Um homem de 21 anos, dominante do lado direito, sem história médica passada significativa, apresenta-se ao seu departamento de emergência depois de uma palete de tijolos ter caído no seu dedo anelar esquerdo, enquanto estava no trabalho, pouco antes da chegada. As vacinas dele estão em dia. No exame, ele amputou o seu dedo anelar apenas distal à articulação DIP, e o osso está exposto no local da lesão. Você está em uma pequena cidade dos EUA. Não há serviço ortopédico por perto. O que você faz?

Amputação da ponta do dedo: Dependendo de onde você pratica, você pode ser o cirurgião de mão.

Um homem de 21 anos, dominante do lado direito, sem antecedentes médicos significativos, apresenta-se no seu serviço de urgência após uma palete de tijolos ter caído no seu dedo esquerdo, anelar, enquanto estava no trabalho, mesmo antes da chegada. As vacinas dele estão em dia. No exame, ele amputou seu dedo anelar apenas distal à articulação DIP, e o osso é exposto no local da lesão. A hemorragia é controlada com pressão directa. A ponta distal do seu dedo não está à beira da cama. As amputações observadas no departamento de emergência são frequentemente resultado de lesões penetrantes (envolvendo uma variedade de máquinas), lesões contundentes (lesões por esmagamento), lesões auto-infligidas, ou lesões térmicas (queimaduras eléctricas ou queimaduras por congelação). As amputações da ponta do dedo são o tipo mais comum de amputação da extremidade superior. O primeiro objetivo no tratamento de qualquer paciente com uma amputação é avaliar a concomitância de uma lesão grave. Uma vez que isso tenha sido avaliado, os objetivos do tratamento de uma amputação da ponta do dedo são: (1) preservar o comprimento funcional, (2) alcançar cobertura durável, (3) alcançar sensibilidade quase normal, (4) prevenir contração articular adjacente, (5) alcançar recuperação funcional precoce, e (6) controle da dor.

Amputações da ponta do dedo podem ser classificadas em 3 categorias, com base na zona de lesão. A zona I refere-se às lesões distais à falange óssea e geralmente pode ser tratada de forma conservadora para feridas <1 cm2 em adultos (a recuperação geralmente leva até 6 semanas e exige trocas frequentes de curativos). Nas lesões da zona II, o osso é exposto. As lesões da zona III resultam na perda do osso e de todo o leito das unhas. As lesões da zona II ou III podem requerer cobertura de retalho, mas a maioria destas lesões na ponta do dedo pode ser tratada em regime ambulatório. Considere radiografias se houver suspeita de lesão óssea ou avulsão. Em caso de dúvida, peça a radiografia.

Se uma pequena protuberância óssea (<0,5 cm de comprimento) distal à DIP for exposta numa ferida, o fecho da pele pode não ser possível sem cortar o osso. Para rongeirar um osso enquanto se trata da amputação da ponta do dedo, siga estes passos:

1/ Tratar estes como fracturas abertas, iniciar antibióticos IV (muitas vezes cefalosporinas de primeira geração) e actualizar a imunização do tétano se o paciente não tiver recebido um reforço dentro de 5 anos.

2/ Controlar a hemorragia com pressão directa. Note-se que a pressão directa pode ser dolorosa, pelo que uma pressão suave na base do dígito, bloqueando eficazmente os vasos sanguíneos é suficiente para controlar a hemorragia (até que se possa efectuar um bloqueio digital e aplicar pressão directa).

3/ Avaliar o estado neurovascular. Avaliar também o envolvimento dos tendões (tendões flexores e extensores da mão). Se houver envolvimento tendinoso, é mandatório o encaminhamento imediato a um cirurgião da mão (consultar cirurgia da mão se disponível; ou acompanhamento em 5 dias).

4/ Anestesiar o dedo com um bloco digital.

5/ Irrigar bem a ferida. Para a irrigação, pode-se usar uma seringa de 60cc com uma bainha de angiocateter calibre 18 para uma pressão adequada ou usar um saco salino de 1000cc, cortar a ponta aberta e irrigar (imagem 1).

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6/ Em seguida, reexaminar a ferida depois de ter sido cuidadosamente irrigada. Como mostra a imagem 2, note a falange óssea que se projeta através da ferida.

7/ Após a irrigação, cubra a ferida com uma luva esterilizada (pode vestir o paciente com uma bata esterilizada para um campo maior). Para manter um campo sem sangue, você pode cortar a ponta da luva para o dedo de interesse, depois enrole a ponta do dedo até que o dedo do paciente seja visualizado. Isto funcionará como um torniquete, mas lembre-se de remover o torniquete o mais rápido possível para evitar possíveis lesões (imagem 3).

8/ Em seguida, use um cortador de osso de rongeur para cortar lentamente o osso (imagem 5). Para usar o rongeur, segure as duas pontas com uma mão (como um alicate), depois corte através do osso exposto retirando pequenas lascas milimétricas do osso.

9/ Continue cortando o osso até ter tecido macio ou pele suficiente sobre o osso através do qual possa colocar uma sutura sem esticar excessivamente a pele.

10/ Finalmente, use suturas não absorvíveis para fechar as bordas da pele e tecido macio sobre o osso com pontos simples e interrompidos.

11/ Aplicar pomada antibiótica e cobrir com curativo. O paciente deve voltar dentro de 24-48 horas para nova verificação da ferida, bem como com cirurgia à mão no prazo de 1 semana. Os pacientes devem receber alta com um curso de antibióticos (por exemplo, Keflex) eficaz contra patógenos da pele.

12/ Considere a possibilidade de splinting do dedo se fraturado ou para permitir o descanso dos tecidos moles.

Uma nota sobre o replante:
Após lesão grave ter sido descartada, avaliar a viabilidade de uma amputação para o reimplante é o próximo passo. As seguintes lesões devem ser avaliadas para o reimplante, pois os pacientes serão beneficiados funcionalmente: (1) lesões envolvendo o polegar, (2) múltiplos dedos, (3) a mão ao nível do punho ou antebraço distal, (4) o braço ao nível proximal ao cotovelo, (5) possivelmente amputações de um único dígito no ajuste de amputações anteriores de dedos da mesma mão, e (6) qualquer parte em uma criança. A seguir, avalie a parte amputada. O coto deve ser envolto em gaze umedecida com sal, depois colocada num saco plástico, selada, e finalmente colocada em gelo. NÃO coloque diretamente sobre o gelo, pois isso pode resultar em queimaduras por congelamento. A parte também não deve ser imersa em água, pois a replantação de vasos torna-se mais difícil. Chame o seu cirurgião imediatamente. O tempo é isquemia. São permitidos tempos aproximados: 12 horas de calor e 24 horas de isquemia fria para os dígitos, 6 horas de calor e 12 horas de isquemia fria para as partes principais do corpo. Para o planejamento, faça uma radiografia da parte amputada e do coto pré-operatório. Fotografar ambas as partes, se disponíveis. Dar antibióticos, actualizar o tétano e ressuscitar com líquidos enquanto se espera pela cirurgia.

Kirsten Liu, MD é um residente de Medicina de Emergência de 3 anos do Programa de Residência de Medicina de Emergência de Denver. Dr. Peter Pryor é membro do corpo docente da Denver Health, professor assistente de Medicina de Emergência na Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado e tem um foco acadêmico em fotografia médica. Dr. Pryor pode ser contatado em [email protected].

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