Gutteck N, Schilde S, Delank KS. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 83-8.

Abstracted by Kasey Miller PT, DPT, COMT Kansas City, Missouri – Fellowship Candidate, IAOM-US Fellowship Program & Jean-Michel Brismée, PT, ScD, Fellowship Director, IAOM-US Fellowship program

Research: O objetivo deste artigo de revisão foi apresentar os achados clínicos das patologias que mais comumente causam dor no pé plantar e uma visão geral das opções de tratamento.

Métodos: Os autores realizaram um levantamento seletivo da literatura na base de dados do PubMed. Os termos de pesquisa incluídos foram “fascite plantar”, “esporão plantar”, “neuroma de Morton”, “metatarasalgia”, “metatarasalgia de transferência”, “infração de Freiberg” e “dor no calcanhar”. Após coletarem os artigos de sua pesquisa, levaram em consideração as recomendações nacionais e internacionais sobre o tratamento destas patologias e a apresentação clínica de cada gerador de dor. Eles se interessaram especialmente pela fascite plantar e pela metataralgia. Ao analisar estas duas patologias, quiseram especificamente resumir as seguintes categorias: sintomas e quadro clínico, epidemiologia, anatomia e biomecânica, patogénese e factores de risco, exame clínico, diagnóstico por imagem e tratamento.

Resultados: De acordo com publicações anteriores, a fascite plantar tem origem multifatorial e é vista como uma reação mecânica de sobrecarga a múltiplas instâncias de microtrauma. Os fatores de risco são considerados encurtamento dos músculos da panturrilha, sobrepeso, longos períodos de emprego em ocupações ativas e deformidades do pé. Eles encontraram fascite plantar mais comum entre 45 e 65 anos de idade. Sintomas que começam a indicar a fascite plantar, pois o principal gerador de dor é a dor plantar medial e a dor durante os primeiros passos após sair da cama pela manhã ou após períodos de inactividade. Junto com o exame subjetivo do paciente, um exame clínico completo é mais confiável para detectar a fascite plantar.1 A revisão refere-se ao teste de Silvferskjöld como um teste útil para determinar a presença de músculo encurtado da panturrilha, causando maior estresse na fáscia plantar (Figura 1). Também foi verificado que a dor pode ser provocada pela palpação da área de inserção da fáscia plantar no tubérculo do calcâneo e intensificada pela extensão forçada dos dedos menores. Embora a fascite plantar seja muito comum, verificou-se que 90% dos pacientes poderiam ter alívio da dor com tratamento conservador em 6 meses. O tratamento conservador primário é um programa de alongamento dos músculos da panturrilha e da fáscia plantar. Digiovanni et al. investigaram os resultados a longo prazo de um programa padronizado de alongamento da fáscia plantar, que relatou ausência de dor em 92% dos pacientes após 2 anos de acompanhamento (Figura 2). As opções de tratamento secundário incluem exercícios específicos intrínsecos ao pé, exercícios excêntricos, perda de peso ou treinamento da fascia do tornozelo.2 Fatores que levam à sobrecarga crônica e ao esforço de tensão na fascia plantar devem sempre ser considerados ao decidir como tratar a fascite plantar. Lee et al. descobriram que o uso de palmilhas para aliviar o segmento medial do arco longitudinal do pé está associado a significativa redução da dor e melhora funcional. Se o tratamento conservador tiver falhado, o tratamento cirúrgico é uma opção. Entretanto, deve-se notar que em 90-95% dos pacientes, medidas de tratamento conservador combinadas alcançam alívio adequado da dor em 12 meses.3

Na metataralgia, é útil dividir o complexo de sintomas em metataralgia primária e secundária. Metatarsalgia primária compreende a dor de origem mecânica. A dor causada por doenças subjacentes (neuroma de Morton, doença de Kohler II, artrite reumatóide) é metatarsalgia secundária. Devido à diversidade de geradores de dor que podem estar na raiz da metataralgia, é preciso assumir que a etiologia da metataralgia é multifactorial. Com as numerosas causas da metataralgia, a imagiologia é geralmente muito útil. A RM é valiosa para o diagnóstico do tumor, para avaliação dos ligamentos, tendões e placa plantar e para a detecção do neuroma de Morton. A pedobarografia é útil para determinar as relações de pressão no pé e para a monitorização no seguimento do tratamento ou correção cirúrgica. Finalmente, o neuroma interdigital, bursite, gânglio, derrame articular e patologia tendinosa são todos bem visualizados por ultra-sonografia. O tratamento conservador inclui o uso de palmilhas ou sapatos especialmente adaptados para modificar a distribuição da pressão e melhorar os eixos articulares. O levantamento da segunda e terceira cabeças metatarsais por meio de uma palmilha moldada individualmente com uma almofada retrocapital ou o chamado rolo borboleta alivia a pressão em até 60% dos pacientes.4

