A altura ideal do arco para um paciente com pé plano funcional pode depender dos objetivos do manejo ortopédico. Estudos sugerem que a altura do arco afeta diretamente o movimento excessivo, mas que o controle do equilíbrio dinâmico pode requerer uma abordagem mais adaptada.

Por Stephen D. Perry, PhD, E. Anne Cunningham, Msc, CPed, e Kelly M. Goodwin, BSc

A interação entre o pé e seu ambiente é crítica em todas as formas de marcha. Durante a corrida, o pé proporciona uma estrutura de aterragem flexível que é adaptável para colocar e aceitar o peso durante o contacto inicial. Depois, durante o empurrar, o pé fornece uma estrutura rígida para permitir a transmissão das forças criadas pelos músculos da perna inferior para impulsionar o corpo para a frente. Na marcha, as forças são muito menores, mas agora o pé age como um conduto neuromecânico que fornece tanto a informação sensorial como a transferência de forças mecânicas para manter a estabilidade do corpo. Todas estas funções ocorrem em todas as formas de marcha, mas a proeminência ou importância de cada uma destas funções é determinada pelo tipo de marcha considerada. Devido à importância deste tipo de interface entre o pé e o seu ambiente, a aplicação de órteses do pé em sapato é fundamental para preservar estas funções.

A deformidade do pé plano ou pes planus é a patologia do pé mais comum em pacientes de todas as idades.1 A deformidade pode estar associada a desconforto e dor, instabilidade, pé grave, tornozelo, joelho e problemas na articulação lombar, desalinhamentos e tensão postural. Entretanto, indivíduos com essa deformidade também podem ser não-sintomáticos. Dentro do pes planus, o pé plano funcional (às vezes denominado “flexível”) é definido como um pé hipermóvel, com valgo excessivo do retropé e altura mínima do arco medial-longitudinal quando não suporta peso (Figura 1A; arco é evidente quando não suporta peso, Figura 1B).1 Na maioria das vezes, o FFF é tratado com ortóteses personalizadas para ajudar no realinhamento do arco e para fornecer estabilidade. A pesquisa que será discutida aqui irá olhar para dois aspectos da marcha; um será a cinemática da perna inferior e do pé, durante a corrida, exibida por indivíduos com pé plano funcional quando um suporte de arco é utilizado. O outro será o impacto desses suportes em arco, usados pelos indivíduos com pés funcionais planos, no controle do equilíbrio dinâmico durante a marcha.

Indicações para órteses

Atualmente, recomenda-se a prescrição ortopédica para indivíduos com FFF sintomática, a fim de controlar o movimento excessivo da extremidade inferior durante a corrida. A principal razão pela qual a ortótese para indivíduos com FFF é dirigida para controlar o movimento durante a corrida envolve as forças mais elevadas experimentadas durante a corrida, o que pode causar mais movimento e lesões/dor.2 Mesmo assim, a ortótese recomendada pode ser usada em outras atividades. Há um consenso geral na literatura em relação à eficácia clínica da intervenção ortopédica entre os corredores. Em particular, o uso da ortótica do pé tem sido positivamente associado à satisfação do paciente2,3 e à redução da dor3-6 , permitindo que os indivíduos retornem à corrida.2 Atualmente, os pesquisadores estão tentando entender o mecanismo pelo qual a ortótica produz essas encorajadoras reduções sintomáticas. Tem sido especulado que a ortótica pode realinhar a extremidade inferior, diminuindo o movimento excessivo do retropé e da tíbia que é tipicamente observado entre indivíduos com FFF.7-9 Entretanto, parece que para cada estudo que indica um efeito mecânico positivo da ortótica na redução do movimento excessivo da extremidade inferior,4,7-10 há um estudo relatando que a intervenção ortopédica não tem tal efeito.4,10-13

Em relação ao controlo do equilíbrio dinâmico durante a marcha, os únicos estudos que poderiam ser localizados envolviam modelos cadavéricos e a aplicação de ortóteses em situações estáticas. À medida que envelhecemos, as quedas involuntárias causam lesões debilitantes. Embora as quedas sejam complexas e muitos fatores estejam envolvidos, os problemas no calçado e nos pés têm um papel importante no controle do equilíbrio para evitar quedas.14 Imhauser e colegas15 quantificaram e compararam a eficácia das órteses no tratamento da deformidade do pé plano dos modelos cadavéricos em uma estática

situação e determinaram que as órteses estabilizam e restauram o arco longitudinal medial. 16 demonstraram uma melhora significativa no alinhamento do arco e alinhamento estrutural dos membros inferiores com o uso de órteses em cadáveres. Dadas as limitações da literatura, entretanto, a transferibilidade dos achados tem pouco valor clínico, uma vez que todos os estudos se concentraram principalmente nas condições estáticas.

