Abstract

Aims. O acesso vascular é de primordial importância para os pacientes em hemodiálise. O nosso objetivo foi estudar complicações precoces de cateteres de hemodiálise colocados em diferentes veias centrais em pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica, com ou sem orientação de ultra-som (US ). Material e Métodos. Foram incluídos os pacientes que foram admitidos em nossa unidade entre março de 2008 e dezembro de 2010 com necessidade de acesso vascular. 908 pacientes foram examinados quanto aos seus parâmetros demográficos, doença renal primária e indicação de cateterização, tipo e localização do cateter, técnica de implante e complicações agudas. Resultados. A média de idade dos pacientes foi de 60,6 ± 16,0 anos. 643 (70,8%) dos cateteres foram temporários enquanto 265 (29,2%) foram permanentes. 684 cateteres foram inseridos em veias jugulares internas, 213 em femorais e 11 em subclávias. A punção arterial ocorreu em 88 (9,7%) entre os quais 13 tiveram hematoma subcutâneo resultante. Nenhum paciente teve trauma pulmonar e não houve necessidade de retirada do cateter ou de intervenção cirúrgica por complicações. A orientação dos EUA na veia jugular e a experiência do operador diminuíram a taxa de punção arterial. Conclusão. A substituição do cateter pela veia jugular interna, guiada pela US, diminuiria a taxa de complicações. O encaminhamento para nefrologistas invasivos pode diminuir o uso da veia subclávia. A experiência melhora a taxa de complicações mesmo sob orientação dos EUA.

1. Introdução

O acesso vascular tem importância primordial em pacientes em hemodiálise (HD). Atualmente, a população dialítica consiste de pacientes mais velhos que têm diabetes mellitus e doença vascular obstrutiva periférica. Embora as fístulas arteriovenosas autógenas (FVA) sejam a primeira escolha como acesso vascular permanente, recomenda-se um período de pelo menos seis semanas após a formação da FVA para ser usada. Pode ser necessário um tempo adicional para a operação intervencionista ou cirúrgica da FVA para amadurecê-la. Os enxertos arteriovenosos protéticos (AV) podem ser canulados dentro de 2-3 semanas após o implante, embora não sejam preferidos como o acesso vascular primário. Além disso, a FVA pode não ser apropriada para pacientes com insuficiência cardíaca grave ou insuficiência respiratória crônica ou para aqueles com síndrome do roubo que causa dor e isquemia periférica. Portanto, devem ser utilizados cateteres tunelizados com punho temporário e permanente nesses pacientes e naqueles que necessitam de HD aguda. Os cateteres tunelizados têm diminuído significativamente as taxas de mau funcionamento, infecção e trombose quando comparados aos cateteres temporários, e devem ser preferidos se o paciente precisar desse acesso por mais de 1 mês. As colocações de cateteres venosos centrais são procedimentos vasculares de alto risco e requerem condições assépticas rigorosas. Os cateteres HD não estão apenas associados a maiores riscos de complicações a longo prazo como estenose venosa central, trombose e infecções, mas também complicações intervencionistas precoces como punção arterial, hematoma e pneumotórax.

A primeira escolha para a colocação do cateter deve ser a veia jugular interna direita e a segunda escolha deve ser a veia jugular interna esquerda. A orientação de ultra-som (US) tem sido utilizada para minimizar o risco de punção arterial. Assim, a National Kidney Foundation recomendou a US em tempo real para orientar a inserção de cateteres venosos centrais, a fim de aumentar a taxa de sucesso na colocação e reduzir complicações relacionadas à inserção e triagem fluoroscópica para uma localização ótima da ponta do cateter após a inserção dos cateteres tunelizados . A veia femoral pode ser preferida se a necessidade de acesso venoso central for menor que uma semana, e em pacientes com condições agudas de risco de vida como edema pulmonar e hipercalemia grave .

Este estudo teve como objetivo examinar o uso de cateteres como acesso vascular e as complicações precoces após o implante do cateter em um único centro.

