laringoscopia directa depende da capacidade de alinhar os 3 eixos da via aérea para ver a laringe. As lâminas curvas são comumente usadas, especialmente por iniciantes, porque são mais tolerantes a uma colocação inferior à ideal e proporcionam mais espaço para passar o tubo. No entanto, é importante usá-las correctamente. Este artigo irá discutir a técnica de entubação usando uma lâmina curva. As lâminas rectas e curvas usam técnicas diferentes para trazer a laringe à vista. Para uma discussão de como usar uma lâmina reta clique aqui.
As ilustrações abaixo são de Anyone Can Intubate, 5th Edition.
Posicionamento do paciente
Você pode intubar em qualquer posição. No entanto, se tiver a opção, colocar a cabeça da paciente ao nível da ponta inferior do seu osso mamário, ou processo xifóide, dá a melhor vantagem mecânica. A partir desta posição pode elevar com a força dos ombros e da parte superior das costas, e não apenas dos braços. Como levantar corretamente uma caixa pesada você quer usar uma boa ergonomia para evitar lesões pessoais.
O ato da intubação altera as mãos
Intubação começa com o posicionamento da cabeça.
O ato da intubação por laringoscopia direta alterna as mãos. Uma mão posiciona o paciente para a acção seguinte pela outra mão. Com a prática, a coordenação dos movimentos alternados das mãos torna-se natural. Uma vez posicionada de forma ideal, incline a cabeça em extensão com a mão direita para colocar todos os eixos em alinhamento. Ancore-a lá momentaneamente usando a mão esquerda.
Abra a boca o mais larga possível
Ancorando a cabeça liberta a mão direita. Abra a boca com a mão direita, colocando o polegar no maxilar inferior e o dedo médio no maxilar superior.
Abra a boca o mais larga possível e com os dedos o mais para a direita possível, para dar a si próprio muito espaço.
Posição e movimento é semelhante a estalar os dedos. Ao usar um movimento de empurrar em vez de espalhar, você pode abrir a boca mais larga e com mais força. Certifique-se de colocar os dedos o mais longe possível do lado direito da boca, a fim de manter os dedos fora do caminho da lâmina. A sua mão direita faz agora o dobro do trabalho. Ela mantém a boca aberta o mais larga possível. Puxando na sua direcção também coloca a cabeça em extensão.
Pode agora afastar-se da cabeça e usar a sua mão esquerda para pegar na lâmina. Eu pessoalmente coloco a minha mão mais abaixo no cabo. Ao posicionar o calcanhar da minha mão na junção entre a lâmina e o cabo, posso afinar o ângulo da lâmina.
Note como você pode mudar facilmente o ângulo da lâmina inclinando o pulso. Você deve controlar este movimento cuidadosamente para evitar danos aos dentes.
Segure o cabo em sua mão esquerda, lâmina para baixo, apontando para longe de você. Segure firmemente mas não aperte o punho porque isso diminui o controle e causa fadiga precoce.
Inserir a lâmina à direita da língua
Inserção da lâmina durante a laringoscopia direta deve ser delicada e deliberada. Com a boca aberta, insira a lâmina, ligeiramente para a direita da língua. Não bata nos dentes como você insere. Se necessário para evitar os dentes, você pode inclinar a parte superior do cabo ligeiramente para o lado para inserir a lâmina na boca, em seguida, gire a lâmina para trás, dando a volta no lado direito da língua e varrendo a língua para a esquerda enquanto você faz isso.
Evite pegar os lábios entre a lâmina e os dentes. Eu uso o meu dedo indicador direito e/ou polegar direito para varrer os lábios para fora do caminho da lâmina. Se o lábio estiver preso entre a lâmina e os dentes quando você levantar, ele será cortado.
Não insira apenas a lâmina. Ao invés disso, observe como você insere. Identifique a epiglote antes de controlar totalmente a língua ou de levantar a mandíbula. Use um pequeno movimento preciso para colocar a ponta da lâmina.
Identificar a epiglote antes de controlar totalmente a língua
Avance ligeiramente a lâmina com a sua mão esquerda. Simultaneamente comece a varrer a língua para a esquerda à medida que avança e comece a levantar-se ligeiramente à medida que o faz. Procure a ponta da epiglote, o seu primeiro marco importante. A epiglote é da mesma cor que a mucosa da língua. Quando você começa a levantar a língua, a ponta da epiglote se move, separa-se da língua e fica mais visível.
Você geralmente pode identificar a epiglote com uma pressão mínima para cima na língua e você não deve ter como objetivo controlar totalmente a língua até que você realmente tenha identificado a ponta da epiglote. Esperar até ter a epiglote à vista permite-lhe ajustar a posição da lâmina com movimentos pequenos e precisos. Depois de ver a epiglote, varra a língua para a esquerda e levanta para cima e para longe.