Nossos atuais interesses em pesquisa incluem a função do pé,17,18 calçados,19,20 e intervenções ortóticas,21,22, incluindo estudos de indivíduos com pés chatos funcionalmente. Esses indivíduos foram considerados elegíveis para participar desses estudos se preenchessem critérios pré-determinados de pé chato funcional (FFF) (esses critérios foram pré-determinados em consulta a um pedorthist certificado e foram relatados em outro lugar (Cunningham e Perry, submetidos)). Além disso, todos os participantes preencheram um questionário de triagem e foram excluídos do estudo se demonstrassem alguma condição neurológica ou física que afetasse o uso de sua extremidade inferior. A aprovação ética para estes estudos foi recebida de nosso conselho de revisão de ética institucional.

Todos os participantes (estudo em execução n=19 e estudo de caminhada n=10) estavam com os pés lisos funcionalmente, bilateralmente, com pouca ou nenhuma dor. Cada sujeito teve ambos os pés fundidos em uma posição subtalar neutra por um pedorista. Os estudos de pesquisa aqui apresentados utilizaram ambos inserções em arco (Figura 2). A altura do arco subtalar de cada participante foi determinada através do alinhamento de uma régua na borda medial das duas primeiras regiões do metatarso e calcanhar, medindo depois a altura desde a borda medial da régua até a peça fundida ao longo de um eixo vertical (Figura 3). Para cada participante foram criados arcos com 0%, 33%, 66% e 100% da altura do arco subtalar neutro (Figura 4).

Estudo cinemático

No estudo de corrida, foi utilizada fita atlética para aderir os suportes do arco à superfície plantar do pé, especificamente ao arco longitudinal medial. Os participantes relataram que a técnica da fita adesiva não limitou o movimento normal do pé. No estudo de caminhada, os participantes foram dimensionados e equipados com sapatos de laboratório de estilo idêntico (Rockport, World Tour Classic Model; Canton, MA) e palmilhas planas de tamanho personalizado, com as inserções do arco aderidas a eles (Figura 3). Em ambos os estudos, insertos em arco de diferentes alturas foram usados em ordem aleatória durante a experimentação.

O estudo de corrida teve cada participante correndo a uma velocidade de 2,0 m/s e 3,0 m/s em uma esteira, enquanto cinemáticas angulares tridimensionais foram registradas usando múltiplos marcadores infravermelhos colocados na perna e pé inferiores. As variáveis cinemáticas medidas incluíram o ângulo do retropé (movimento do plano frontal do pé em relação à perna) e a rotação tibial (rotação relativa da parte inferior da perna em relação ao seu eixo longo). Ambas as medidas foram representadas em relação a uma prova estática de pé. Cada participante correu com cada uma das inserções do arco aderidas sob o arco medial durante ambas as condições de velocidade. Todos os participantes estavam fisicamente ativos, mas não competitivos.

Os resultados do estudo de corrida (apenas dados para a condição de velocidade de 2,0 m/s são apresentados) sugerem que à medida que o grau de intervenção ortopédica (altura da inserção do arco) aumentou, houve reduções significativas (p < 0,001) do ângulo máximo do retropé e do ângulo máximo de rotação interna da tíbia entre essa população (Figura 5). Entretanto, a taxa de movimento do pé traseiro e a taxa de rotação interna da tíbia não foram afetadas.

