Limitações do PET Scan
Como em todos os testes médicos, a interpretação do PET/CT scan está associada a um de dois tipos de erros estatísticos. Eles podem resultar em um resultado “falso negativo”, indicando incorretamente a ausência de um tumor, quando de fato um tumor está presente. Falsos negativos podem ocorrer quando estão presentes fatores que limitam a quantidade de FDG que um tumor pode absorver do sangue.13 Isto pode acontecer com o estreitamento dos vasos sanguíneos que reduz o fluxo sanguíneo para o tumor, ou quando um tumor cresceu tão rápido que muitas de suas células morrem. Outros fatores que contribuem podem incluir as características celulares únicas do tumor individual.
Por outro lado, um “falso positivo”, ou seja, indicando incorretamente a presença de tecido maligno quando o câncer está ausente, pode surgir quando células não malignas têm aumentado a captação ou utilização de glicose. Isto pode ocorrer em certas infecções e com muitos processos inflamatórios. As falsas leituras positivas não são incomuns após uma cirurgia de câncer, quando um paciente tem tecido inflamatório residual que é lido incorretamente como persistência do tumor. Isto pode ser contornado com aquisições adicionais da área anormal no estudo PET e uma compreensão adequada da bioquímica de condições malignas e não malignas.
Mas há outro tipo de erro que é de séria preocupação para o Dr. Black. Não tem nada a ver com a tecnologia, e tudo a ver com a forma como o estudo PET/CT está sendo interpretado, o que por si só pode produzir resultados falso negativos ou falso positivos. A rápida expansão da tecnologia PET resultou em um grande número de estudos sendo lidos por médicos que simplesmente não foram adequadamente treinados. A questão é agravada pela falta de padronização na forma como as varreduras são lidas. Surpreendentemente, muitos relatórios de PET/CT são simplesmente narrativas, que estão faltando em categorias padrão e em valores numéricos quantificáveis. Além disso, muitos leitores inexperientes não corrigem rotineiramente o grau de aceitação quantitativa na área de anormalidade que é detectada pelo scanner. A captação definida no scanner irá variar consideravelmente dependendo do tempo decorrido desde quando o radiotraçador foi injetado no paciente. Existem outros problemas também, incluindo o peso corporal do paciente e a calibração adequada do próprio tomógrafo PET.17
Sem abordar tais problemas, comentários em preto, é quase impossível monitorar com precisão a resposta à terapia, ou determinar a real progressão da doença, e estas são duas das contribuições mais potencialmente valiosas do tomógrafo PET. Mesmo a simples detecção de um tumor real é muito mais difícil sem uma leitura padronizada e corrigida.
Desde que os exames PET/TC expõem os pacientes à radiação, a Dra. Black acredita que cada exame deve produzir a quantidade máxima de informação. “Com demasiada frequência”, diz ele, “Os médicos que lêem estas tomografias descrevem os achados sem insight ou fornecimento de informações clinicamente úteis e aplicáveis”. Muitas vezes os relatos são essencialmente um discurso sobre os achados anatômicos obtidos da porção de TC do estudo com pouca ênfase na informação delineada sobre o componente PET do exame. No espaço restante, vamos demonstrar como o Dr. Black aborda a interpretação das tomografias PET com um olho no sentido de fornecer essa percepção de uma forma que ajude os médicos e, em última análise, os pacientes a gerenciar de forma otimizada os desafios dos cuidados com o câncer.
Quanta Exposição à Radiação Eu Recebo de um PET Scan?
As varredurasPET expõem os pacientes à radiação ionizante, embora sejam feitos esforços para limitar a dose. O isótopo de flúor radioativo no marcador FDG produz uma dose de cerca de 5-7mSv (milisieverts, uma medida dos efeitos biológicos da radiação ionizante). Um adicional de 23-26 mSv, entretanto, pode ser adquirido da tomografia computadorizada que tipicamente acompanha o PET.19 Portanto, o componente PET do PET/CT é responsável por cerca de 20% da dose de radiação, sendo que a porção da tomografia computadorizada é responsável por aproximadamente 80% da dose de radiação. Estes números significam que as tomografias PET podem produzir níveis significativos, embora não imediatamente perigosos, de radiação. Por esta razão, especialistas como o Dr. Black sentem fortemente que o risco de cada PET scan, bem como qualquer estudo de imagem que resulte em exposição à radiação deve ser completamente justificado pelo valor das informações que ele fornece.19 Para comparação, a média anual de radiação de fundo no Hemisfério Norte é de cerca de 2,2 mSv; foi estimado que as tripulações de aeronaves recebem entre 4-9 mSv por ano.