Bomecânica durante a laringoscopia directa
Elevar numa linha que liga a cabeça do paciente com a intersecção do tecto oposto com a parede.
Postura óptima durante a intubação permite o controlo total dos braços, pulsos e mãos para controlar a lâmina.
Calcanhar as costas direitas, os joelhos ligeiramente dobrados e o braço esquerdo bastante rígido e contra o lado dá-lhe a força dos ombros para levantar a cabeça. Impede-o de usar os dentes como um ponto de apoio – perigoso para os dentes. Também lhe permite utilizar a visão binocular para percepção de profundidade.
Bad Biomecânica durante a laringoscopia directa
Técnica de intubação de improviso. Falta-lhe vantagem mecânica e coloca-se em risco de ter de rodar a lâmina.
O típico principiante aproxima-se equivocadamente do paciente, colocando o olho direito muito perto da boca do paciente. A partir desta posição você não pode facilmente deixar o braço para cima a menos que você o dobre no cotovelo e o balance lateralmente para longe do corpo (Fig. 7-20). Isto força o entubador a elevar rodando o pulso. O resultado é perda de visão binocular, perda de alavanca e vantagem mecânica, e perigo para os dentes do paciente. Falta-lhe controlo. Tal como levantar uma caixa pesada com as costas dobradas, esta má posição também pode potencialmente causar danos pessoais ao entubador.
A ponta da lâmina curva pressiona na válvula para elevar epiglote
A ponta da lâmina curva pressiona na válvula, permitindo elevar a epiglote puxando as dobras na sua base. A glote é revelada com a epiglote pendurada acima dela.
A ponta da lâmina curva de Macintosh (Mac) encaixa na vallecula, o mergulho entre a língua e a epiglote. Ao contrário de uma lâmina reta, a ponta da lâmina não levanta diretamente a epiglote. Ao pressionar a vallecula, a lâmina curva levanta passivamente a epiglote, puxando as pregas teciduais fixadas na sua base e ancoradas ao osso hióide. Actua como um sistema de roldanas levantando um alçapão. Quando o entubador levanta a cabeça para cima, a lâmina desloca a língua para a frente para o espaço hipoglossal.
Ao levantar, a epiglote separa-se da língua e vê-se pendurada sobre a laringe. A colocação da ponta da lâmina é crítica. Ao agitar suavemente a ponta da lâmina MAC para cima e para baixo (tendo cuidado com os dentes) e mudar a pressão na vallecula, verá a epiglote a subir e a descer como um alçapão. Quando levantar a mandíbula para cima terá uma visão desobstruída da abertura glótica .
Não coloque a lâmina no centro da língua. A língua irá bloquear a sua visão. Varre a língua para a esquerda ou não verá nada.
Passe o ETT Suavemente e suavemente
A cabeça está agora suspensa da lâmina segurada na mão esquerda, libertando a mão direita para colocar o tubo. Use um 6,5-8 para uma mulher e um 7,5-9,0 para um homem. Quanto maior o tubo, menor será a resistência à respiração. Segure o tubo pré-selecionado em sua mão direita como um lápis, curva para frente.
Passe o tubo para a direita da lâmina e através das cordas, num movimento suave. Se o paciente estiver a respirar, cronometre o impulso para a frente para inspiração quando as cordas estiverem totalmente abertas. Durante a expiração, o tubo pode saltar das cordas de fechamento para dentro do esôfago. Você pode entender porque a lâmina deve estar o mais distante possível do lado esquerdo da boca: caso contrário não há espaço para passar o tubo.
Tente ver o tubo passar através das cordas para dentro da traquéia. Embora possa haver um ponto cego que prejudique a sua visão no momento da intubação, muitas vezes você pode ver as cartilagens aritenoides atrás do tubo após a colocação apropriada. Não relaxe e puxe a lâmina para fora sem tentar ter certeza do sucesso com seus próprios olhos.
Vista do tubo endotraqueal se aproximando e passando pela laringe.
Tente sempre ver o tubo passar entre as cordas. Pare de avançar o tubo quando vir o manguito passar completamente as cordas: normalmente 21-22 cm nos dentes da frente num adulto. Segure cuidadosamente o tubo onde sai pelo lado direito da boca e retire a lâmina com a mão esquerda.
Se tiver usado um estilete, é melhor puxá-lo para trás pelo menos 1-2 cm antes de fazer avançar completamente o tubo pela traqueia. Puxar o estilete ligeiramente para trás torna a ponta do tubo endotraqueal mais macia e menos susceptível de ferir a traqueia, deixando-a ainda suficientemente rígida para guiar.
Após a intubação estar feita, retire completamente o estilete. Segure firmemente o tubo onde ele sai da boca porque a força necessária para remover o estilete ameaçará, às vezes, puxar o tubo para fora com ele.
