Nas últimas três décadas, o mercado evoluiu para fornecer medicamentos inalados que são mais eficazes e fáceis de usar. Uma maior consciência das preocupações ambientais e de controle de infecções tem gerado recomendações e regulamentos para tratar essas questões.
Por John A. Wolfe, RRT
Inhalation fornece uma excelente rota de entrega para o tratamento de condições pulmonares e não-pulmonares. A administração de medicamentos por inalação geralmente requer doses menores, oferece um rápido início de ação do medicamento e reduz os efeitos sistêmicos, em comparação com outras vias de administração. Os nebulizadores, inaladores de dose calibrada (IDC) e inaladores de pó seco (IDPs) competem no mercado há muitos anos, e cada um encontrou um nicho de mercado. Embora os nebulizadores tenham evoluído de forma relativamente independente das formulações de medicamentos que fornecem, os IDCs e DPIs foram necessariamente desenvolvidos para seus medicamentos específicos.
Nebulizadores são fáceis de usar e se adaptam a uma variedade de desafios, tornando-os um favorito contínuo nos hospitais. O mesmo nebulizador pode ser usado para administrar uma variedade de medicamentos, e pode ser adaptado para uso com um bocal, máscara facial adulta ou pediátrica, colar de traqueostomia, peça em T, ou circuito do ventilador. Não importa qual interface esteja em uso, um RT encontrará uma forma de administrar medicamentos aerossolizados de forma eficaz via nebulizador.
Inhalers adequam-se a estilos de vida ativos em pessoas que vivem com condições pulmonares crônicas. Uma criança com asma pode acompanhar o seu avô com doença pulmonar obstrutiva crónica numa viagem de pesca longe da fonte de gás ou da tomada eléctrica mais próxima. Eles podem ter a certeza de obter doses eficazes dos medicamentos adequados nos momentos e locais que lhes convêm. O mercado tem sido rápido a responder às mudanças nas necessidades dos consumidores, regulamentos governamentais e farmacêuticos. Os fabricantes de MDIs afirmam que seus produtos são tão eficazes quanto os nebulizadores quando usados corretamente, enquanto os fabricantes de nebulizadores enfatizam que os MDIs são muitas vezes usados incorretamente. Os defensores de ambas as tecnologias sugerem que suas abordagens são superiores, tanto na deposição de partículas quanto na economia de custos.1-4
A eficácia dos medicamentos inalados pode ser afetada pela idade do paciente, gravidade da doença e técnica inalatória, bem como pelas propriedades farmacológicas específicas do medicamento. O depósito orofaríngeo é um fator de confusão consistente que continua a desafiar cada modalidade de administração. Custo, conveniência e facilidade de uso podem todos afetar a adesão do paciente.
Nebulizador Características
Nebulizadores portáteis há muito tempo fornecem um método rápido e eficiente de administrar medicamentos diretamente nas vias respiratórias dos pulmões. Os nebulizadores convencionais são altamente ineficientes; grande parte do aerossol é desperdiçado durante a exalação. No entanto, os nebulizadores que incorporam válvulas unidireccionais simples podem limitar a perda do aerossol durante a expiração. Embora sejam consideravelmente mais caros que os seus equivalentes descartáveis, os nebulizadores não descartáveis podem proporcionar um rendimento mais elevado na faixa de alvo, traduzindo-se numa deposição de partículas mensuravelmente superior e melhores resultados confirmados por relatórios objectivos e subjectivos.5,6 Estes podem tornar-se o padrão para uso doméstico, e oferecem uma alternativa atractiva (embora não barata) no contexto institucional. Vários fabricantes desenvolveram nebulizadores portáteis, acionados por compressor, para atender aos desejos de portabilidade dos pacientes. Os nebulizadores de ar têm uma reputação de confiabilidade excepcional a longo prazo, mas projetar um compressor portátil que seja leve e potente sempre foi um desafio.
Nebulizadores ultra-sônicos portáteis podem produzir um alto débito de partículas na faixa terapêutica de 1 a 5 mm.7 Embora compacto e leve, e permitindo uma variedade de fontes de energia, seu design relativamente sofisticado torna difícil para eles superar os nebulizadores acionados por compressor para confiabilidade a longo prazo. Eles têm continuado a evoluir, tornando-se mais pequenos, mais leves e um pouco menos caros. Nem todos os medicamentos são compatíveis com os nebulizadores ultra-sónicos. Budesonida e alfa dornase não são aprovados para uso em nebulizadores ultra-sônicos.
