Passei os primeiros quatro meses da minha residência de medicina de emergência, lenta mas firmemente, a trabalhar num frenesim nervoso. Não por causa do stress de ser um jovem médico, não por causa da desgraça iminente que enfrentei ao pagar a minha dívida de estudante, e nem mesmo porque eu era um garoto do sul empurrado para a cidade grande (NYC). Mas porque, por mais envergonhado que esteja de o admitir, não consegui entubar. Contudo, depois de passar quatro longas semanas na sala de operações (OR), esse já não era o caso. Ativamente envolvido com a EMS, decidi escrever este artigo para ajudá-lo a intubar e evitar o estresse que enfrentei na minha primeira semana de exploração das vias aéreas.

O que os anestesistas lhe dirão é: Abra a boca. Se você estiver usando a lâmina Macintosh (curva), varra a língua para fora do caminho, enfia a ponta da lâmina na vallecula, levanta as estruturas para cima e em direção ao canto mais distante da sala, visualiza as cordas e enfia o tubo entre as cordas (veja “žFigure 1 no topo da página”).

O que você realmente vai fazer é: Abra a boca, enfie a lâmina, levante e não veja nada a não ser um monte de tecido inútil, confuso e cor-de-rosa. No meu caso, eu pensei: “Talvez eu devesse levantar com mais força. Assim, vais-te esforçar e esticar e esticar, dando a algum pobre paciente uma garganta estridente e não acabas mais perto das cordas.

O anestesista também vai dizer, Ë™All certo, sai.Ô Ele vai dar uma espreitadela e cobri-la lá em baixo enquanto tu ficas como um idiota (e o cirurgião pode até dizer algo como, Ë™What um idiota!Ô).

É incrivelmente frustrante porque quando se olha para o interior das vias respiratórias de um paciente, não se sabe se deve ir mais fundo, ir mais baixo, ir para a esquerda ou direita, elevar mais, elevar menos, ou aplicar pressão cricóide. Como principiante, não faz ideia porque não consegue ver nada a não ser papa cor-de-rosa.

Por isso lembre-se desta primeira pérola de intubação: O seu objectivo inicial não é encontrar as cordas. É encontrar a epiglote. Se você inserir a lâmina extremamente lentamente na boca (cerca de 1 cm de cada vez), a progressão será língua, língua, língua, língua, ponta da epiglote.

Esta técnica de inserção da lâmina intencionalmente lenta dá-lhe a melhor oportunidade de inserir a lâmina na vallectula, porque se você inserir a lâmina muito rapidamente e passar a vallectula por apenas 1.0Ã1.5 cm (que eu fiz cerca de uma dúzia de vezes), você estará olhando para o esófago e não para a traquéia!

Se tudo o que você vê é papa rosa que não é língua, puxe para trás. Todos sabem como é a língua, e a epiglote é obviamente a epiglote. Portanto, a única coisa pastosa ali é o esôfago (e tecnicamente a faringe posterior, mas se você for profundo o suficiente para não ver mais a língua, mas superficial o suficiente para ainda poder ver a faringe posterior, a epiglote também estará à vista em todas as intubações, exceto nas mais anatomicamente desafiadoras).

Se você passar a epiglote, você está olhando ou para a traquéia – o que é óbvio porque ela tem cordas vocais que são brancas e é uma grande caverna aberta (já que os anéis traqueais não colapsam) – ou você enfiou a ponta da lâmina no esôfago. E tenha em mente que assim que você levantar o esôfago, ele se abre tão grande quanto a traquéia e se parece muito com uma traquéia sem cordas vocais.

JUNTANDO A LÂMINA PESQUENTADA DA LÂMINA
Ao usar uma lâmina Miller (reta), se a língua estiver flopando na sua visão, basta deslocar a lâmina um pouco para a direita da linha média da língua. Isso irá colocar a língua para a sua esquerda e para fora do caminho. Com a lâmina Macintosh, se você conseguir abrir a boca o suficiente, insira a lâmina no extremo direito da boca do paciente, girando o cabo da lâmina 90º para que o cabo esteja quase apontando para a sua orelha esquerda. Depois, avance-a até à profundidade da epiglote e rode-a de volta à posição normal (perpendicular aos dentes e apontando para o canto mais afastado da sala). Esta técnica irá embalar a língua como uma lata de sardinhas.

COMO FAZER UM LIAR
Agora, aqui está o que não deve fazer: Pegue na lâmina do laringoscópio, de preferência uma lâmina Miller, insira-a para além da língua, para além da epiglote e dentro do esófago. Veja. Não veja nada. Levante-se o mais forte que puder, e estique até os vasos sanguíneos rebentarem na sua cabeça. O esôfago normalmente se levanta ao redor da lâmina e os lados se inclinam para baixo na mesma forma exata que as cordas vocais. O anestesista vai perguntar: “Vê as cordas?” Você vai dizer: “Sim, vejo.” Você vai passar o tubo entre os dois lados do esôfago, e vai inflar o estômago assim que ventilar o paciente. A resposta do anestesista geralmente se encaixa num dos seguintes padrões:

A) Eles vão te empurrar, puxar o tubo para fora, ensacá-los um par de vezes e passar o tubo eles mesmos. (Isto ocorre cerca de 90% das vezes.)

B) Eles vão se passar, gritar com você, ferir seus sentimentos e dizer algo como, “Eu não me importo se você não consegue ver nada, mas não minta e diga que você vê as cordas se você não vê”. Você vai dizer algo espirituoso (como eu fiz, que foi “B-bb- b”) e depois tropeçar atordoado.

