As lesões cerebrais traumáticas (TCE) são comuns e têm um grande custo tanto para a sociedade como para o indivíduo. O diagnóstico do traumatismo cranioencefálico é uma decisão clínica, entretanto, a imagem, particularmente a TC, tem um papel fundamental no trabalho de diagnóstico, classificação, prognóstico e acompanhamento.

Podem ser amplamente divididos em lesões cerebrais fechadas e penetrantes 4:

• lesões cerebrais fechadas
  • muito mais comuns
  • traumatismo crânio-encefálico: colisão de veículos motorizados, agressão, desporto, acidentes industriais/trabalho, etc.

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  • ferimentos por explosão
  • ferimentos não acidentais em crianças
• ferimentos penetrantes na cabeça
  • ferimentos penetrantes de alta velocidade, por exemplo, ferimentos de bala
  • ferimentos penetrantes de baixa velocidade, por exemplo, esfaqueamento

O resto deste artigo foca os ferimentos cerebrais fechados.

Epidemiologia

As lesões cerebrais traumáticas são mais comuns em pacientes jovens, e os homens representam a maioria (75%) dos casos 4. Embora o esporte seja uma causa comum de lesões cerebrais relativamente leves e repetidas, podendo eventualmente levar à encefalopatia traumática crônica, lesões mais graves são mais frequentemente devidas a acidentes automobilísticos e agressões.

Apresentação clínica

Patientes tipicamente presentes com uma combinação de Escala de Coma reduzida de Glasgow (GCS), náusea/vômito e/ou amnésia 3. A gravidade da lesão pode ser avaliada com GCS 4:

• livre lesão cerebral traumática (TCE): GCS 14-15
• TCE moderado: GCS 9-13

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• severo TCE: GCS 3-8

Esta escala tem limitações já que existem outras causas para a redução de GCS em trauma (álcool, drogas, convulsões, etc.).

O termo concussão refere-se a um diagnóstico clínico que se sobrepõe à extremidade leve do espectro do traumatismo crânio-encefálico, sendo geralmente usado em referência a um traumatismo cerebral transitório 8.

A potencial sequela a longo prazo do traumatismo crânio-encefálico repetitivo é uma área de pesquisa atual. A encefalopatia traumática crônica descreve a neurodegeneração associada a lesões repetitivas da cabeça, e caracterizada microscopicamente pelo acúmulo de tau hiperfosfórico em neurônios.

Patologia

No cenário agudo, os pacientes podem apresentar lesão cerebral primária 4:

• Hemorragia subaracnoidea traumática (TSAH)
• Hematoma subdural (SDH)
• Hematoma extradural (EDH)
• Hemorragia intraventricular
• contusão hemorrágica cerebral
  • lesãointermedial
• lesão axonal difusa (DAI)

lesão cerebral secundária também pode ocorrer e se manifesta como 4:

• EDema cerebral generalizado
• Lesão cerebral hipóxico-isquêmica
• Achoque isquêmico por dissecção arterial traumática
• “grande cérebro negro”

Sequela a longo prazo de traumatismo craniano inclui:

• encefalomalácia/gliose
• hematomas subdurais crônicos / higromas do LCR
• encefalopatia traumática crônica
• depressão, ansiedade e excesso de álcool 5
• crescimento do risco de esquizofrenia, transtorno bipolar e transtornos mentais orgânicos 6

Complicações

Efeito de massa severa pode resultar em:

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• Desvio da linha média: associado com pior prognóstico
• Hérnia cerebral: frequentemente requer tratamento urgente
• Hidrocefalia: também pode ser uma complicação crônica não relacionada ao efeito de massa

Associações

Outras lesões traumáticas são comuns:

• lesão da coluna cervical: pacientes com GCS <8 estão em maior risco 7
• fratura do crânio
• fratura facial
• pneumocefalia
• lesões extracranianas em 35% 4

Indicações de imagem

A decisão de realizar imagens no local do traumatismo craniano dependerá de múltiplos fatores, incluindo as diretrizes do departamento local e o acesso às imagens. Existem várias ferramentas clínicas que ajudam na triagem de pacientes que requerem neuroimagem aguda, incluindo: a Canadian Head CT Rule, os critérios do estudo National Emergency X-Radiography Utilization II (NEXUS-II) e o American College of Radiology Appropriateness Criteria for head traumatismos cranianos.

Indicações potenciais para realização de TC no ambiente agudo para pacientes com concussão (para excluir formas mais graves de traumatismo craniano, como hemorragia intracraniana) podem incluir: perda de consciência, amnésia pós-traumática, alteração persistente do estado mental, neurologia focal, sinais de fratura do crânio ou evidência de deterioração clínica 8.