2. Material e Métodos

Os pacientes que necessitaram de HD urgente ou tiveram disfunção do acesso vascular atual durante o programa de HD crônica e que foram implantados um cateter pelos profissionais de nefrologia em nossa clínica entre março e dezembro de 2008 foram incluídos neste estudo retrospectivo. Quatro bolsistas de nefrologia e dois nefrologistas estavam praticando nesse período de tempo. Esses profissionais foram aceitos como experientes se o seu período de prática for superior a seis meses e o número de cateteres que eles colocaram com sucesso ultrapassar os vinte. Os bolsistas inexperientes deveriam utilizar a orientação dos EUA em todos os casos de inserção de cateteres jugulares. Os bolsistas experientes estavam usando os EUA quando disponíveis, ou seja, no horário de trabalho. Em horas não trabalhadas, bolsistas experientes foram capazes de colocar cateteres com técnica cega.

Patientes foram examinados quanto aos parâmetros demográficos (idade, sexo, índice de massa corporal), e doença primária causadora de insuficiência renal, o tipo de insuficiência renal (aguda ou crônica), a clínica de onde o paciente foi encaminhado, locais de implantação do cateter, técnica de cateterização (cega ou guiada por US), o tipo de cateter (permanente ou temporária) e complicações nos primeiros três dias e achados nas radiografias de tórax de controle. A taxa de punção arterial nos primeiros seis meses do período definido foi comparada com o período restante para testar o efeito de ganhar experiência.

Antes da inserção do cateter, todos os pacientes tiveram seu hemograma completo, tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina verificados. Plasma fresco congelado foi administrado se necessário.

2.1. Propriedades dos cateteres

Os cateteres temporários tinham duplo lúmen com diâmetro de 11-12 F e eram feitos de poliuretano. Os cateteres jugular e subclávio tinham 16 cm de comprimento e extremidades em forma de pescoço de cisne. Os cateteres femorais eram retos e tinham 20 cm de comprimento para alcançar a veia cava inferior. Os cateteres permanentes tunelizados tinham também dois lúmenes com diâmetro de 14-15 F e eram constituídos de silásticos/silício. O comprimento alterou-se (19, 23 ou 28 cm) de acordo com o tamanho do corpo do paciente. O manguito dacron dos cateteres permanentes estava a cerca de 5 cm do local de saída, o que proporcionava uma barreira para infecções e estabilidade pela formação de tecido fibroso ao seu redor.

2,2. A escolha da veia

Vinha jugular interna direita (abordagem anterior ou central) foi o local preferido entre os pacientes que teriam a primeira sessão de diálise se não fosse ortopneica e não tivessem diátese hemorrágica. A veia jugular esquerda foi escolhida se houvesse formação de trombo ou estenose após cateterização prévia. Se ambas as veias jugulares fossem trombóticas ou estenóticas, foi utilizada veia subclávia ou veia femoral (pacientes ortopneicos e aqueles com diátese hemorrágica). Para cateteres permanentes, foram utilizadas veias jugulares internas direita e esquerda (em caso de trombose ou estenose da direita). A veia subclávia só foi utilizada se ambas as veias estiverem obstruídas.

2,3. Técnica de cateterização

Guia de ultra-som foi usada principalmente para inserção de cateteres permanentes nas veias jugulares internas. A sonda linear dos EUA foi colocada para mostrar a veia jugular interna horizontalmente nos acessos anterior e central. Após visualização da artéria carótida no lado medial e da veia jugular interna na posição lateral, da compressibilidade da veia e da pulsatilidade da artéria; a cateterização foi realizada pelo método de Seldinger.

A técnica cega que utilizamos para as três veias foi baseada na palpação da artéria e punção da veia no provável local anatômico seguido da inserção do cateter pelo método de Seldinger. A nossa unidade de hemodiálise serve 24 horas por dia quando necessário. Portanto, os casos de emergência são bastante frequentes. A orientação ultra-sónica pode ser utilizada nos casos em que a colocação do cateter é feita em horários de trabalho de rotina, nomeadamente, entre as 8:00 e as 17:00 horas. Mas não temos acesso a este método em horários que não sejam o horário de trabalho de rotina. Assim, o ultra-som é utilizado em casos eletivos enquanto a técnica cega é utilizada em situações de emergência.