Leituras de PET/CT Quantificadas e Estandardizadas Fornecem Insight
Dr. Black optimiza a sua leitura de PET/CT usando cinco características chave. Esta abordagem assegura ao oncologista que ele está recebendo o mesmo tipo e qualidade de informação em cada varredura. Essa informação pode então ser usada para monitorar de forma confiável a resposta de um paciente, ou a falta de resposta, à terapia. “Em outras palavras”, diz Black, “o médico que o encaminha pode comparar maçãs com maçãs”.
Aqui está uma breve visão geral das 5 principais características do relatório de Black, e porque são tão vitais:
1. O relatório do PET/CT scan deve ser quantitativo. Muito frequentemente os relatórios contêm apenas informações descritivas e qualitativas. O Dr. Black mostrou um desses relatórios, no qual o diagnóstico do leitor foi: “Massa pulmonar hipermetabólica do lobo superior direito”. Traduzido, isso significa simplesmente que algo no pulmão estava usando glicose mais rapidamente do que o resto do corpo. Não houve interpretação! A massa era ou não provável que fosse um tumor? Também não há como comparar este tipo de leitura com exames passados ou futuros, uma vez que nenhuma informação objetiva é fornecida. O Dr. Black relata um “valor de captação padronizado”, ou SUV, em cada objeto de preocupação em uma varredura.8,18 Um SUV maior que 2,5 é geralmente considerado anormal, fornecendo um ponto de corte útil para determinar se uma área é susceptível de ser maligna ou não. O SUV numérico também fornece um valor que pode ser comparado com varreduras anteriores ou posteriores, uma melhoria importante. A literatura médica revisada por pares fornece orientações para a implementação e utilização do SUV para diferentes situações clínicas e locais.
2. Relatórios PET/CT devem ser reprodutíveis, permitindo que diferentes especialistas usando diferentes equipamentos obtenham resultados semelhantes. “Já vi uma lesão relatada com um SUV de 10 de uma instalação, mas apenas 5 em outra do mesmo paciente”, diz Black. “Esse tipo de informação é praticamente inútil. Percebi cedo que, lendo estudos de uma variedade de diferentes fornecedores e plataformas, a variabilidade no grau quantitativo de absorção poderia ser padronizada para o parênquima hepático, que deveria ser um número relativamente consistente de caso para caso e de máquina para máquina. O processo é simples ao selecionar uma área de tecido normal preservado e homogêneo no fígado, e usá-lo para gerar um SUV corrigido para cada área de preocupação que eu ler”, disse o Dr. Black. Black demonstrou seu ponto de vista com um exame que mostrou um SUV não corrigido de 10,4 em um caso de suspeita de recidiva de câncer de pulmão – claramente um achado anormal. O fator de correção de Black, usando uma área de fígado saudável, fez esse SUV baixar para 2,0, um valor normal. Este paciente poderia ter sido submetido a quimioterapia perigosa e desnecessária se a correção não tivesse sido aplicada. Este tipo de correção foi recomendado por grandes especialistas em medicina nuclear.17 Esta abordagem é especialmente importante e relevante ao avaliar o impacto da intervenção terapêutica, seja ela uma terapia sistêmica citotóxica (quimioterapia) ou uma radioterapia. Ao padronizar os números de um estudo para o próximo, as informações agora administradas ao clínico são precisas, reproduzíveis e podem ser usadas para prever resposta, estabilidade ou progressão com um grau significativamente maior de precisão do que estudos de imagem anatômica como TC e RM. Surpreendentemente, o Dr. Black ainda não viu esta abordagem implementada em todos os Estados Unidos na revisão de milhares de estudos PET/CT da FDG realizados em todo o país.