Estudo de equilíbrio dinâmico

O estudo de caminhada teve cada participante caminhando através de uma série de plataformas inclinadas que simularam superfícies irregulares (descritas por Perry et al23), a fim de testar o controle do equilíbrio dinâmico. Foi utilizada uma configuração de 21 marcadores para estimar o movimento tridimensional do centro de massa (COM) do corpo e da base de apoio (BOS), definido como a superfície de contato dos pés. O controle do equilíbrio dinâmico foi determinado pela medição da margem de estabilidade lateral, definida pela distância (no plano transversal) entre a borda lateral do BOS e a posição do COM durante a fase de apoio único de marcha (como descrito em Perry et al. 18) Novamente, cada participante teve cada altura de arco colocada na palmilha em branco e, em seguida, no calçado padrão.

Aumento da altura da inserção do arco foram associados a mudanças estatisticamente significativas na estabilidade dinâmica demonstradas. A maior melhora ocorreu na altura do arco de 66% (Figura 6). Durante a fase de apoio único da marcha, os indivíduos que usaram o inserto de 66% de altura do arco apresentaram os menores valores máximos e mínimos para a diferença medial-lateral COM-BOS (p < 0,04).

A diminuição do ângulo do pé traseiro (comumente referido como uma boa indicação da pronação do pé24) e da rotação interna da tíbia (que se mostrou ter uma relação estreita com a pronação do pé25) com o aumento da intervenção ortótica (altura do inserto do arco) durante a marcha demonstra a ligação direta entre a altura ortótica e a mecânica pé/perna. No entanto, sem uma diminuição significativa associada da taxa de ângulo do pé traseiro e da taxa de rotação interna da tíbia, a exposição da extremidade inferior à mudança angular rápida, que se pensa ser um grande contribuinte para as lesões, pode não ser reduzida na medida que se esperava. Os resultados do estudo de caminhada indicam que indivíduos com experiência de pé plano funcional aumentaram a estabilidade dinâmica ao usar inserções de arco que são 66% da altura do arco subtalar neutro.

Conclusões

Estas conclusões enfatizam que a ortótica é eficaz na redução do movimento do pé e da extremidade inferior em indivíduos com FFF. Eles também indicam que um aumento incremental na altura ortótica tem uma relação direta com a mudança que será observada em termos de ângulos máximos de rotação interna do pé e da tíbia.

Adicionalmente, nossos achados sugerem que a área mais complexa da ortótica e do controle do equilíbrio dinâmico não parece ser tão simples. Em vez de uma relação direta, cada indivíduo pode ter uma altura órttica ideal que proporciona um ótimo controle do equilíbrio dinâmico. Estes dois estudos sugerem a importância de considerar tanto o benefício da redução do movimento do pé e da perna como a optimização do controlo dinâmico. Qualquer um destes mecanismos, movimento excessivo ou perda de equilíbrio, pode resultar em uma lesão incapacitante.

Estefeno D. Perry, MSc, PhD, é professor associado no departamento de cinesiologia & educação física na Wilfrid Laurier University em Waterloo, Ontário, Canadá. E. Anne Cunningham, MSc, CPed é estagiária pedórtica em Waterloo, Ontário. Os estudos em andamento fizeram parte de seu mestrado na Universidade Wilfrid Laurier. Kelly M. Goodwin, BSc, MD (candidata) é estudante de medicina na Universidade de Ottawa. Os estudos de equilíbrio dinâmico foram seu projeto de tese sênior na Wilfrid Laurier University.

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Acredito: Este trabalho foi apoiado por uma bolsa de funcionamento dos Institutos Canadenses de Pesquisa em Saúde (MOP-77772) e o equipamento foi apoiado pela Fundação Canadense para Inovação, o Ontario Innovation Trust e a Universidade Wilfrid Laurier.

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Figure Captions

Figure 1: A. Demonstração do colapso do arco durante o rolamento de peso, B. Evidência da formação do arco sem rolamento de peso.

Figura 2: A. Vista medial da inserção do arco, B. Vista medial-superior da inserção do arco, C. Vista superior da inserção do arco,

Figura 3: Determinação da altura do arco a partir do pé subtalar neutro fundido.

Figure 4: Insertos de arco colocados em palmilhas de ajuste personalizado.

Figure 5: Efeito da intervenção ortotética no movimento do pé traseiro e rotação interna da tíbia durante a execução a 2,0 m/s.

Figure 6: Efeito da intervenção ortotética no centro máximo e mínimo da base de apoio (COM-BOS) no sentido medial-lateral.