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations e a US Food and Drug Administration (FDA) emitiram fortes recomendações para descontinuar o uso de medicações multidose engarrafadas tradicionalmente usadas em nebulizadores e substituí-los por medicações esterilizadas, pré-misturadas, pré-medidas, em dose unitária. Há três razões principais para esta preferência. Em primeiro lugar, o cloreto de benzalkonium, um agente antibacteriano adicionado a alguns medicamentos engarrafados como conservante, pode causar constrição das vias aéreas, podendo diminuir a eficácia dos fármacos. Segundo, os medicamentos engarrafados e multidose podem ser uma fonte de infecções nosocomiais. Terceiro, os medicamentos de dose única eliminam possíveis erros de dosagem que são inerentes à mistura de cada dose individual. É inadvertidamente possível administrar um tratamento nebulizador carregado apenas com diluentes ou contendo uma dose dupla do medicamento. A substituição de medicamentos multidose por medicamentos de dose unitária foi endossada pelo Institute for Safe Medication Practices e pela American Society of Health-System Pharmacists.
Embora as diferenças de custo na administração de medicamentos via nebulizadores vs MDIs continuem a ser debatidas, um aspecto financeiro chave para os pacientes Medicare que tomam tratamentos diários em casa dá aos nebulizadores uma clara vantagem. Tanto os nebulizadores como os medicamentos neles utilizados são geralmente uma despesa coberta do Medicare. Os MDIs e os DPIs são uma despesa sem dinheiro e podem custar 100 dólares por mês ou mais. Consequentemente, alguns pacientes do Medicare podem não estar em conformidade ou podem racionar suas doses de MDI.
Características do MDI
O maior desafio enfrentado pelos fabricantes de MDI tem sido eliminar o uso de clorofluorocarbonos (CFCs) como propulsores. Para diminuir o risco de problemas de saúde e ambientais causados pelo empobrecimento da camada de ozono e para ajudar a restaurar a camada de ozono, a Agência de Protecção Ambiental dos Estados Unidos (EPA) mandatou a descontinuação dos propulsores CFC. Embora tenham sido feitas excepções para inaladores que não estavam disponíveis em formulações não-CFC, essas excepções expirarão em 31 de Dezembro de 2005. O desenvolvimento de propelentes não-CFC tem sido bem sucedido, mas todo novo inalador não-CFC tem exigido a revisão da segurança e eficácia da FDA antes da aprovação. Em muitos casos, os produtos farmacêuticos que funcionavam bem com propelentes não-CFC não eram compatíveis com seus homólogos não-CFC. Alguns MDIs que utilizam propelente hidrofluoroalcano (HFA) já provaram ser seguros e eficazes e foram colocados em uso com sucesso. Melhorias no projeto do MDI e reformulação com propulsores como os HFAs podem oferecer vantagens significativas sobre os MDIs que utilizavam CFC, e podem prolongar o uso generalizado de sistemas de fornecimento de medicamentos pressurizados por muitos anos. Embora a nova geração de IDMs sem CFC incorpore várias melhorias na reprodutibilidade das doses, essas mudanças devem ser praticamente transparentes para o paciente mudar de um IDM sem CFC para um IDM sem CFC. O que pode ser notado é uma folga mais suave, que é o resultado de redesigns de válvulas e atuadores. O sabor do novo produto sem CFC também pode ser um pouco diferente, mas totalmente aceitável para os usuários.8
Em 11 de junho de 2004, Rau9 dirigiu-se ao Comitê Consultivo de Medicamentos Pneumo-Aliança da FDA em nome da Associação Americana de Cuidados Respiratórios (AARC). Ele declarou: “A AARC apoia a eliminação gradual do uso de propulsores CFC para medicamentos inalados em aerossol e, em particular, a remoção da designação essencial para inaladores de dose calibrada de CFC albuterol.”Ele ressaltou que alternativas eficazes não-CFC estão agora prontamente disponíveis, ao mesmo tempo em que enfatiza a necessidade de manter esses novos medicamentos a preços competitivos.
