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O retináculo peroneal superior tem origem no periósteo ao longo da margem lateral da fíbula distal e da ranhura fibular. Seus locais de inserção variam; a inserção mais comum é a aponeurose do tendão de Aquiles e do calcâneo lateral (Fig. 1). Na sua origem, o retinaculum peroneal superior é contínuo com o retinaculum extensor superior e as fibras apicais do retinaculum flexor na sua inserção. O retinaculum peroneal superior forma a borda lateral do túnel peroneal no qual os tendões peroneais atravessam atrás da fíbula distal. Uma pequena crista fibrosa é ocasionalmente vista com origem na fíbula distal próxima à origem do retináculo peroneal superior. Esta nervura fibrosa, se presente, aumenta a profundidade do sulco fibular.
Lesão traumática ao retináculo peroneal superior é produzida por dorsiflexão súbita. Uma contração forçada simultânea dos músculos peroneais eleva a fixação periosteal do retináculo peroneal superior para fora da fíbula. Lesões por inversão e instabilidade do tornozelo também podem produzir tensão crescente, frouxidão e atenuação do retinaculum peroneal superior. Assim, as lesões do ligamento colateral lateral estão frequentemente associadas à lesão. Esqui, futebol, patinagem no gelo, rugby e ginástica estão entre os muitos esportes nos quais lesões retinaculares peroneais superiores têm sido descritas. Outras causas de anormalidades retinaculares peroneais superiores incluem deformidades congênitas do pé, presença de músculos anômalos dentro do sulco fibular (quartzo perônio e barriga baixa do perônio brevis), e lesões ósseas extensas, como fraturas da tíbia distal ou do calcâneo.
Ecquimose, inchaço, dor e sensibilidade ao longo do maléolo lateral são marcas registradas de lesões retinaculares peroneais superiores agudas. Clinicamente, lesões retinaculares peroneais superiores agudas podem ser confundidas com entorses isoladas do tornozelo e instabilidade. Após a luxação peroneal crônica, o diagnóstico clínico de lesão peroneal retinacular superior é mais facilmente estabelecido, mas novamente pode ser confundido com instabilidade lateral crônica do tornozelo.
As radiografias geralmente não revelam o diagnóstico de lesão peroneal retinacular superior. Uma pequena ossificação linear ao longo da margem lateral da fíbula distal é característica da avulsão do retináculo peroneal superior e da luxação do tendão peroneal, mas é pouco freqüente. Relatos esporádicos de sonografia, TC e RM de luxação do tendão peroneal têm sido descritos, mas pouca atenção ao estado do retináculo peroneal superior tem sido notada. O aspecto normal da ressonância magnética do retináculo peroneal superior, entretanto, tem sido descrito em detalhes. O retináculo peroneal superior é visualizado de forma otimizada na RM axial (Fig. 2), na qual é representado como uma faixa de baixo sinal originada lateralmente da fíbula distal na região da ranhura fibular. Ocasionalmente, uma pequena crista fibrosa, representada como uma pequena estrutura triangular de baixa intensidade meniscal, é observada na sua origem ou próxima a ela.
A imobilização não operatória do gesso é advogada no tratamento de pacientes com lacerações retinaculares peroneal superior agudas, embora os resultados com esta abordagem tenham sido um pouco decepcionantes. A intervenção cirúrgica é aconselhada em pacientes com luxações crônicas dolorosas quando os tendões entram e saem da ranhura fibular. O tratamento conservador é preferível, no entanto, se os tendões deslocados permanecerem estáveis fora da ranhura sem movimento. Os regimes de tratamento cirúrgico para lesão retinacular superior peroneal aguda ou recorrente sintomática e luxação do tendão peroneal incluem redirecionamento dos tendões, reconstrução do retináculo peroneal superior e realização de procedimentos ósseos, como osteotomia fibular e aprofundamento do sulco fibular. A abordagem cirúrgica pode diferir de acordo com o grau de lesão. Fibuloplastia, aprofundamento do sulco fibular e reimplante retinacular através de orifícios de perfuração são normalmente realizados. Com lesões do tipo III, além da reparação retinacular, o osso avulsionado é removido ou é anatomicamente reduzido para proporcionar uma superfície cartilaginosa lisa.
Eckert et al. foram os primeiros a desenvolver uma classificação cirúrgica das lesões do tendão peroneal superior com base em uma exploração de 73 casos. Esta classificação foi posteriormente modificada por Oden com base na sua experiência no tratamento de pacientes com lesões de esqui. Oden descreve quatro tipos de lesões retinaculares peroneais superiores. Em uma lesão do tipo I, o retináculo peroneal superior e o periósteo são removidos da fíbula distal, formando uma bolsa lateral à fíbula, na qual os tendões peroneais podem se deslocar. Nas lesões do tipo II, o retináculo peroneal superior é arrancado da sua fixação à fíbula. Nas lesões do tipo III, um pequeno fragmento ósseo avança da fíbula distal junto com o retináculo peroneal superior. Nas lesões do tipo IV, o retináculo é arrancado de sua fixação posterior ao calcâneo.