3. Relatórios PET/CT devem focar em lesões de índice selecionadas. Pode haver um ou dois, ou cinco ou dez “hotspots” indicando atividade tumoral geralmente agrupada por localização anatômica.17 Estas lesões devem ser monitoradas de um estudo para o outro, a fim de verificar se o paciente está respondendo ao tratamento. Na medicina do câncer, o prognóstico do paciente depende se o tratamento resulta no desaparecimento completo de todas as lesões patológicas (remissão completa) ou na redução de 50% ou mais dessas mesmas lesões (remissão parcial). Mais uma vez, esta estratégia permite que cada relatório subsequente seja comparado com o original, permitindo uma medição rápida e precisa das alterações ao longo do tempo ou em resposta à terapia. Os parâmetros quantitativos exclusivamente aplicáveis ao PET permitem uma avaliação mais precisa da resposta clínica ao tratamento, uma vez que as alterações metabólicas (refletidas no grau de absorção de glicose) no PET mudam muito mais cedo do que as anormalidades anatômicas definidas com TC ou RM.
5. Finalmente, relatórios de PET scan devem incluir instantâneos de imagem das lesões índice para que o médico solicitante visualize as áreas de anormalidade, ao invés de tentar criar uma imagem mental baseada apenas em um relatório escrito.
Você pensaria que estas características seriam requisitos mais ou menos óbvios para qualquer técnica de imagem cujo propósito é detectar e rastrear anormalidades teciduais, sejam elas câncer ou qualquer outra patologia. Por incrível que pareça, o Dr. Black foi capaz de demonstrar dezenas de relatórios contendo nenhum dos 5 pontos-chave acima. “Quando eu vejo um relatório como esse”, diz Black, “Eu me sinto terrível que o paciente tenha passado por todo o processo de varredura sem obter qualquer informação útil”
Todos os relatórios do Dr. Black contêm uma tabela com títulos para informações anatômicas (localização e tamanho do tumor), para informações funcionais (o SUV corrigido e, o mais importante, uma para sua interpretação, incluindo comparação com estudos anteriores, e uma explicação provável para achados anormais. Os relatórios de Black incluem afirmações como “progressão metabólica provisória” (más notícias, indicando que um tumor é mais metabolicamente ativo do que antes), ou “resposta metabólica parcial quantitativa” (boas notícias, indicando que um tumor está respondendo pelo menos parcialmente ao tratamento).
Um oncologista que leia tal relatório imediatamente tem um resumo conciso do estado do paciente no momento do exame, uma comparação com exames anteriores, e uma compreensão clara do que mudou e por quê. Assim, o estado do paciente é apresentado de forma ideal ao clínico e uma estratégia apropriada pode ser seguida.
Dr. Richard Black
Dr. Richard Black é um Diplomado do Conselho Americano de Medicina Nuclear e também um internista certificado pelo Conselho. Ele já interpretou mais de 70.000 estudos PET/CT, é licenciado em mais de 30 estados nos EUA e anteriormente atuou como Presidente do programa de educação de médicos online da Sociedade de Medicina Nuclear em imagens oncológicas PET. Ele teve um interesse de longa carreira em melhorar a vida dos pacientes através de imagens mais precisas. Seu treinamento original como internista, não como radiologista, lhe dá maior visão clínica sobre os aspectos funcionais-fisiológicos da imagem PET, bem como as doenças inerentes aos pacientes.
Black também é consultor de grandes empresas médicas que buscam sua experiência em exames de PET e técnicas relacionadas. Ele é autor de inúmeras publicações focadas no uso de PET scans. O Dr. Black deu uma valiosa contribuição na padronização de todos os estudos de imagem PET/TC realizados durante um ensaio clínico recentemente concluído sobre o câncer de mama, que foi financiado pela Life Extension Foundation e coordenado pelo Dr. Orn Adalsteinsson. Os resultados do estudo serão divulgados na próxima edição da Life Extension Magazine®.
Sumário
Um diagnóstico de câncer produz um tremendo medo e incerteza nos pacientes e seus entes queridos. Precisamos confiar que os estudos de diagnóstico destinados a compreender o estado de um paciente com câncer não aumentam a incerteza e não introduzem mais riscos do que o necessário.
