Role of liquid paraffin in childhood constipation
EVIDENCE FOR EFFICACY
Em afirmar que a evidência de grau I (definida como evidência de pelo menos uma devidamente desenhada aleatoriamente), estudo controlado) existe para a eficácia e segurança da parafina líquida, os autores da declaração de posição médica do NASPGN sobre constipação infantil podem ter sobrestimado a qualidade da literatura existente sobre este medicamento. Entretanto, existem evidências diretas para a eficácia da parafina líquida em comparação com outras formas de intervenção, já que a parafina líquida formou a base do tratamento em vários estudos de desfecho de constipação/encopresença pediátrica.1118-21
Para fins de disimpação, a parafina líquida pareceu ser ligeiramente menos eficaz do que uma solução de lavagem oral em um pequeno estudo randomizado realizado por Tolia e colegas.19 Entretanto, a parafina líquida foi melhor tolerada e a adesão melhorou em comparação com a solução de polietilenoglicol.
Numa comparação direta de laxantes lubrificantes e estimulantes como tratamento de manutenção para a constipação intestinal,20 a parafina líquida teve melhor resultado, com 11 de 19 crianças tratadas com parafina líquida interrompendo com sucesso os medicamentos regulares após seis meses, em comparação com apenas quatro de 18 usando senna. A parafina líquida também foi um dos laxantes utilizados em um estudo randomizado e controlado, mostrando a eficácia superior dos laxantes combinados com a modificação comportamental, em comparação com a modificação comportamental isolada21 em crianças com encopresis. Entretanto, uma comparação direta da parafina líquida com outros laxantes não foi realizada nesse estudo.
Esses dados, aliados à ampla experiência acumulada, dão suporte às diretrizes atuais da NASPGN/AAP que recomendam a parafina líquida tanto para as fases iniciais de desimpacto quanto para as fases de manutenção do tratamento em crianças com mais de 1 ano de idade. Não parecem existir quaisquer dados objectivos sobre a utilização e segurança da parafina líquida em bebés jovens. Contudo, recomenda-se que os bebés com menos de 1 ano de idade não recebam parafina líquida porque o refluxo gastro-esofágico e a incoordenação da deglutição são mais comuns em bebés, representando assim um maior risco de aspiração e de desenvolvimento de pneumonia lipóide.2223
EVIDÊNCIA PARA TOXICIDADE
Absorção e alterações histológicas no intestino
Um artigo da Lancet “Noticeboard” de 1990,24 observando as restrições colocadas à disponibilidade e indicações para o uso de parafina líquida pelo Comité de Segurança dos Medicamentos8 (CSM) parece estar subjacente a grande parte da relutância deste lado do Atlântico em usar o medicamento. O CSM, observando relatórios clínicos associando a ingestão de parafina líquida com granulomatos do trato intestinal, recomendou contra o uso prolongado do medicamento e afirmou que ele não deve ser usado em crianças menores de 3 anos.
No entanto, os relatórios precisos aos quais o CSM se refere não são referenciados. As nossas próprias pesquisas na base de dados não conseguiram descobrir qualquer ligação específica entre a ingestão de parafina líquida e os granulomas intestinais. Depósitos aparentes de parafina líquida (sem formação de granuloma) foram descritos na autópsia no jejuno de um homem de 53 anos de idade que também tinha pneumonia lipóide e acúmulo de parafina líquida em suas vísceras abdominais.25 Entretanto, a história médica complexa e mal documentada do paciente e os achados na autópsia, incluindo tuberculose pulmonar, impedem uma interpretação significativa da relevância desses achados para o uso de parafina líquida em geral. Granulomas do reto induzidos por óleo têm sido descritos.26 No entanto, estes parecem surgir da aplicação direta perianal ou per-retal de parafina líquida.
Estudos anteriores relataram a absorção e deposição em vários tecidos de hidrocarbonetos minerais em animais,2728 e a presença de granulomas lipídicos em tecido humano.27 Entretanto, evidências recentes refutam a classificação dessas lesões associadas a lipídios como granulomas e sua freqüente ocorrência em grandes séries não selecionadas de autópsias2930 lançam dúvidas consideráveis quanto à relação desses achados histopatológicos com a ingestão de parafina líquida.