C) Ou, e tu deves estar sempre pronto para isto: Eles vão olhar para ti com um olhar em branco, e não dizer nada. Vão esperar que percebas que fizeste asneira e obrigar-te a remover o tubo e começar a ensacar o paciente novamente. Faça isso rapidamente. És tu que mandas. Não confie em ninguém para o fazer por si.

ARE-SE EM?
Quando aprender a intubar no silêncio abençoado do BO, pode parecer que tudo o que precisa para confirmar que está na traqueia é o seu útil estetoscópio. Afinal de contas, assim que passa o tubo, ouve cada pulmão e pode rapidamente distinguir entre uma intubação perfeita, uma intubação de base direita ou uma intubação esofágica. Mas na parte de trás de uma ambulância ou na berma de uma auto-estrada com sirenes a tocar e transeuntes a gritar, quando está a tentar intubar através de sangue e vómitos, terá sorte se conseguir ouvir o seu parceiro, muito menos sons respiratórios. Mesmo que consiga ouvir sons de respiração, os seus ouvidos vão mentir-lhe. Se intubar o esófago e distender o estômago com ar, os sons do estômago progressivamente dilatados serão transmitidos através de todo o tórax a cada saco sucessivo, fazendo parecer que existem sons respiratórios bilaterais. Além disso, os obesos mórbidos ou pacientes com pneumotórax ou enfisema não terão nenhum som respiratório, mesmo que você esteja na traquéia. No momento em que a oximetria cai e o paciente já está a entrar no esófago, o paciente está frequentemente próximo de uma paragem (possivelmente devido aos litros de ar que lhes foram espremidos no estômago). A solução, é claro, é a capnografia. Assim que você coloca um tubo na traquéia, o CO2 sairá do tubo a cada exalação. Se você tiver um capnômetro quantitativo, você receberá instantaneamente um nível de CO2 nos anos 30 ou 40. Se você tiver um capnômetro qualitativo (a tampa roxa que você coloca na extremidade do tubo ET), ele passará de roxo para amarelo no instante em que você estiver na traquéia, mas Fique CUIDADO. Seus olhos podem mentir para você. Se o paciente tiver sido ensacado e algum do CO2 expirado tiver sido forçado a entrar no estômago, quando você passar o tubo ET para o estômago, a tampa mudará de cor à medida que o CO2 restante for expelido. Isto, no entanto, não vai continuar. Com as respirações subsequentes, o capnómetro vai rapidamente parar de mudar de cor e desvanecer-se para um roxo baço. Essa é a sua pista que você está no estômago. Saia e comece a ensacar novamente.

A ART OF BAGGING
A ensacar não é fácil. Parece fácil, e muitas pessoas pensam que é fácil, mas isso geralmente é porque eles estão passando pelos movimentos mas não conseguem ar suficiente nos pulmões. Ensacar não se trata de pressionar a máscara no rosto. Se não acredita em mim, tente isto: Deite-se de costas. Pegue na mão direita e pressione o queixo para baixo, em direcção ao peito. Agora, tente respirar. Se conseguires respirar, tens sorte e estás acordada. Mas esmague a cara de alguém assim quando estiver anestesiado e terá mais sorte se ventilar através do estômago (o que eu tentei e achei que também não funciona bem). A chave para ventilar é fazer a técnica de grampo c que eles te mostraram na aula, mas certifique-se de puxar o queixo para cima para dentro da máscara. Não pressione a máscara para baixo no rosto. Prenda o queixo com um dos dedos e aperte-o para cima dentro da máscara. É mais fácil de fazer se você colocar o dedo mindinho no ângulo da mandíbula deles e puxar para cima. O truque importante aqui é colocar o dedo apenas no exterior do osso, não no tecido mole debaixo do queixo. (Experimente você mesmo. Você não pode respirar com alguém empurrando para dentro nos tecidos moles sob o queixo.)

SUMÁRIO
A abordagem à intubação que aprendi durante o meu treinamento de um mês é: 1.Caminhe pela língua 1 cm de cada vez até eu ver a epiglote (com o Mac). Se eu olhasse para dentro e não visse nada além de rosa, eu puxava para fora e voltava a entrar lentamente. Quando visualizei a epiglote, deslizei a lâmina para dentro da vallecula e depois levantei e avancei. Se eu não conseguisse ver as cordas neste ponto, eu estenderia levemente a cabeça do paciente, o que trouxe a laringe à vista nove em cada dez vezes. 3. se eu ainda não conseguisse ver as cordas vocais, eu pediria pressão tireoidiana ou cricóide. Se eu não conseguisse ver as cordas após a aplicação de pressão posterior, eu levantaria com força em direção ao canto mais distante da sala. Se eu ainda não conseguisse ver as cordas neste ponto das minhas tentativas de intubação, eu diria: “Elas são muito anteriores”, (uma frase de engate da anestesiologia) e daria ao anestesiologista o escopo.

CONCLUSÃO
Durante casos difíceis de serem intubados, já vi anestesiologistas habilidosos intubarem um esôfago, lacerar os lábios e lascar os dentes. Portanto, tenha cuidado. Tenha muito cuidado sempre que tentar intubar um paciente, percebendo que mesmo quando os especialistas o fazem, a intubação não é um procedimento benigno e podem ocorrer complicações – cósmicas e outras -. Se você executar cada uma dessas dicas discutidas e ainda não conseguir ver as cordas vocais, seu paciente é justificadamente um “tubo duro”, e você precisa ter outra pessoa tentando intubá-lo, ou tentar outra via aérea de resgate. JEMS

Graham E. Snyder, MD, é o diretor médico do Centro de Simulação Médica da WakeMed Health and Hospitals Medical Simulation Center e o diretor do programa associado da Residência de Medicina de Emergência da UNC. Entre em contato com ele em [email protected].