Uma multiplicidade de factores hospedeiros, infecciosos, alérgicos e ambientais contribuem para o desenvolvimento de OM.

Factores Hospedeiros

Sistema imunitário

Os sistemas imunitários imaturos dos bebés ou os sistemas imunitários deficientes dos doentes com deficiências imunitárias congénitas, infecção por HIV ou diabetes podem estar envolvidos no desenvolvimento de OM. O OM é uma doença infecciosa que prospera num ambiente de diminuição das defesas imunitárias. A interação entre patógenos e defesa imunológica do hospedeiro desempenha um papel na progressão da doença.

Patel et al. encontraram níveis mais altos de interleucina (IL)-6 em pacientes com OM que também tiveram infecções por influenza e adenoviral, enquanto os níveis de IL-1β foram mais altos em pacientes que desenvolveram OM após URI. Em outro estudo, Skovbjerg et al descobriram que efusões do ouvido médio com bactérias patogênicas cultiváveis estavam associadas a níveis mais altos de IL-1β, IL-8 e IL-10 do que efusões estéreis.

Predisposição familiar (genética)

Embora o agrupamento familiar de OM tenha sido demonstrado em estudos que examinaram associações genéticas de OM, a separação de fatores genéticos das influências ambientais tem sido difícil. Nenhum gene específico tem sido ligado à susceptibilidade ao OM. Como na maioria dos processos de doenças, os efeitos das exposições ambientais na expressão genética provavelmente desempenham um papel importante na patogénese do OM.

Mucinas

O papel das mucinas na OM. As mucinas são responsáveis pelas propriedades gelatinosas das secreções de muco. A expressão do gene da mucina do ouvido médio é única em comparação com a nasofaringe. Anormalidades desta expressão gênica, especialmente a upregulação da MUC5B no ouvido, podem ter um papel predominante na OME.

Anormalidade anatômica

Crianças com anormalidades anatômicas do palato e musculatura associada, especialmente o tensor veli palantini, exibem uma DTE marcada e têm maior risco para OM. Anomalias específicas que se correlacionam com alta prevalência de OM incluem fenda palatina, síndrome de Crouzon ou síndrome de Apert, síndrome de Down e síndrome de Treacher Collins.

Disfunção fisiológica

Anormalidades na função fisiológica da mucosa de ET, incluindo disfunção ciliar e edema, aumentam o risco de invasão bacteriana do ouvido médio e da OME resultante. Crianças com implantes cocleares têm alta incidência de OM, especialmente OM crônica e formação de colesteatoma. Um estudo descreveu uma relação entre refluxo laringofaríngeo e OM crônica (COM); os autores concluíram que o trabalho de refluxo deve ser realizado como parte das investigações de COM e que se o refluxo for confirmado, o tratamento do refluxo deve ser iniciado além do tratamento da doença primária.

Outros fatores do hospedeiro

A deficiência de vitamina A está associada a infecções respiratórias superiores pediátricas e OOM.

A obesidade tem sido associada a um aumento da incidência de OM, embora o fator causal seja desconhecido. As especulações incluem alteração do perfil intrínseco das citocinas, aumento do refluxo gastroesofágico com alterações da flora oral, e/ou acúmulo de gordura; todas estas têm sido ligadas a um aumento da incidência de OM. Em contrapartida, o OM pode aumentar o risco de obesidade, alterando as papilas gustativas.

Factores infecciosos

Patógenos bacterianos

O patógeno bacteriano mais comum no AOM é Streptococcus pneumoniae, seguido por Haemophilus influenzae e Moraxella (Branhamella) catarrhalis não tipáveis. Estes três organismos são responsáveis por mais de 95% de todos os casos de AOM com uma etiologia bacteriana.

