estes anticorpos são encontrados em aproximadamente 60% dos doentes com doença celíaca e 25% dos doentes com DH. Este teste está a cair em desuso devido à utilidade limitada e à disponibilidade de melhores testes. É um IFA realizado em um substrato tecidual com todos os problemas que o acompanham. O desenvolvimento de todos esses ensaios séricos simplificou tremendamente o diagnóstico da doença celíaca e melhorou a precisão também. Os critérios originais de diagnóstico segundo a Sociedade Europeia de Gastroenterologia e Nutrição Pediátrica (ESPGAN), envolveram um ano de estudos árduos com:
- Uma biópsia intestinal inicial positiva;
- 6 meses numa dieta sem glúten;
- Uma segunda, biópsia intestinal negativa;
- Um desafio de glúten durante 6 meses e;
- Uma terceira, biópsia intestinal positiva. Os critérios revistos da ESPGAN requerem resultados positivos em dois dos testes serológicos confirmados por uma única biópsia positiva. Na prática, muitos gastroenterologistas estão utilizando as sorologias em conjunto com uma dieta controlada e a apresentação clínica para formar uma base para o diagnóstico sem a necessidade do procedimento invasivo.
Através dos auspícios da Celiac Disease Foundation e outros, um simpósio e workshop profissional foi organizado no início deste ano em Marina Del Rey, Califórnia com participantes da Europa e também dos EUA para estabelecer padrões para relatar os resultados dos testes. Isto deverá melhorar ainda mais os testes e o diagnóstico. Na conclusão desta conferência, foi formado um Comitê de Padronização da Doença Celíaca para investigar e fazer recomendações sobre um método padronizado de relato de resultados.