Figure 2: Digiovanni et al compararam o alongamento específico da fáscia plantar (esquerda) com o alongamento tradicional do tendão de Aquiles (direita) naqueles com fascite plantar crônica. Os alongamentos foram realizados a 10 repetições durante 10 segundos, 3 vezes ao dia. Ambos os grupos apresentaram uma melhoria acentuada dois anos depois com uma taxa especialmente elevada para o programa de alongamento da fáscia plantar.5

IAOM-US Comentários: Aqueles com dor no pé plantar medial como relatado neste artigo podem ser indicativos de fascite plantar, mas a IAOM-US reconhece que existem outras estruturas que podem causar esta dor que podem ser confundidas com fascite plantar. Clinicamente, os três geradores mais comuns de dor no calcanhar são a fascite plantar, a irritação do nervo plantar medial (síndrome do túnel distal do alcatrão) e a tendopatia do digitorum flexor brevis (FDB)6. E é vital que diferenciemos cada um deles, já que o tratamento para cada um deles é completamente diferente.

Como discutido no artigo de revisão, a fascite plantar apresentará dor no calcanhar plantar-medial com aumento da dor com suporte de peso após períodos de inatividade ou logo pela manhã. A dor diminui com a atividade, mas com a atividade contínua, a dor começa a se intensificar. O IAOM-US defende um teste de supinação dinâmica para ajudar no diagnóstico diferencial (Figura 3), bem como na identificação de disfunções.

Síndrome do túnel do tarsoistal, também conhecida como pé de jogger, envolve irritação do nervo plantar medial nas alucinações do abdutor. Isto é muitas vezes confundido com fascite plantar devido à localização da dor. Algumas formas de diferenciar a irritação do nervo plantar medial da fascite plantar incluem a presença de queimadura, formigamento ou cãibras, bem como a perda sensorial que indica irritação do nervo. A distribuição plantar medial inclui a superfície plantar dos 3 dedos mediais, com menor desperdício intrínseco do pé em casos graves. Uma das formas mais proeminentes de distinguir a irritação do nervo plantar medial da fascite plantar é um teste de tensão neural positiva (Figura 4). A história do paciente é outro aspecto importante do exame clínico que ajuda a identificar a irritação do nervo plantar medial. O paciente irá relatar marcha dolorosa, aumento da dor com aumento da atividade ao longo do dia e diminuição da dor pela manhã. Finalmente, durante a palpação, a mancha tenra é mais medial na tuberosidade distal do calcâneo do que diretamente na tuberosidade do calcâneo com fascite plantar.

Flexor digitorum brevis (FDB) tendopatia é outra patologia que pode apresentar dor no calcanhar medial e pode ser mal diagnosticada como fascite plantar. Esta patologia é comumente vista em corredores de longa distância. Usando o teste selectivo de tecido, o teste mais doloroso para a FDB deve ser resistido ao teste dos dedos, o que ajuda a distinguir entre a irritação do nervo plantar medial e a fascite plantar. Outra forma de diferenciar entre fascite e FDB é realizar a palpação da inserção com a fáscia plantar em folga e comparar com a palpação enquanto a fáscia plantar é esticada com os dedos dos pés estendidos passivamente. A FDB tendopatia será mais dolorosa à palpação enquanto a fáscia plantar estiver em folga devido ao fato de que quando a fáscia é apertada, há uma ponte que é criada sobre a inserção da FDB de modo que a palpação do músculo é muito difícil e menos ou não dolorosa (Figura 5).