Embora o uso generalizado e freqüentemente prolongado desse medicamento em crianças de todo o mundo, não há relatos de deposição de parafina líquida no trato intestinal ou de vísceras intra-abdominais de crianças. Por exemplo, Rabah e colegas31 descreveram achados de autópsia em uma criança com doença de Hirschprung que desenvolveu peritonite como resultado da entrada de parafina líquida na cavidade peritoneal após tratamento de enema. Entretanto, não houve evidência de parafina líquida nos tecidos intestinais neste relatório.
absorção de vitamina lipossolúvel
A crença generalizada de que a absorção de vitamina lipossolúvel pode ser afetada pela ingestão de parafina líquida é baseada em estudos iniciais.32-34 Em 1939, Curtis e Ballmer mostraram uma ligeira diminuição nos valores de caroteno sérico após algumas semanas de uso de parafina líquida.33 Entretanto, não foram observadas concentrações de caroteno na faixa deficiente neste estudo. Em 1941, Javert e Macri documentaram hipoprotrombinemia durante terapia com parafina líquida de duração variável em uma pequena amostra de pacientes adultos (n = 10).32
Em contraste, Ballantine e colegas,35 em um estudo de tempo de protrombina, retinol sérico e α concentrações de tocoferol, não encontraram diferença significativa nos valores entre 19 crianças que receberam parafina líquida em comparação com um grupo de pacientes controle. Algumas dessas crianças haviam recebido parafina líquida por até seis anos.35 Este estudo não incluiu as concentrações de vitaminas no pré-tratamento para comparação. Entretanto, Clark e colegas,5 usando medidas sequenciais de marcadores de vitaminas lipossolúveis, mostraram que até quatro meses de tratamento com parafina líquida não afeta negativamente as concentrações de retinol ou α tocoferol. Num estudo mais recente, McClung e colegas17 mostraram concentrações séricas estáveis de vitamina E entre 16 crianças a tomar parafina líquida durante um período de seis meses. Em conjunto, estes dados indicam claramente que a terapia com parafina líquida é inadequada para esgotar as reservas teciduais de vitaminas lipossolúveis.
Carcinogénese
A exposição ao óleo mineral excupacional tem sido associada ao desenvolvimento do cancro humano. Em particular, a exposição ao óleo nas primeiras indústrias têxteis mostrou aumentar o risco para o desenvolvimento de cânceres de pele.36 No entanto, evidências para apoiar a carcinogenicidade dos produtos de óleo mineral em ambientes ocupacionais modernos, mesmo quando havia exposição prolongada por via dérmica e inalatória, tem sido menos convincente.3637
Além disso, resultados de estudos de desafio animal com produtos líquidos do tipo parafina são tranquilizadores. Por exemplo, óleos minerais “leves” (a forma que compreende o medicamento líquido parafínico) não parecem ser carcinogênicos em cães ou roedores.3839
Para aqueles que ingerem parafina líquida como medicamento, não há estudos examinando explicitamente a potencial carcinogenicidade deste tratamento. Entretanto, ao nosso conhecimento, o uso generalizado da parafina líquida para pacientes com constipação não gerou qualquer conexão entre o uso deste produto e o desenvolvimento de câncer.
Pneumonia lipóide
Existiram vários relatos de casos de pneumonia lipóide desenvolvendo-se em associação com a ingestão de parafina líquida.40-44 Em alguns relatos o mecanismo que predispõe à aspiração de parafina líquida não é claro. Por exemplo, a pneumonia lipóide desenvolveu-se em uma criança na qual a única fonte de parafina líquida identificada foi o brilho labial.41 No entanto, na maioria dos casos, houve uma anormalidade de desenvolvimento neurológico coexistente, predispondo claramente o paciente à aspiração.4243 Sem dúvida, o acesso da parafina líquida ao trato respiratório inferior pode resultar em danos graves aos tecidos, e as crianças em risco de aspiração ou aquelas que têm dificuldade de deglutição não devem ser prescritas com esta medicação.