A técnica Proper é essencial para a eficácia do MDI, e vários estudos10,11 mostraram uma alarmante falta de capacidade da equipe médica para instruir corretamente os pacientes na técnica ideal. Em um estudo, por exemplo, “apenas 5% usaram um MDI perfeitamente. Isso melhorou para 13% após uma palestra e demonstração, e 73% após uma sessão intensiva um a um”.8 O uso de MDIs com câmara de espera reduz a necessidade de coordenação do paciente, ao mesmo tempo em que aumenta o fornecimento de medicamentos às vias aéreas e diminui a deposição orofaríngea em 10 a 15 vezes.
Due à eliminação progressiva dos inaladores de CFC e melhorias na engenharia de DPI, sua aceitação e uso têm aumentado exponencialmente. As prescrições para salmeterol via DPI, por exemplo, aumentaram 250% em 3 anos, em comparação com a formulação do MDI.12 A capacidade dos clínicos de instruir os pacientes na técnica adequada tem sido um desafio com os DPIs, assim como tem sido com os MDIs. Um estudo de 199713 mostrou que, quando testados para o conhecimento do MDI e da IPD, as RTs obtiveram 67%, os MDs 48% e os RNs 39%. Ao demonstrar o uso, as RTs obtiveram apenas 60% em um DPI e os MDs obtiveram 21%. A indústria farmacêutica respondeu com melhorias no design da DPI, tornando o uso dos produtos atuais muito mais fácil para os clínicos demonstrarem e para os pacientes realizarem. Por exemplo, os DPIs iniciais exigiam que o paciente carregasse cada dose na câmara de espera; dispositivos mais recentes permitem uma carga de dosagem simplificada apenas com o giro de um mostrador ou tubo. Assim como com as IDCs, a administração eficaz de medicamentos usando IDCs depende da capacidade do paciente de gerar fluxo inspiratório suficiente, e as IDCs não são recomendadas para pacientes com broncoespasmo agudo ou crianças com menos de 6 anos de idade.7 Os últimos desenhos, entretanto, são capazes de administrar doses terapêuticas com fluxos inspiratórios muito menores do que os desenhos anteriores necessários.14
Conclusão
Durante pelo menos os últimos 30 anos, o mercado tem evoluído continuamente para fornecer medicamentos inalatórios que são mais eficazes e fáceis de usar, enquanto minimizam os efeitos colaterais. A consciência mais recente das preocupações ambientais e de controlo de infecções tem gerado recomendações e regulamentos para abordar estas questões. A indústria abraçou os desafios, e o resultado líquido tem sido mais e melhores ferramentas para fornecer o melhor cuidado ao paciente.
Um medicamento inalado recentemente liberado precisa ser administrado apenas uma vez por dia, melhorando ainda mais a adesão do paciente. Em 2003, Labiris e Dolovich escreveram: “À medida que dispositivos mais eficientes de administração pulmonar e formulações sofisticadas se tornarem disponíveis, médicos e profissionais de saúde terão a escolha de uma grande variedade de combinações de dispositivos e formulações que visarão células ou regiões específicas do pulmão, evitarão os mecanismos de liberação pulmonar e serão retidos dentro do pulmão por períodos mais longos”. É agora reconhecido que não basta ter apenas a terapia inalatória disponível para prescrever; os médicos e outros prestadores de cuidados de saúde precisam de um entendimento básico da ciência do aerossol, formulações inalatórias, dispositivos de administração e bioequivalência de produtos para prescrever essas terapias de forma ideal “15
O tamanho das partículas de aerossol é expresso em termos de diâmetro aerodinâmico médio da massa, com base no tamanho, densidade e forma das partículas.7 As RTs servirão melhor à comunidade de saúde não só por compreenderem como os dispositivos funcionam, mas também por compreenderem plenamente as respectivas vantagens e limitações dos nebulizadores versus inaladores. Os inaladores e nebulizadores continuam a evoluir, juntamente com melhores e melhores produtos farmacêuticos. No final, os pacientes são os vencedores.
RT
John A. Wolfe, RRT, é um escritor contribuinte para RT.
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