Um ponto importante a fazer envolve o uso da palpação. Enquanto este artigo utiliza a palpação como único teste para o diagnóstico de fascite plantar, o IAOM-US sugere utilizar a palpação como uma confirmação do seu exame clínico. Nenhum teste deve ser feito isoladamente. Devido à proximidade da fáscia plantar, do nervo plantar medial e do digitorum brevis flexor, o uso da palpação como um único teste diagnóstico prepara o clínico para o insucesso.

Após ter sido identificada a causa adequada da dor no calcanhar, a implementação do tratamento ideal será muito mais clara. Como mencionado anteriormente, se um paciente tem fascite plantar, deve ser iniciado um programa de alongamento adequado do calcanhar. Também foi descoberto que a inserção de sapatos, injecção de esteróides e talas nocturnas feitas à medida podem ser benéficas para aqueles com fascite plantar.7 O uso de fortalecimento intrínseco do pé e terapia manual, como tecido mole e mobilizações específicas das articulações também foram consideradas benéficas.8 No que diz respeito ao tratamento da irritação do nervo plantar medial, o uso de uma cunha de calcanhar posterior ou ortopedia de contacto total sem arco pode aliviar a pressão para reduzir a inflamação aguda do nervo. Uma vez reduzida a intensidade da dor, a implementação da mobilização neural é muito benéfica (Figura 6). E por último, o tratamento da tendopatia da BDF deve incluir a fricção transversal da origem no tubérculo do calcâneo medial. Para que a fricção transversal seja eficaz, a fáscia plantar deve estar relaxada pela flexão dos dedos dos pés enquanto o tornozelo está flexionado plantar ou em ponto neutro. É também importante reconhecer em que fase se encontra a terpatia, uma vez que a redução da quilometragem, a execução da piscina ou a instrução do paciente no ciclismo pode ser benéfica até que a dor diminua.

Diferenciar estruturas que causam dor no calcanhar pode ser muito difícil. E como discutido anteriormente, muitas vezes é apenas um ou dois testes especiais que podem melhorar a confiança do médico no diagnóstico e iniciar a abordagem de tratamento ideal. Contudo, se não se identificar correctamente a origem da dor no calcanhar, o progresso do paciente pode ser mais lento.

Figure 5: O teste diferencial entre a fascite e a FDB inclui a palpação de sua inserção enquanto a fáscia plantar está frouxa (esquerda) e quando a fáscia plantar está esticada (direita). A fascite plantar será mais dolorosa enquanto a fáscia estiver esticada enquanto a FDB estiver mais dolorosa enquanto a fáscia plantar estiver em folga.

1. Alazzawi S, Sukeik M, King D, Vemulapalli K: História e exame clínico dos pés e tornozelos: um guia para a prática diária. Mundo J Orthop 2017; 8: 21-9.
2. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT: Correlação da dor no calcanhar com o índice de massa corporal e outras características da dor no calcanhar. J Foot Ankle Surg 2001; 40: 351-6.
3. Kinley S, Frascone S, Calderone D, Wertheimer SJ, Squire MA, Wiseman FA: Fasciotomia plantar endoscópica versus cirurgia tradicional do esporão do calcanhar; um estudo prospectivo. J Foot Ankle Surg 2993; 32: 595-603.
4. Holmes GB, Timmerman L: Uma avaliação quantitativa do efeito das almofadas metatarsais sobre as pressões plantares. Pé Tornozelo 1990; 11:141-5.
5. DiGiovanni B et al. O exercício de alongamento específico da Fascia-Plantar melhora os resultados em pacientes com fascite plantar crônica: Um ensaio clínico prospectivo com seguimento de dois anos. J Bone Joint Surg Am 2006: 1775-1781.
6. Thomas J, et al. The Diagnosis and Treatment of Heel Pain: A Clinical Practice Guideline-Revision. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2010; 49 (2010): 1-19.
7. Cole C, Seto C, Gazewood, J. Plantar fasciitis: revisão baseada em evidências do diagnóstico e da terapia. Am Fam Physician. 2005; 72(11): 2237-42.
8. Cleland JA, et al. Fisioterapia manual e exercício versus agentes eletrofísicos e exercício no manejo da dor plantar do calcanhar: um ensaio clínico multicêntrico randomizado. J Orthop Fisioterapia Esportiva. 2009; 39(8):573-85.