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O sinal de lasègue é um preditor do resultado da cirurgia de hérnia de discoteca lombar?

O laségue é um sinal preditor de resultado em cirurgia de hérnia de disco lombar?

Asdrubal FalavignaI; Orlando RighessoII; Alisson Roberto TelesIII; Fabrício Diniz KleberIV; Carolina Travi CanabarroI; Pedro Guarise da SilvaI

Escola da Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, RS, Brasil
IIClínica Verti, Bento Gonçalves, RS, Brasil
IIIHospital São José, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
IVHospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

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Correspondência

ABSTRACT

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OBJECTIVO: Avaliar o valor preditivo do sinal Lasègue nas medidas de qualidade de vida auto-relatadas (HRQoL) em pacientes que se submetem a microdiscectomia.
METHODS: Foram incluídos 95 pacientes com diagnóstico clínico e radiológico de LDH submetidos a microdiscectomia. Os pacientes foram avaliados por um exame neurológico e responderam instrumentos validados para avaliar dor, incapacidade, qualidade de vida e distúrbio de humor no pré-operatório e 1, 6 e 12 meses após a cirurgia.
RESULTADOS: O sinal de Lasègue pré-operatório foi identificado em 56,8% (n=54/95) dos casos. Não houve diferença entre os grupos no período pré-operatório em relação à HRQoL. No seguimento de um ano, não foi observada diferença estatisticamente significativa na FCQoL no grupo Lasègue. A capacidade de discriminação do sinal de Lasègue pré-operatório para determinar variações nos resultados da HRQoL no período de um ano de pós-operatório foi baixa.
CONCLUSÃO: O sinal de Lasègue não é um bom preditor de resultado após microdiscectomia para LDH.

Palavras-chave: Intervertebral disc displacement; Quality of life; Prognosis; Spine/surgery.

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o valor preditivo do Sinal de Lasègue em medidas de qualidade de vida (HRQoL) em pacientes submetidos a microdiscectomia.
MÉTODOS: 95 pacientes com diagnóstico clínico e radiológico de HDL submetidos à microdiscectomia foram incluídos. Os pacientes foram avaliados por exame neurológico e responderam instrumentos validados para medir dor, incapacidade, qualidade de vida e transtornos do humor no período pré-operatório e 1, 6 e 12 meses após a cirurgia.
RESULTADOS: O sinal de Lasègue no pré-operatório foi identificado em 56,8% (n = 54/95) dos casos. Não houve diferença entre os grupos no pré-operatório em relação à HRQoL. Em um ano de pós-operatório não foi observada diferença estatística com relação à HRQoL no grupo com Lasègue. A capacidade de discriminação do Sinal de Lasègue pré-operatório para determinar variações na HRQoL em um ano de pós-operatório foi baixa.
CONCLUSÃO: A pontuação de Lasègue não é um bom preditor de prognóstico após microdiscectomia em HDL.

Describers: Deslocamento do disco intervertebral; Qualidade de vida; Prognóstico; Coluna vertebral/cirurgia.

SUMÁRIO

OBJECTIVO: Avaliar o valor preditivo do sinal de Lasègue sobre medidas de qualidade de vida (HRQoL) em pacientes submetidos a microdiscectomia.
METHODS: Foram incluídos noventa e cinco pacientes com diagnóstico clínico e radiológico de HDL que foram submetidos a microdiscectomia. Os pacientes foram avaliados por exame neurológico e responderam a instrumentos para medir dor, incapacidade, qualidade de vida e distúrbios de humor no pré-operatório e 1, 6 e 12 meses após a cirurgia.
RESULTADOS: O sinal de Lasègue pré-operatório foi identificado em 56,8% (n = 54/95) dos casos. Não houve diferença entre grupos no pré-operatório em relação à HRQoL. Em um ano de pós-operatório, nenhuma diferença estatística foi observada em relação à HRQoL no grupo Lasègue. A capacidade discriminatória do sinal pré-operatório de Lasègue para determinar variações no MCV a um ano de pós-operatório foi baixa.
CONCLUSÃO: O sinal de Lasègue não é um bom preditor de prognóstico pós microdiscectomia em HDL.

Descriptores: Deslocamento do disco intervertebral; Qualidade de vida; Prognóstico; Coluna vertebral/cirurgia.