Em lactentes com menos de 6 semanas, os bacilos gram-negativos (por exemplo, Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas aeruginosa) desempenham um papel muito maior no AOM, causando 20% dos casos. S pneumoniae e H influenzae são também os patógenos mais comuns nesta faixa etária. Alguns estudos também encontraram Staphylococcus aureus como patógeno nesta faixa etária, mas estudos subseqüentes sugeriram que a flora nestes bebês jovens pode ser a do AOM habitual em crianças com mais de 6 semanas.

Muitos especialistas haviam proposto que o MEE associado à OME era estéril porque as culturas de fluido do ouvido médio obtidas por timpanocentese freqüentemente não cultivavam bactérias. Esta visão está mudando à medida que novos estudos mostram uma incidência de 30-50% de resultados positivos em culturas bacterianas do ouvido médio em pacientes com MEE crônica. Estas culturas cultivam uma grande variedade de bactérias aeróbicas e anaeróbicas, das quais S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis e estreptococos do grupo A são as mais comuns.

M catarrhalis-induced AOM difere do AOM causado por outros patógenos bacterianos de várias maneiras. Caracteriza-se por uma maior proporção de infecções mistas, idade mais jovem no momento do diagnóstico, menor risco de perfuração espontânea da membrana timpânica, e ausência de mastoidite.

Outras evidências da presença de bactérias no MEE de pacientes com OME foram fornecidas por estudos utilizando o ensaio de reação em cadeia da polimerase (PCR) para detectar DNA bacteriano em amostras de MEE que foram determinadas como sendo estéreis com técnicas de cultura bacteriana padrão. Em um desses estudos usando o ensaio de PCR, 77,3% das amostras de MEE tiveram resultados positivos para um ou mais patógenos AOM comuns (por exemplo, S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis).

Em OM supurativo crônico, os organismos mais freqüentemente isolados incluem P aeruginosa, S aureus, Corynebacterium species, e Klebsiella pneumoniae. Uma pergunta sem resposta é se esses patógenos invadem o ouvido médio da nasofaringe via ET (assim como as bactérias responsáveis pelo AOM) ou se eles entram através da MT perfurada ou um TT da EAC.

O papel do Helicobacter pylori em crianças com OME tem sido cada vez mais reconhecido. Evidências de que este agente pode ser responsável pela OME vem do seu isolamento do ouvido médio e tonsilar e tecido adenoidal em pacientes com OME.

Alloiococcus otitidis é uma espécie de bactéria gram-positiva que foi descoberta como um patógeno associado à OME. Este organismo é a bactéria mais frequente no AOM, bem como na OME. Também tem sido detectada em pacientes que tinham sido tratados com antibióticos, como beta-lactams ou eritromicina, sugerindo que estes agentes podem não ser suficientemente eficazes para eliminar este organismo.

Muitos estudos têm substanciado esta suspeita mostrando como certos vírus respiratórios podem causar alterações inflamatórias na mucosa respiratória que levam à DTE, aumento da colonização e aderência bacteriana e, eventualmente, ao AOM. Estudos também demonstraram que os vírus podem alterar a resposta host-immune ao AOM, contribuindo assim para a produção prolongada de fluido do ouvido médio e desenvolvimento de OME crônica.

Os vírus mais comumente associados ao AOM são vírus respiratórios sincíticos (RSV), vírus da influenza, vírus da parainfluenza, rinovírus e adenovírus. A infecção pelo parechovírus humano 1 (HPeV1) está associada com OM e tosse em pacientes pediátricos. OM desenvolveu-se em 50% dos períodos de seguimento de 3 meses que produziram evidência de infecção por HPeV1, mas em apenas 14% dos períodos HPeV1-negativos; em OM recorrente, as amostras de fluido do ouvido médio foram positivas para HPeV em 15% dos episódios.

Fatores relacionados a alergias

A relação entre alergias e OM permanece pouco clara. Em crianças menores de 4 anos, o sistema imunológico ainda está se desenvolvendo, e é pouco provável que as alergias desempenhem um papel no AOM recorrente nesta faixa etária. Embora muitas evidências sugiram que as alergias contribuem para a patogénese da OOM em crianças mais velhas, extensas evidências refutam o papel das alergias na etiologia da doença do ouvido médio.

