Estas reflexões surgiram após relatos da morte de idosos na Itália no inverno passado, logo após a vacinação contra a gripe. Este não foi o primeiro caso deste tipo, e eventos trágicos semelhantes foram relatados anteriormente também em outros países. Obviamente, muitos mais casos de grave deterioração das condições de saúde existentes após a vacinação continuam por trás das manchetes dos jornais. As reações a esses casos variam. Alguns os ignoram silenciosamente e fingem que nada aconteceu, enquanto outros entram em pânico e abandonam a idéia de se vacinarem. Os fabricantes de vacinas geralmente negam qualquer tipo de relação causal entre as vacinas e a morte dos vacinados. Alguns autores se referem ao número de mortes ocorridas todos os dias logo após a administração da vacina como puro acaso estatístico e recomendam repensar as normas de farmacovigilância em relação às vacinas para evitar surtos de pânico generalizado que comprometam as campanhas de vacinação – em outras palavras, pedem a censura dos relatórios de vacinação. Lamentavelmente, nenhuma destas reacções pode afirmar ser absolutamente verdadeira e alterar a situação. Uma abordagem alternativa mais responsável é considerar essas mortes como sinais de alerta, admitir que existe realmente um problema relacionado à vacinação e tentar responder a duas perguntas: por que isso acontece e se pode ser prevenido no futuro?
As taxas anuais de mortalidade e morbidade associadas à gripe (com estimativas mundiais de 250.000 a 500.000 mortes e 3 a 5 milhões de casos graves de doença), juntamente com três surtos pandémicos devastadores que ocorreram no século XX (gripe espanhola em 1918/19 com 40-50 milhões de mortes, gripe asiática em 1957 com 2 milhões de mortes, e gripe de Hong Kong em 1968 com 1 milhão de mortes) tornam o vírus da gripe causal uma ameaça real à vida. A vacinação contra a gripe é a pedra angular na tentativa de lidar com esta ameaça. Os princípios básicos de vacinação têm se provado ao longo dos anos: as vacinas têm sido uma ferramenta eficaz na prevenção, eliminação regional e erradicação quase total em todo o mundo de uma série de doenças que ameaçam a vida, e a vacinologia como um ramo da imunologia aplicada tem ocupado o lugar que lhe é devido na medicina moderna. Tendo isto em mente, parece razoável sugerir que o calcanhar de Aquiles da vacinologia da influenza é a prática atual da vacinação. O que há de errado com ele?
Vírus da gripe demonstram uma taxa anormalmente alta de alterações mutacionais e rearranjos genéticos que estão subjacentes à deriva e desvio antigênico, respectivamente, e dão origem a novas cepas de vírus emergentes, cada uma com uma estrutura antigênica diferente. O vírus ultrapassa regularmente as nossas tentativas de o controlar; só podemos fazer previsões quanto à formulação do vírus que vai emergir, e os nossos erros de previsão levam a desajustes entre as estirpes vacinais e as estirpes realmente circulantes, resultando inevitavelmente em menor eficiência das vacinas empregadas. A conclusão de uma das metanálises mais rigorosas de eficácia e efetividade das vacinas contra a gripe não soa tranquilizadora: “As evidências de uma proteção consistente de alto nível são elusivas para a atual geração de vacinas, especialmente em indivíduos em risco de complicações médicas ou com 65 anos ou mais” . Parafraseando uma famosa Lei de Murphy, Peter Patriarca ironicamente comentou na sessão aberta do Comitê Consultivo da FDA em julho de 2001: “sendo a gripe um agente muito imprevisível, por si só, tudo pode e vai dar errado”. Na nossa tentativa de combater o vírus da gripe, perseguimos uma sombra fugidia que está sempre à nossa frente.
Não obstante, com todas as suas imperfeições, a vacinação continua a ser o principal instrumento no confronto com o vírus. Os governos dos países desenvolvidos fazem grandes investimentos na fabricação de vacinas contra a gripe e dão grande apoio aos programas de vacinação contra a gripe. De mais de 500 doenças infecciosas humanas, a vacinação de rotina de certos grupos populacionais nos EUA é recomendada para 17 deles, e apenas uma destas – a gripe – é classificada como uma vacinação universal obrigatória anual para todas as idades. Além disso, os fabricantes da vacina estão fora da jurisdição da lei. Uma pessoa que se ferir gravemente após a vacinação não pode processar o fabricante da vacina, mas deve recorrer a um escritório governamental (ou seja, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos/Health Resources and Service Administration dos EUA), e candidatar-se ao Programa de Compensação de Lesões por Danos da Vacina. Os programas de vacinação contra a gripe implicam uma vacinação universal nos EUA e Canadá, e a vacinação seletiva de grupos de alto risco na Europa, onde há uma tendência distinta para a mesma vacinação universal. Em outras palavras, os programas de vacinação contra influenza que visam a máxima cobertura vacinal, bem como os fabricantes de vacinas contra a gripe, recebem prioridade máxima. Assim, onde está a falha?
Even um rápido olhar sobre a situação atual na vacinologia da influenza revela um paradoxo surpreendente: juntamente com as tentativas contínuas e ativas de desenvolver vacinas melhoradas e a propaganda da vacinação universal nos meios de comunicação de massa, as pessoas que devem se beneficiar destas vacinas são consideradas como indivíduos inertes, homogêneos e igualmente aptos para a vacinação; na melhor das hipóteses, são divididos em grupos de alto risco selecionados por idade, condições específicas de saúde, ou estado ocupacional. Eu defendo que esta abordagem, que desconsidera as diferenças entre os vacinados com relação à sua imunidade antiinfluenza existente antes da vacinação (PEI), pode contribuir em grande parte para o problema.