PET/CT scan oferece uma forma notavelmente precisa e abrangente de olhar para os pacientes que estão sendo avaliados para uma suspeita de câncer, assim como para o acompanhamento de pacientes com câncer conhecido à medida que eles progridem ou respondem à terapia. Mas a interpretação do PET/CT scan é uma mistura de arte genuína e aplicação de ciência objetiva, repleta de uma variedade de armadilhas subjetivas que podem desviar um leitor inexperiente para conclusões perigosamente falsas.
O Dr. Richard Black é um incansável ativista no campo da medicina nuclear, constantemente exortando seus colegas a entenderem melhor a tecnologia envolvida nas tomografias PET, a interpretá-las de forma rigorosa, padronizada e reprodutível, e a fornecerem informações que os oncologistas podem aplicar imediatamente para melhorar o cuidado de seus pacientes. As lições deste artigo estão resumidas na barra lateral “What You Need to Know”: Papel dos exames PET funcionais no tratamento do câncer”
Comentário sobre “Compreendendo a natureza funcional do câncer”: The Value of PET (position emission tomography)”
by Stephen B. Strum, MD, FACP, (Board-Certified Medical Oncologist) & Life Extension Scientific Advisory Board Member
Todos nós somos pacientes em algum momento de nossas vidas. De facto, a nossa vida e a sua qualidade – assim como a nossa morte – e a sua natureza – estão tão evidentemente relacionadas com o facto de os cuidados de saúde que nos são prestados serem maravilhosos, médios, subóptimos ou mesmo perigosos. Na medicina ou oncologia, os testes que são feitos para estabelecer ou a presença de câncer, para determinar a extensão do câncer (estágio da doença) e para discernir se o tratamento que estamos recebendo está funcionando ou não, são todos determinantes cruciais do nosso resultado. Mas para este médico envolvido na medicina do cancro há meio século, é óbvio que, metaforicamente falando, os próprios cuidados de saúde são um paciente doente com um prognóstico terrível.
Muitos de vocês já me ouviram salientar a importância do conceito chave de que “Status Begets Strategy”. Cantei este tema em trabalhos que escrevi, no livro The Primer on Prostate Cancer by Strum & Pogliano, assim como em muitas palestras para pacientes e médicos. Status é o que está acontecendo – qual é a realidade biológica do paciente, determinada por todos os sentidos que temos à nossa disposição? Assim, o estado está relacionado com a história do paciente, o exame físico, os testes laboratoriais, a avaliação patológica e as imagens radiológicas. Mas a falta flagrante de “cuidados de saúde” na atualidade é a padronização nos relatórios, e esta deficiência abrange praticamente todas estas áreas de informação relacionadas com o estado. Como alguém pode direcionar inteligentemente nossos cuidados quando não sabemos o que está acontecendo, qual é a nossa linha de base, e estamos melhorando ou piorando? Como é que os médicos podem variar de forma tão selvagem, sim selvagem, nos seus relatórios que um relatório pode ser um trabalho de um médico verdadeiramente dedicado e outro relatório sobre a mesma questão pode ser semelhante a um desenho animado? O que temos aqui é um problema horrendo na comunicação. É Cool Hand Luke, MD, mas o que está em jogo é a sua vida, e a minha.
Vou-me frustrado durante décadas com a falta de uma abordagem científica em todos os domínios da ficha médica. Neste artigo sobre PET (Positron Emission Tomography), a abordagem racional, lógica e sim, padronizada pelo Dr. Rick Black, um radiologista especializado exclusivamente em imagens PET, é belamente apresentada. Aleluia! Esta é a forma como relatórios médicos devem ser gerados, quer se relacionem com estudos de imagem como o PET, ou com outros estudos radiológicos como o TRUSP (ultra-som transretal da próstata), ressonância magnética da próstata, varreduras ósseas, ou estudos de tomografia computadorizada, etc. Este mesmo pensamento científico deve aplicar-se à forma como os médicos relatam os resultados dos seus exames físicos, como o patologista relata os resultados de biópsias ou outras amostras cirúrgicas, e até mesmo como os laboratórios relatam os seus resultados (veja o Apêndice F no The Primer on Prostate Cancer para exemplos de alguns destes relatórios objetivados).
Se tiver alguma questão sobre o conteúdo científico deste artigo, por favor contacte um Life Extension® Health Advisor através do número 1-866-864-3027.