O que se segue é uma breve lista de evidências a favor e contra o papel etiológico da alergia na OOM:

• Muitos doentes com OM têm doenças respiratórias alérgicas concomitantes (por exemplo, rinite alérgica, asma)
• Muitos doentes com OM têm resultados positivos em testes cutâneos ou radioalergosorbentários (RAST)
• Embora se encontrem mastócitos na mucosa do ouvido médio, A maioria dos estudos não mostra níveis significativos de imunoglobulina E (IgE) ou eosinófilos no MEE de pacientes com OM
• OM é mais comum no inverno e início da primavera, no entanto, a maioria dos alergénios principais (por exemplo, pólenes de árvores e gramíneas) atinge o pico no final da Primavera e início do Outono
• A maioria dos doentes com OM concomitante e alergia não mostra uma melhoria acentuada na doença do ouvido médio com uma gestão agressiva da alergia, apesar de melhorias acentuadas nos sintomas relacionados com a alergia nasal e outros sintomas

Factores ambientais

Métodos de alimentação informados

Muitos estudos relatam que a amamentação protege os bebés contra OM. O melhor destes estudos indica que este benefício é evidente apenas em crianças que são amamentadas exclusivamente durante os primeiros 3-6 meses de vida. O aleitamento materno desta duração reduz a incidência de OM em 13%. Os efeitos protectores da amamentação durante os primeiros 3-6 meses persistem durante 4-12 meses após a interrupção da amamentação, possivelmente porque o atraso no início do primeiro episódio de OM reduz a recorrência de OM nestas crianças.

Exposição passiva ao fumo

Muitos estudos mostraram uma relação directa entre a exposição passiva ao fumo e o risco de doença do ouvido médio. Uma revisão sistemática de 45 publicações que lidam com o OM e o tabagismo dos pais mostrou proporções de probabilidade combinadas de 1,48 (intervalo de confiança de 95%, 1,08-2,04) para OM recorrente, 1,38 (IC 95%, 1,23-1,55) para MEE, e 1,3 (IC 95%, 1,3-1,6) para AOM.

Assistência a creches em grupo

Centros de dia criam contato próximo entre muitas crianças, o que aumenta os riscos de infecção respiratória, colonização nasofaríngea com micróbios patogênicos e OM.

Muitos pesquisadores têm usado meta-análises para confirmar que a exposição a outras crianças pequenas (incluindo irmãos) em ambientes de creches em grupo é um fator de risco maior para OM. Uma meta-análise relatou que os cuidados fora de casa conferiram um risco 2,5 vezes maior para OM. Outras revisões críticas de estudos sobre OM e cuidados infantis em grupo mostram índices de probabilidade elevados de 1,6-4,0:1 para cuidados em centros versus cuidados domiciliares.

Crianças que freqüentam creches freqüentemente adquirem organismos antibacterianos resistentes em sua nasofaringe, levando a OAM que pode ser refratária ao tratamento antibacteriano. As diretrizes da American Academy of Pediatrics (AAP) e da American Academy of Family Physicians (AAFP) recomendam o amoxicilin-clavulanato em altas doses como o antibiótico de escolha no tratamento do AOM em crianças que freqüentam creches.

Status socioeconômico

Status socioeconômico engloba muitos fatores independentes que afetam tanto o risco de OM quanto a probabilidade de que o OM seja diagnosticado.

Em geral, um estatuto socioeconómico mais baixo confere maior risco de exposição ambiental ao fumo dos pais, alimentação em biberão, creches em grupo, condições de vida em grupo, e vírus e patogénios bacterianos. Em comparação com crianças de famílias de média e alta renda, crianças de grupos socioeconômicos mais baixos usam os recursos de saúde com menos freqüência, o que diminui a probabilidade de que os casos de OM sejam diagnosticados.