Lesão do tipo I, a mais comum em ambas as séries, foi observada em sete (78%) dos nossos nove casos. Este padrão de lesão foi facilmente detectado na RM axial como uma bolsa, delimitada pelo periósteo de baixo sinal e retináculo peroneal superior (Fig. 4, 5, e 9). A bolsa foi encontrada lateralmente à fíbula distal, ao nível da ranhura fibular. Os tendões peroneais foram deslocados ou subluxados para dentro da bolsa em cinco desses sete casos. Nos outros dois casos, a bolsa foi colapsada e o periósteo e o retináculo peroneal superior foram representados como uma linha de baixo sinal encontrada contra o córtex lateral da fíbula distal (Fig. 6). Curiosamente, em ambos os casos, os tendões peroneais foram encontrados em sua posição normal dentro do sulco fibular, apesar da história de luxação crônica do tendão peroneal.
Lesão peroneal retinacular superior tipo III, caracterizada por pequena fratura da avulsão na fixação fibular do retináculo peroneal superior, foi observada em apenas um (11%) dos nossos casos (Fig. 8A, 8B). Embora o fragmento avulsionado não tenha sido visualizado, o defeito ósseo lateral e edema de medula na fíbula distal ao nível do sulco fibular foram diagnósticos desta categoria. Este paciente, como os dois descritos anteriormente, também tinha tendões peroneais deslocáveis clinicamente, mas na RM os tendões estavam em posição normal.
A cirurgia confirmou os achados da RM em oito dos nossos nove pacientes (oito achados verdadeiro-positivos). Destes, sete pacientes tinham uma lesão retinacular do tipo I e um paciente tinha uma lesão do tipo III. A interpretação da RM foi falso-positivo em um paciente encontrado no início do nosso estudo (Fig. 7). Uma lesão de tipo II do retináculo peroneal superior (uma laceração do retináculo na sua inserção fibular) foi diagnosticada com base na aparência indistinta e espessada do retináculo na sua inserção na fíbula. Na cirurgia, o retinaculum estava intacto, embora levemente edematoso. Aprendemos, desde então, que frequentemente o contorno do retinaculum peroneal superior, particularmente na sua origem da fíbula, pode ser um pouco espessado e pouco diferenciado dos tecidos subcutâneos adjacentes.
Um número de anormalidades de tecidos moles e ósseas foi notado em nossos pacientes com lesões retinaculares peroneal superiores. Luxações do tendão peroneal (56%) e lacerações (56%) foram achados comuns (Fig. 4, 5, e 9). A evidência clínica de luxação peroneal crônica do tendão estava, entretanto, presente em três dos quatro casos em que os tendões peroneais estavam na posição normal na RM. O exame dinâmico por RM dos tendões peroneais pode ter sido particularmente informativo nesses casos. Além disso, nossos resultados dão credibilidade à hipótese de que a luxação do tendão peroneal é predisposta à ruptura porque quatro dos nossos cinco casos com evidência de ruptura do tendão peroneal por RM tinham evidência concomitante de luxação do tendão peroneal. Não surpreendentemente, devido à sua proximidade com a superfície fibular dura, o tendão peroneal curto foi mais comumente rasgado do que o tendão peroneal longo.
Uma alta porcentagem de pacientes (78%) tinha lesões nos ligamentos colaterais laterais, o que era de se esperar, pois lesões retinaculares peroneais superiores estão frequentemente associadas a lesões de inversão do tornozelo. Os sulcos fibulares convexos, planos e irregulares predispõem a luxação do tendão peroneal e as lacerações. De fato, 67% dos nossos casos apresentaram tais alterações morfológicas.
Limitações do nosso estudo incluíram a pequena população de pacientes e a natureza retrospectiva do estudo. Além disso, nossa população consistiu apenas de lesões retinaculares tipo I e tipo III, comprovadas cirurgicamente. A capacidade da RM de detectar outras categorias de lacerações, portanto, ainda não foi determinada. Outra limitação do estudo foi a falta de imagens dinâmicas ou cinemáticas de rotina dos tendões peroneais. Independentemente das limitações do nosso estudo, acreditamos que nosso estudo indica que a RM pode fornecer informações úteis tanto para o radiologista quanto para o clínico na avaliação da lesão retinacular peroneal superior. Como as lesões retinaculares peroneais superiores, particularmente na fase aguda, podem ser confundidas com outras causas de dor e instabilidade lateral do tornozelo, o diagnóstico precoce desta condição por RM pode evitar o desenvolvimento de complicações como instabilidade dolorosa do tendão peroneal e laceração. Além disso, a detecção por RM de anormalidades ósseas e dos tecidos moles, concomitantemente com lesões retinaculares peroneais superiores, pode desempenhar um papel crucial no resultado cirúrgico da reparação retinacular. Por exemplo, a reparação do retináculo sem abordar os tendões peroneais rasgados ou a presença de um músculo peroneal anómalo pode resultar em resultados pós-cirúrgicos subótimos. Da mesma forma, a correção de uma ranhura fibular morfologicamente anormal, facilmente detectada na RM, pode ser crucial para o sucesso do resultado cirúrgico.
Em conclusão, a RM é uma modalidade útil para detectar e classificar as lesões retinaculares peroneais superiores. As lesões retinaculares estão frequentemente associadas a luxações do tendão peroneal, lacerações e anormalidade do ligamento colateral lateral. Por outro lado, as lesões retinaculares peroneais superiores podem estar presentes na face dos tendões peroneais normalmente posicionados. O exame do túnel peroneal para a presença de anormalidades concomitantes ou predisponentes, como o músculo quartzo peroneal e um sulco fibular convexo, plano ou irregular, também deve ser realizado sempre que forem detectadas lesões retinaculares peroneais superiores.