Devem a uma extraordinária mutabilidade do vírus, a PEI antiinfluenza individual adquirida e acumulada na vida de cada pessoa como resultado da exposição a vírus naturais e/ou vacinas contra a gripe varia muito, e esta diferença interpessoal da PEI determina em grande parte a grande variabilidade no resultado da vacinação. O papel da PEI (e dos anticorpos/PEA pré-existentes em particular) como fator influenciador da resposta imunológica às vacinas é amplamente reconhecido, e múltiplas tentativas têm sido feitas para corrigir os resultados pós-vacinação para os títulos da PEA, ou seja, a PEI é considerada um fator de confusão que interfere na avaliação da eficiência da vacina .
No entanto, a PEI é muito mais do que isso e representa uma característica básica, altamente variável, individual dos vacinados diretamente envolvidos na formulação da resposta imunológica. A diversidade é a base da evolução, incluindo a dos vírus e dos seres humanos, que se influenciam intrinsecamente uns aos outros. Esta co-evolucionária corrida armamentista entre os vírus patogênicos e seus hospedeiros humanos é uma das mais importantes forças motrizes na evolução molecular humana. A diversidade individual da PEI reflecte-se na elevada variabilidade das respostas imunitárias e representa uma característica fundamental do sistema imunitário adaptativo, com cada indivíduo a possuir um repertório imunitário pessoal adaptativo. É “o perigo da homogeneidade” que impede a evolução, e é uma diversidade benéfica que favorece a emergência e consolidação das qualidades evolutivas necessárias para a sobrevivência, incluindo a resistência às doenças infecciosas. A separação preliminar dos sujeitos a imunizar e altamente heterogéneos em relação à sua AESP relevante em grupos homogéneos de AESP, provou ser essencial para obter resultados pós-vacinação significativos e reprodutíveis. A AEP relevante e os anticorpos adaptativos pós-vacinação manifestaram correlação negativa. Apenas sujeitos com baixa AESP foram capazes de desenvolver uma resposta imunológica adaptativa adequada, enquanto não fazia sentido imunizar portadores de AESP elevada que não produziam anticorpos adaptativos. Além disso, a imunização de sujeitos com PEA elevada revelou uma perigosa tendência de redução da PEA na primeira fase da vacinação devido ao consumo da PEA e à sua diminuição drástica, o que significa que a vacinação inadequada pode privar a PEA sem produzir anticorpos adaptativos. Portanto, o nível de PEA deve ser levado em consideração antes da vacinação .
Baseado nas considerações acima, o desconhecimento da PEI pela prática da vacinação universal pode estar diretamente relacionado à baixa eficiência das vacinas atuais e seu perigo potencial para certos receptores, particularmente alguns dos idosos. Esta coorte mais frágil é geralmente considerada “imunológica”, ou seja, possuindo imunidade deficiente relacionada à idade, tanto inata quanto adaptativa, o que os torna incapazes de desenvolver uma resposta imunológica adequada à vacinação. No entanto, durante suas longas vidas, muitos dos idosos tiveram múltiplos encontros com vírus naturais da gripe, bem como exposição às vacinas contra a gripe. Cada um desses eventos deixou uma marca em sua memória imunológica; eles acabaram adquirindo uma ampla gama de PEA específica da gripe, que pode ser suficiente para garantir imunidade de proteção cruzada a pelo menos algumas das novas cepas de vírus emergentes. Um trabalho relatou que 67% dos idosos tinham anticorpos protetores contra as cepas A e B relevantes antes da vacinação .
Isso significa, na verdade, que os idosos são frequentemente portadores de AESP elevada e não precisam de vacinação. Recordemos que foram os idosos que demonstraram ser os mais bem protegidos na pandemia mortal da gripe espanhola e na pandemia de 2009, devido ao seu potencial de PEI. Ao ignorar a diversidade, considerando toda a população ou grupos de alto risco como sendo imunologicamente homogêneos, e oferecendo vacinas contra a gripe “sobre o balcão”, estamos cometendo um grave erro, comportando-nos como um touro em uma loja de porcelana e expondo muitas pessoas que não precisam de vacinação a riscos desnecessários. Devemos perceber que estamos lidando com um problema multifacetado, e só vemos a ponta do iceberg.
Considerando as vacinas contra a gripe e os vacinados para serem igualmente ativos, jogadores legítimos na vacinação, há quatro opções de sua interação. Parece razoável sugerir que apenas uma delas seria benéfica para os vacinados – uma vacina adequada e um receptor elegível. As outras três opções seriam, na melhor das hipóteses, inúteis. Na pior das hipóteses (vacina inadequada e recipiente inadequado), a vacinação pode resultar no colapso da imunidade, na exacerbação grave das condições de saúde existentes e no rápido desenvolvimento de complicações fatais.
As considerações acima não exigem vacinas ‘pessoais’ contra a gripe utópica, mas enfatizam a importância crítica de avaliar o status individual da IEP antes da vacinação, e de usar este parâmetro como um novo índice de estratificação/ajuste. Este índice deve ser completamente refinado, e os parâmetros-chave da imunidade humoral e celular pré-existente com maior impacto na resposta imunológica à vacinação devem ser extensivamente examinados. Devem ser criadas novas infra-estruturas nacionais, incluindo bancos de soro pessoal e históricos médicos regularmente actualizados, e deve ser desenvolvida uma nova metodologia para assegurar avaliações individuais computorizadas rápidas, o que é crítico num período pandémico.
Esta abordagem inevitavelmente causará críticas como complicando um problema já complexo. Entretanto, ela pode ajudar a quebrar o impasse da atual política de vacinação contra influenza, manter a saúde humana e salvar vidas. “A corrida começou, os riscos são altos e o mundo está nervosamente observando” .