Qual é a diferença entre um processo, progresso ou nota de psicoterapia? Embora esses termos sejam frequentemente confundidos, é bastante simples. Uma nota de processo é a mesma coisa que uma nota de psicoterapia. Eles são sinônimos. Uma nota de progresso é algo diferente. Este artigo deve esclarecer tudo e fornecer-lhe alguma orientação sobre a HIPAA e implicações de divulgação de cada uma.
Nota de Processo e Psicoterapia
Uma nota de psicoterapia é a nota que você escreve durante uma sessão. São os seus rabiscos incoerentes, as suas impressões brutas, a sua corrente de pensamento. Estas notas podem incluir impressões iniciais, hipóteses, observações, pensamentos ou sentimentos. É essencialmente uma ferramenta para você fazer o melhor trabalho que puder. É uma referência a que você pode se referir ao criar um plano de tratamento ou documentar o progresso do seu cliente.
As notas de psicoterapia são privadas e um cliente não tem o direito de nunca ver essas notas. Elas não fazem parte da ficha médica. As companhias de seguros não as podem ver. Nem sempre foi esse o caso. Antes da regra de privacidade da HIPAA, as companhias de seguros podiam tomar decisões de cobertura baseadas em notas de psicoterapia.
Desde que as notas de psicoterapia não são uma parte oficial do registo de um cliente, não há um formato prescrito. Você pode escrevê-las como quiser. Muitos dos nossos utilizadores no iCouch, enquanto usam os nossos formulários electrónicos para notas de progresso, planos de tratamento ou outros formulários padronizados, usam papel e caneta para as suas notas de psicoterapia e carregam uma digitalização ou foto das notas para guardar no sistema. A questão é: escreva notas de psicoterapia como quiser!
As notas de psicoterapia não contêm nada relacionado com registos médicos ou tratamento. Isso incluiria detalhes de medicação, diagnóstico, sumários de progresso ou um plano de tratamento.
Se você quiser ou precisar compartilhar anotações de psicoterapia, você deve obter autorização do cliente, exceto em algumas circunstâncias restritas:
- Para se defender em tribunal
- Como parte de uma investigação de Saúde e Serviços Humanos
- Quando há um perigo sério para a segurança pública
- Para apoiar um médico legista
Se você quiser ler mais sobre intimações e como lidar com elas, o Instituto Zur tem um grande artigo que é de leitura obrigatória para todos os profissionais de saúde comportamental.
As notas de psicoterapia estão sujeitas aos mesmos requisitos de protecção HIPAA que qualquer outra informação de saúde protegida mas a diferença em relação ao resto do registo médico é que as notas de psicoterapia/processo estão sujeitas a muito menos situações onde a revelação é necessária.
As notas de progresso
Uma nota de progresso comunica planos de tratamento, história médica ou outra informação semelhante. É concebida para ser compartilhada com membros relevantes da equipe de saúde. Faz parte da ficha médica oficial de um cliente. Essencialmente quando alguém solicita seus “registros”, as notas de progresso são geralmente para o que eles estão se referindo. As notas de progresso ajudam a assegurar a continuidade dos cuidados quando um cliente vê prestadores de cuidados de saúde novos ou adicionais.
As notas de progresso geralmente seguem um modelo. Existem muitos formatos diferentes para modelos de notas de progresso, o formato de notas Gilman HIPAA é um exemplo popular. SOAP e DAP também são bastante comuns, embora SOAP tende a ser mais popular entre a comunidade médica, mas os terapeutas também o usam.
Obviamente, as notas de progresso são protegidas sob a Regra de Privacidade HIPAA. As notas de progresso devem ser divulgadas a um cliente como parte de um pedido de registros médicos. As notas de progresso podem ser reveladas sem o consentimento do cliente em uma variedade maior de situações em comparação com as notas de psicoterapia. Por exemplo, as notas de progresso podem ser divulgadas com a permissão do cliente nas seguintes circunstâncias:
- Em apoio a uma função essencial do governo
- Para cumprir as leis de compensação do trabalhador
- Ameaças à segurança pública
- Para médicos legistas e examinadores médicos
- Para processos judiciais ou administrativos
- Para aplicação da lei
- Para uso em supervisão/auditoria de saúde
- Para autoridades governamentais em casos de violência doméstica ou abuso
- Para interesse público, conforme exigido por lei
- Para fins de pesquisa
- Outros fins, conforme exigido por lei estadual ou federal
Espera que você tenha mais clareza quanto às diferenças entre psicoterapia e notas de progresso. Este artigo pretende ser informativo, mas é claro, se você tiver dúvidas ou perguntas relevantes à sua jurisdição, consulte um advogado com experiência em questões de saúde.