O EDITOR- Em 2005, relatamos o resultado a curto prazo do tratamento com metronidazol para a colite Clostridium difficile (CDAD) em 207 pacientes. Noventa dias após a conclusão da terapia, 103 pacientes (50%) pareciam estar curados, a terapia falhou em 46 pacientes (22%) e 58 pacientes (28%) tinham doença recorrente. Pepin et al. relataram simultaneamente uma experiência quase idêntica no Canadá. Nossa experiência clínica atual sugere, entretanto, que o CDAD é uma condição mais crônica do que reconhecemos anteriormente, e que tende a recidivar em pessoas que atendem a definições de cura aparente a curto prazo. Assim, usamos o excelente acompanhamento dos pacientes e os registros médicos totalmente computadorizados no Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center (Houston, TX) para revisar os resultados a longo prazo dos pacientes que relatamos como curados.

Consideramos inicialmente 103 pacientes como tendo sido curados porque completaram a terapia, exibiram uma boa resposta clínica em <9 dias, e permaneceram livres de sintomas recorrentes por ⩾90 dias após a conclusão da terapia ou até a morte se ela ocorreu dentro desse tempo . Destes 103 pacientes, 79 (77%) não apresentaram mais diarréia (figura 1), mas 42 (53%) destes 79 pacientes morreram (mediana do tempo até o óbito, 3 meses e 10 dias). Vinte pacientes (19%) tiveram ⩾1 documentado recorrência tardia de CDAD, dos quais 13 morreram (mediana do tempo até o óbito, 5 meses e 23 dias); 4 pacientes (3%) tiveram doença diarréica recorrente, com ⩾3 resultados negativos dos ensaios de toxinas de C. difficile; 2 destes pacientes morreram.

Had utilizamos as novas definições propostas para a vigilância CDAD , que definem um novo caso como recorrência de sintomas e um resultado positivo do ensaio de toxina >8 semanas após o último resultado positivo do ensaio de toxina fecal, 16 pacientes adicionais teriam sido considerados como tendo tido curas aparentes precoces. Entre esses 119 pacientes, as taxas de cura duradoura, CDAD recorrente e doença diarréica recorrente teriam sido de 66%, 30% e 3%, respectivamente.

A carga total de C. difficile colitis é, portanto, enorme. Os pacientes com CDAD correm o risco não só de falha de tratamento e/ou recidiva precoce, mas, como mostramos aqui, também de doença prolongada, debilitante, recorrente e morte. Finalmente, nossos resultados (não publicados) de acompanhamento de 760 pacientes infectados durante o período de outubro de 2003 a março de 2007 indicam que 55 pacientes (7%) morreram ⩽1 semana após o último resultado positivo do teste de toxina fecal, 90 (12%) morreram em 1-4 semanas após o resultado, e 111 (15%) em 1-6 meses após o resultado, resultando em uma mortalidade total associada de 34% em 6 meses.

A limitação deste estudo de seguimento é a ausência de culturas de fezes e análise molecular para determinar se a recidiva ou reinfecção foi responsável. Relatos anteriores implicam em novas linhagens infectantes em 13%-60% dos casos de doença recorrente. A taxa muito alta de doença recorrente em nossos pacientes pode argumentar a favor de recidiva ou reinfecção. A recidiva é provável, porque as concentrações de metronidazol no cólon diminuem rapidamente à medida que a diarreia diminui e as formas de esporos de C. difficile são capazes de persistir. A reinfecção é provável, porque alguns dos nossos pacientes receberam alta em instalações de enfermagem onde C. difficile pode ser predominante no ambiente, e aqueles que receberam alta em suas casas podem ter contaminado seu ambiente doméstico com esporos de C. difficile; neste último caso, mesmo a coleta de impressões digitais bacterianas não distinguiria a recidiva da reinfecção. Em conjunto, estas observações parecem reforçar a nossa ênfase na prevenção de doenças do que no tratamento da infecção por C. difficile.

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