Insuflar o manguito e verificar a colocação
Para inflar o manguito, injecte ar lentamente através do tubo piloto até que o balão piloto comece a ficar cheio. Não encher em demasia. Você não quer que o balão piloto fique tenso quando você o aperta ou o manguito pode aplicar pressão excessiva na mucosa traqueal, prejudicando seu suprimento de sangue.
Após inflar o manguito e antes de fazer qualquer outra coisa, certifique-se de que o tubo está na traquéia. Ouça para a presença e igualdade dos sons respiratórios em ambos os campos pulmonares e para a ausência de ruídos de estômago. Nunca assuma que a sonda está na traqueia até que você mesmo a tenha verificado. Recomenda-se a verificação com um detector de dióxido de carbono.
Para verificar a vedação mínima, aspire a via aérea livre de secreções. Aplicar uma pressão constante nas vias respiratórias de cerca de 20 mmHg. Remova algum ar do balão piloto até começar a ouvir uma fuga, e depois volte a encher o manguito até a fuga traqueal desaparecer novamente.
Se tiver dificuldades, pare e ventile
Se não conseguir entubar facilmente, pare e ventile o paciente brevemente antes da sua próxima tentativa de modo a manter a oxigenação. Desde que você possa ventilar o paciente, você tem tempo. Tempo para alterar a sua técnica, mudar a posição da cabeça, ou usar um tipo diferente de laringoscópio. Mantenha sua sucção à mão e use-a. Não tenha medo de pedir ajuda.
Aqui está uma sequência fotográfica de intubação com uma lâmina curva num adulto.
Abrir a boca o mais larga possível. Evite os dentes ao inserir a lâmina à direita da língua. Siga a curva da língua com a curva da lâmina.
Deslize a língua para a esquerda. Você deve manter um bom controle da língua. Procure a ponta da epiglote ao inserir a lâmina mais profundamente.
Elevar para cima e afastar, não alavancar os dentes. Não belisque os lábios entre a lâmina e os dentes.
Abrir a melhor vista da laringe. Mantenha a cabeça estável, levante para cima, não rode. Evite esses dentes!
Inserir o tubo. estabilize o tubo enquanto remove a lâmina.
Quando usar uma lâmina reta vs. uma lâmina curva
A laringoscopia direta depende de ser capaz de trazer os 3 eixos da via aérea para o alinhamento para ver a laringe. Lâminas rectas e curvas usam diferentes técnicas para trazer a laringe à vista.
Uma lâmina curva depende do deslocamento do tecido mole na base da língua para a frente no espaço hipofaríngeo de modo a levantar a epiglote e trazer a laringe à vista. Em contraste, a lâmina reta depende de levantar diretamente a epiglote e achatar a língua.
Vistas diferentes da laringe com a lâmina curva (a) e a lâmina reta (b). Observe como você pode ver a epiglote na vista curva da lâmina à esquerda, mas não na vista reta da lâmina à direita, A lâmina reta está levantando fisicamente a epiglote, escondendo-a da vista.
Você pode aproveitar os diferentes mecanismos de ação para enfrentar desafios anatômicos particulares.
Muitos iniciantes acham a lâmina curva do Mac mais fácil quando aprendem pela primeira vez. Sua grande flange e base larga facilitam o controle da língua e equilibram a cabeça. É mais tolerante a erros de posicionamento. Enquanto as lâminas retas muitas vezes dão uma visão melhor, elas são mais indulgentes. A lâmina estreita e sem flange requer uma colocação mais meticulosa para controlar a língua.
No entanto, as lâminas curvas dependem do deslocamento da língua e do tecido mole para a frente para levantar a epiglote. Se não conseguir deslocar a língua para a frente, não conseguirá levantar a epiglote e não conseguirá ver a laringe.
Lâminas curvas são muito úteis em situações em que há pouco espaço para deslocar a língua e os tecidos unidos para a frente. Exemplos incluem:
- crianças jovens (laringe mais alta no pescoço)
- chins curtos
- pescoços curtos
- laringe mais alta no pescoço
- línguas largas
- obesidade, Especialmente com dois queixos
- laringe fixada por cicatriz, trauma, ou efeito de massa
No entanto, para ser capaz de ver a laringe com uma lâmina reta você tem que ser capaz de estender a cabeça para trás. Se o seu paciente não conseguir inclinar a cabeça para trás, uma lâmina reta será mais difícil. Aqui uma lâmina curva pode ser melhor.
Você deve praticar laringoscopia direta com ambos os tipos de lâminas em pacientes fáceis para que quando você realmente precisar usar um tipo de lâmina sobre o outro você seja capaz de intubar com confiança. Para ver um vídeo mostrando a intubação com ambas as lâminas curvas e retas clique aqui.