Características radiográficas

• fratura do crânio
  • pode estar associada a rasgamento das meninges subjacentes e hemorragia extra-axial
  • fraturas da fossa craniana ântero-anterior estão frequentemente associadas a vazamento do LCR
  • fraturas que atravessam o seio venoso dural ou bulbo jugular estão frequentemente associadas a lesões nas estruturas venosas (por exemplo compressão de um hematoma extra-axial e/ou trombose)
• hematoma extradural
• hematoma subdural (HSD)
  • a atenuação mista de HSD não é necessariamente aguda em hematomas crônicos; outras causas de hipoatenuação de porções de hematomas subdurais incluem hemorragia hiperaguda e produtos sanguíneos crônicos não coagulados (particularmente em pacientes com coagulopatia) 8.
• higroma subdural
  • causado pelo rasgamento da membrana aracnóide com acúmulo de LCR no espaço subdural.
  • pode ocorrer no primeiro dia de trauma, mas o tempo médio de aparecimento é de 9 dias após a lesão 8.
• SAH traumático
  • SAH sulfúrico de pequeno volume ocorrendo no local do impacto (golpe) ou oposto ao local do impacto (contrecoup).
  • SAH traumático de linha média na fissura inter-hemisférica ou cisternas perimesencefálicas pode ser um marcador de lesão axonal difusa. A HAS nas cisternas interpeduncular pode indicar lesão do tronco encefálico.
  • HAS isoladas nas cisternas basilares podem requerer investigação para aneurisma vascular subjacente.
• hemorragia intraventricular
  • no local do trauma, esta pode ocorrer a partir de uma veia subependymal rompida, extensão a partir de hemorragia intraparenquimatosa ou distribuição retrógrada a partir do espaço subaracnoideo.
• contusão cerebral
  • comumente nos lobos frontais inferiores e nos lobos temporais anterior-inferior devido à morfologia da tabela interna.
• lesão axonal
  • resultados do estiramento axonal ou tensão de cisalhamento, geralmente afetando as vias organizadas de matéria branca (e.g. corpus callosum, cápsula interna, cérebro médio dorsal ou pons) ou a interface cinza-matéria branca (particularmente nos lobos frontais).
  • mais sensivelmente detectada na RM. Pode estar associado com difusão restrita. A imagem frequentemente subestima a extensão total da lesão axonal presente
  • pode ser hemorrágica ou não-hemorrágica.
  • graduada em ordem de gravidade crescente;
    • grade 1: envolve matéria branca subcortical
    • grade 2: envolve corpo caloso
    • grade 3: envolve o tronco cerebral
    • lesões fatalâmicas não estão incluídas no sistema de classificação mas estão associadas a um mau prognóstico quando presentes 8.
• diffuse edema cerebral
  • embora possa estar relacionado à autoregulação cerebral disfuncional ou disrupção da barreira hematoencefálica; tanto edema vasogênico quanto citotóxico podem ocorrer.
• lesões vasculares
  • dissecção artérica (particularmente no ajuste de fraturas da base do crânio)
  • pseudoaneurisma (mais comumente envolvendo a artéria vertebral ou artéria cerebral anterior)
  • extrvasão
  • oclusão vascular
  • carótida traumáticafístula cavernosa
  • fístula arteriovenosa dural traumática
  • trombose venosa (particularmente quando uma fractura atravessa o seio venoso dural)
• umatismo cerebral e hérnia de segundo grau
  • hérnia subfalcina, hérnia transtentorial (unilateral ou bilateral, descendente ou ascendente), hérnia tonsilar cerebelar
  • vários padrões de hérnia também podem resultar em aprisionamento ventricular

CT

CT é o cavalo de batalha da imagem no TCE, especialmente no cenário agudo, e é capaz de identificar a maioria das lesões no momento da apresentação. É comum que múltiplas lesões estejam presentes simultaneamente, como a combinação de contusões cerebrais e hemorragia subaracnoidea, subdural e extradural, assim como fraturas crânio-faciais – estas são discutidas separadamente. Os benefícios da TC no cenário agudo sobre a RM incluem aumento da sensibilidade para detecção de fratura, lesão vascular, vazamento no LCR e não necessidade de avaliação para segurança da RM (particularmente no cenário de lesão penetrante).

A TC também pode ser usada para classificar formalmente o grau de lesão usando uma escala formal (por exemplo, classificação de Marshall ou pontuação da TC de Rotterdam).

RMRI

A RM tem um papel suplementar, especialmente na avaliação de pacientes cuja condição clínica não corresponde aos achados da TC (isto pode ocorrer frequentemente no DAI) 1,2. A RM tem sensibilidade aumentada na detecção de produtos sanguíneos (SAH, EDH, SDH e contusões hemorrágicas), contusões corticais não hemorrágicas, lesões do tronco encefálico e lesões axonais 8. Há evidências para apoiar o uso da RM no estabelecimento da TC normal se houver achados neurológicos persistentes e inexplicáveis e se houver suspeita de lesão cerebral clinicamente traumática. A RM é a modalidade de imagem preferida no cenário de traumatismo cerebral subagudo ou crônico com sintomas neurológicos devido à sua maior sensibilidade 8. Consulte os artigos relevantes para os achados de imagem.

Tratamento e prognóstico

Os hematomas grandes com efeito de massa significativo requerem evacuação neurocirúrgica urgente. A hidrocefalia pode se desenvolver e a drenagem ventricular urgente pode ser necessária. A inserção do monitor de pressão intracraniana (PIC) é um procedimento comum utilizado para auxiliar na avaliação de TCE grave.

O acompanhamento contínuo com TC é frequentemente necessário. Em pacientes com lesões difusas ~15% desenvolverão novas lesões, e ~35% (variação de 25-45%) das contusões cerebrais aumentarão de tamanho com a progressão que se pensa ocorrer tipicamente de 6-9 horas após a lesão 4.