Esta revisão analisa criticamente os dados clínicos de pacientes com suspeita de hepatotoxicidade do kava e sugere recomendações para minimizar o risco. A kava é uma planta (Piper methysticum) da família da pimenta Piperaceae, e seu rizoma é usado para extratos aquosos tradicionais nas ilhas do Pacífico Sul e para produtos medicinais comerciais etanolicos e acetônicos como ervas ansiolíticas em países ocidentais. Uma proibição regulatória para extratos de kava etílico e acetônico foi emitida em 2002 para a Alemanha, com base em relatórios que relacionavam doenças hepáticas com o uso do kava, mas a avaliação da causalidade regulatória foi uma questão de discussões internacionais. Com base em um teste de reexposição positivo com o medicamento kava, foi de fato confirmado que o kava é potencialmente hepatotóxico. Em estudos subseqüentes utilizando um método estruturado, quantitativo e de avaliação da causalidade específica da hepatotóxia em 14 pacientes com doença hepática descrita mundialmente, a causalidade para kava ± drogas co-medicadas e suplementos dietéticos incluindo ervas foi altamente provável (n = 1), provável (n = 4) ou possível (n = 9) em relação a extratos aquosos (n = 3), extratos etanolicos (n = 5), extratos acetônicos (n = 4) e misturas contendo kava (n = 2). Fatores de risco incluíram overdose, tratamento prolongado e comedicação com drogas sintéticas e suplementos dietéticos comprimentando herbáceas na maioria dos 14 pacientes. A Hepatotoxicidade ocorreu independentemente do solvente utilizado, sugerindo a má qualidade da matéria-prima kava como fator causal adicional. Em conclusão, em poucos indivíduos o kava pode ser hepatotóxico devido a overdose, tratamento prolongado, comedicação, e provavelmente desencadeado por uma qualidade inaceitável da matéria-prima kava; a padronização é agora necessária, minimizando assim os riscos hepatotóxicos.