INTRODUÇÃO

Hérnia discal lombar (LDH) é comumente associada com dor ciática e pode causar comprometimento neurológico nas extremidades inferiores. O tratamento desta condição pode ser conservador ou cirúrgico dependendo da gravidade da dor e das condições neurológicas.1 Nos países ocidentais 5 a 10 de cada 1.000 habitantes desenvolvem ciática a cada ano.2 A maioria dos pacientes terá um resultado favorável com medidas conservadoras.3 Entretanto, quando a dor é severa ou incapacitante, ou quando outras deficiências neurológicas significativas, como déficits motores ou sensoriais agudos e progressivos, e mais raramente, anormalidades esfíncteres, estão associadas à hérnia discal lombar, a cirurgia pode ser justificada com bons resultados.4 Parece não haver consenso quanto à importância e significado precisos do comprometimento neurológico na determinação da necessidade de cirurgia.4,5 Da mesma forma, o resultado cirúrgico não está consistentemente relacionado com a gravidade do comprometimento neurológico presente.6-8

A história clínica e o exame físico são importantes para orientar decisões sobre imagens, exames laboratoriais, necessidade de encaminhamento a um especialista e evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias.9-11 O conhecimento dos fatores prognósticos na cirurgia de LDH é crucial, uma vez que a indicação para cirurgia deve ser reavaliada se um paciente apresentar preditores de mau resultado.12 Fatores prognósticos como idade, sexo, duração dos sintomas, tabagismo, nível de operação e tipo de trabalho parecem ter valor preditivo nos resultados de curto prazo da cirurgia de LDH.9,11-17 Um dos sinais clínicos que têm sido estudados como preditor de resultado após cirurgia de disco lombar é o teste de Lasègue, também conhecido como teste de levantamento de perna reta (SLR).10,14

O sinal de Lasègue é freqüentemente observado em pacientes com LDH.10,15 Há evidências de que a persistência do sinal de Lasègue no pós-operatório está relacionada ao mau resultado clínico.18 No entanto, a relevância clínica deste sinal no pré-operatório de LDH é controversa.19,20

O objetivo deste estudo é avaliar o valor preditivo do sinal de Lasègue em pacientes submetidos à microdiscetomia devido à LDH, e investigar sua relação com as medidas de qualidade de vida relacionadas à saúde (HRQoL) durante um ano de seguimento.

METHOD

Desenho do estudo clínico e da amostra

Aprovação do Institutional Review Board (protocolo nº 33708), de janeiro de 2006 a janeiro de 2010, foi incluída no estudo uma coorte prospectiva consecutiva de adultos com HDH associada a comprometimento neurológico e ciático que foram submetidos à microdiscectomia. Os critérios de inclusão foram a presença de um L4-L5 ou L5-S1 LDH póstero-lateral em ressonância magnética (RM), correlação clínica e radiológica, persistência de ciática após tratamento clínico por 4 a 8 semanas ou progressão do comprometimento motor no membro inferior, aceitação de participação no estudo através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e preenchimento do protocolo de um ano de HRQoL. Os critérios de exclusão foram a falta de concordância entre a sintomatologia e a imagem da RM lombar, expectativas irrealistas do paciente, cirurgia prévia, incapacitação da dor lombar (LBP), instabilidade lombar e pedidos de indenização dos trabalhadores. Todos os pacientes foram avaliados quanto a déficits neurológicos e questionários auto-relatados de qualidade de vida no pré-operatório e 1, 6 e 12 meses de pós-operatório.

Exame neurológico

O exame neurológico foi realizado pelos cirurgiões que participaram deste estudo (FA, OR) no pré-operatório e no acompanhamento. A força muscular foi testada sistematicamente desde o pé até a coxa. A função motora dos músculos fibulares, o extensor comum dos dedos, o tríceps sural, o extensor longo do halux, a tíbia anterior, o quadríceps e os flexores do quadril foram todos testados. A função motora foi visualmente estimada e determinada como “normal” ou “reduzida”. O “normal” foi utilizado quando o movimento de teste foi realizado com variação normal para ambas as pernas, em relação à qualidade de movimento e resistência. “Reduzido” foi usado quando o movimento de teste foi realizado com uma diferença óbvia entre as pernas, em qualidade ou resistência. Os reflexos patelar e de Aquiles foram avaliados, bilateralmente, com o uso de um martelo neurológico. As alterações sensoriais foram testadas por dermatoma, usando um pino. A hipoestesia foi definida como qualquer perda sensorial em um membro inferior doloroso.

O teste de Lasègue foi realizado com o paciente em posição supina com elevação do membro inferior até 45 graus de inclinação sem aplicação de dorsiflexão do tornozelo. O resultado foi considerado positivo quando durante o teste o paciente reconheceu a presença ou um aumento da dor irradiada para a perna elevada até 45 graus. De acordo com os resultados do teste de Lasègue, os pacientes foram divididos pré-operatoriamente em dois grupos: Lasègue positivo e negativo.

Técnica cirúrgica

Todos os pacientes foram submetidos a microdiscectomia padrão via abordagem subperiosteal usando uma lupa de 2,5 de aumento, uma fonte de luz frontal e um retrator auto-retido pela mesma equipe cirúrgica (AF, OR). Todos os pacientes foram mantidos em hospital para controle da dor por uma média de 24 horas após a cirurgia, e foram encorajados a caminhar o mais rápido possível.

Medidas de qualidade de vida relacionadas à saúde

Os pacientes foram avaliados com instrumentos validados no pré-operatório e no acompanhamento em 1, 6 e 12 meses. Os métodos de avaliação clínica são descritos em detalhes em outros lugares.5 Os pacientes responderam aos questionários sozinhos usando um sistema de questionário computadorizado e sem qualquer interferência de um médico.

Medidas de qualidade de vida em geral incluem avaliação da dor, incapacidade, distúrbios de humor e qualidade de vida em geral. A intensidade de perna e LBP foram avaliadas pela Escala de Classificação Numérica da Dor (NRS).21 A deficiência foi medida com o Índice de Deficiência Oswestry.22,23 A forma curta 36 (SF-36) foi utilizada para avaliar a qualidade de vida.24 As alterações de humor foram avaliadas com o IDB.25

Análises estatísticas

Todas as análises estatísticas foram realizadas com o SPSS 20 (SPSS, Chicago, IL). As variáveis categóricas foram apresentadas como proporção. As variáveis contínuas foram submetidas ao teste de Kolmogorov-Smirnov para verificação da distribuição normal e foram apresentadas como média mais desvio padrão ou mediana mais intervalo interquartil, dependendo da distribuição. As análises comparativas entre os grupos foram realizadas através do teste do qui-quadrado para variáveis categóricas e teste t de Student ou teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas, quando aplicável. A fim de verificar a capacidade de discriminação para uma variação de um ano das medidas de HRQoL em relação ao sinal de Lasègue sozinho ou em combinação com hipoestesia, hiporreflexia ou paresia, calculamos a área sob a curva ROC (Receiver Operating Characteristic). A área sob a curva ROC maior que 0,80 ou 0,90, indica níveis apropriados de discriminação em um contexto clínico; quanto mais próxima a área chegar a 0,50, maior a probabilidade de resultados aleatórios em discriminação.

RESULTADOS

Um total de 152 pacientes consecutivos com LDH associados a comprometimento neurológico e ciático foram tratados cirurgicamente durante o período do estudo. Durante o processo de cadastramento 57 pacientes não preencheram os critérios de inclusão. (Figura 1) O presente estudo analisou 95 pacientes que preencheram os critérios de inclusão.

>As características basais dos 95 pacientes estão resumidas na Tabela 1. O sinal de Lasègue foi encontrado em 56,8% (n = 54) dos pacientes no período pré-operatório e nenhum no pós-operatório. As comparações entre as características gerais dos dois grupos não identificaram diferenças estatisticamente significativas em relação à idade, comprimento dos sintomas e nível de hérnia discal. O sexo feminino foi mais prevalente no grupo positivo de Lasègue, assim como a presença de hiporreflexia, apesar da mesma proporção de disfunção motora e de disfunção sensível entre os grupos. No pré-operatório, não foi observada diferença em relação à HRQoL entre os grupos.

O curso pós-operatório das medidas de HRQoL na amostra está descrito nas Figuras 2 a 5. Nenhuma diferença estatisticamente significativa na HRQoL foi observada nas avaliações de acompanhamento quanto à presença ou não de um sinal de Lasègue pré-operatório. Um ano de pós-operatório 62,1% dos pacientes relataram incapacidade mínima (Lasègue positiva: 66,7%; Lasègue negativa: 56,1%), 32,6% incapacidade moderada (Lasègue positiva: 29,6%; Lasègue negativa: 36,6%), e 5,3% incapacidade grave (Lasègue positiva: 3,7%; Lasègue negativa: 7.3%) devido a distúrbio espinhal (P = 0,511).

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A capacidade de discriminação do sinal de Lasègue pré-operatório na determinação da variação dos resultados da HRQoL um ano de pós-operatório foi considerada muito baixa. A Tabela 2 mostra a área sob a curva para as variáveis estudadas. Quando o sinal de Lasègue foi estudado em associação com hipoestesia, hiporreflexia ou paresia os resultados ainda mostraram uma capacidade muito baixa para discriminar a variação dos resultados relatados pelos pacientes.

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DISCUSSÃO

Esta análise prospectiva teve como objetivo detectar a significância clínica do teste SLR tradicional como preditor de bons resultados após a cirurgia de LDH. Não houve correlação entre os resultados da HRQoL auto-relatados pelos pacientes ou a recuperação neurológica e a presença do sinal de Lasègue no pré-operatório. Estes achados indicam que este sinal tradicional de compressão radicular não é um bom preditor de melhora após a cirurgia, e esta ausência não deve ser um critério de exclusão para descompressão radicular como relatado no passado.12,26

Em pacientes com LDH, o teste de Lasègue é positivo quando a raiz do nervo está irritada ou comprimida pela protrusão do disco intervertebral.27 Esta manobra é baseada no estiramento da raiz nervosa na coluna quando esta não pode se mover livremente, causa compressão e estimulação da bainha dural causando dor.19,20

A prevalência de sinais de Lasègue em séries de LDH é altamente variável, variando de 27% a 94%.15,26 Esta diferença poderia ser explicada pelas diferentes definições do que seria um teste de Lasègue positivo, especialmente em relação ao grau de elevação das pernas, de modo que a comparação dos estudos torna-se um desafio.12,15 Millisdotter et al.28 mostraram um SLR positivo em 54 dos 58 pacientes com LDH, mas consideraram o sinal de Lasègue como positivo mesmo em um ângulo de 80 graus. Woertgen et al.26, pelo contrário, descreveram 38% dos pacientes com sinal de Lasègue positivo em um ângulo inferior a 30 graus. Em nosso estudo, um teste de Lasègue positivo foi visto em apenas 54 pacientes (56,8%). Estabelecemos positividade, o paciente reconheceu dor típica na raiz do nervo em até 45 graus. Outro ponto que influencia a variabilidade na prevalência desse sinal é sua baixa reprodutibilidade interobservador, com 33% e 96% de concordância positiva e negativa, respectivamente.27 Em nosso estudo, o exame neurológico foi realizado sistematicamente pelos mesmos dois cirurgiões, reduzindo essa taxa de baixa reprodutibilidade.

Já está estabelecido na literatura que os sinais, sintomas e teste de imagem permanecem muito fracos para definir o estado real do paciente com dor LDH.7,10,13 Em geral, concorda-se que o sinal de Lasègue é um sinal altamente sensível e específico para a protrusão de discos comprovada cirurgicamente e que sua persistência no pós-operatório está correlacionada com um resultado cirúrgico desfavorável.18,27 Apesar destes achados, ainda há dúvidas quanto à importância prognóstica deste sinal no pré-operatório.12,29,30

Junge et al.12 em estudo prospectivo com 12 meses de seguimento não observaram que um sinal positivo de Lasègue no pré-operatório não estava relacionado a bons ou maus resultados cirúrgicos. Estes achados são apoiados por Woergten et al.26, que constataram que um teste SLR positivo (até 30 graus) não foi preditivo de um bom resultado 3 e 24 meses de pós-operatório. Xin et al.20 relataram que a distribuição da dor durante o teste SLR permite uma previsão precisa da localização da protrusão em 88,5% dos pacientes, mas não a sua predição com resultado clínico. Outros estudos, ao contrário, relataram que um sinal positivo de Lasègue no pré-operatório é um preditor positivo de resultado.29-31 O resultado do nosso estudo indica que pacientes com sinal de Lasègue positivo ou negativo no pré-operatório parecem ter os mesmos resultados em dor, incapacidade e qualidade de vida no pós-operatório. Além disso, as análises da capacidade de discriminação desse sinal na previsão de alterações nas medidas de QVR no pós-operatório de um ano não demonstraram boa associação nem sozinhas nem em combinação com os outros sinais clínicos de comprometimento da raiz nervosa.

CONCLUSÃO

O sinal de Lasègue é um dos sinais mais comuns em pacientes com LDH. No entanto, diferentes metodologias de aplicação dificultam a comparação de estudos e a reprodutibilidade entre observadores. De acordo com nossos dados, o sinal de Lasègue sozinho ou em combinação com outras disfunções neurológicas não foi preditivo de resultado clínico um ano após a cirurgia.

ACENTECIMENTO

Este estudo foi financiado pelas Bolsas de Pesquisa AOSpine Latin America 2012-2013.

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