Todas as implantações foram realizadas em uma seção projetada para procedimentos intervencionistas. As peles sobrepostas ao local de inserção desejado foram lavadas, preparadas e cobertas com um pano cirúrgico com o paciente na posição supina. Após anestesia local, a veia jugular interna foi perfurada 0,5-1 cm lateralmente à artéria carótida. Em seguida, o fio-guia foi empurrado através da agulha de punção e, em seguida, retirado da agulha. A orientação por ultra-som foi usada se algumas tentativas não foram bem sucedidas. Finalmente, o cateter foi colocado através do fio-guia até à veia jugular interna após dilatação com os dilatadores (método de Seldinger) . O cateter tinha como objetivo atingir a junção atriocaval ou átrio direito. Após o controle da patência das extremidades arterial e venosa dos cateteres pela retirada de sangue, ambas as extremidades foram enxaguadas com solução salina isotônica seguida de injeção de heparina nos lúmens e fechamento das linhas. O procedimento terminou com a estabilização do cateter com sutura e atadura após os controles de sangramento.

O cateterismo femoral foi realizado pela técnica cega. A perna foi levemente abduzida e girada lateralmente. A veia foi puncionada com uma agulha guia cerca de 1 cm medial à pulsação da artéria femoral e 1-2 cm abaixo do ligamento inguinal. A agulha de punção do cateter foi inserida 3-4 cm abaixo da agulha-guia para se encontrar na veia. Em seguida, o cateter foi colocado com o método de Seldinger, como descrito anteriormente. Esta veia foi preferida se a necessidade de acesso venoso central fosse inferior a uma semana, e em pacientes com condições agudas de risco de vida como edema pulmonar.

Para cateteres permanentes, o comprimento do cateter (19, 23, ou 28 cm) foi decidido de acordo com o tamanho do corpo do paciente. A distância entre o ponto de punção da veia jugular interna e a extremidade do túnel foi medida usando fio-guia. Após a punção venosa e inserção do fio-guia, formou-se uma pequena incisão de cerca de 5 mm na área peitoral, seguida da formação de um túnel para o local de entrada do fio-guia através da pele por meio de um trocáter tunelado ligado à extremidade do cateter e movendo o cateter dentro deste túnel. Após dilatação dos tecidos moles ao redor do fio-guia e inserção da bainha descascadora, o cateter foi inserido na veia cava superior, seguido de descamação da bainha. Após controlar a patência de ambos os lúmenes e o controle do sangramento, os lúmenes foram lavados com soro fisiológico e preenchidos com heparina e o cateter foi fixado por suturas. Os pacientes que tinham cateteres jugulares ou subclávios foram verificados pela radiografia de tórax para a posição do cateter e possíveis complicações.

Em caso de punção arterial, pressão e frio foram aplicados por pelo menos 10 minutos e a sessão de diálise consecutiva foi realizada sem heparina.

Análise estatística foi realizada pela SPSS para Windows versão 13.0. As variáveis numéricas foram expressas como média ± desvio padrão. Para as comparações intergrupais foram utilizados os testes t Student, t-test ou Mann Whitney U. 𝑃 valores inferiores a 0,05 foram aceitos como estatisticamente significativos.

3. Resultados

Um total de 908 pacientes com idade média de 60,6±16,0 anos foram envolvidos no estudo. A média de altura, peso e índice de massa corporal dos pacientes foi de 162±14,9 cm, 69,8±9,1 kg e 25,6±3,1 kg/m2, respectivamente.

574 (63,2%) pacientes foram encaminhados de clínicas de nefrologia enquanto os demais (36,7%) de outras clínicas. A insuficiência renal aguda (IRA) foi o motivo da cateterização em 176 (19,4%) pacientes e cateteres temporários foram utilizados para esses casos; enquanto 732 (80,6%) pacientes foram cateterizados devido à insuficiência renal crônica (IRA).

437 (48.1%) pacientes fizeram a primeira sessão de diálise após a cateterização, enquanto 471 pacientes (51,8%) já estavam em tratamento hemodialítico regular, durante o qual necessitavam de um novo acesso vascular devido à disfunção do anterior. Dentre eles, 198 pacientes tinham AVF não funcional e 20 pacientes tinham enxerto AV não funcional devido a trombose ou estenose. 212 dos pacientes foram encaminhados para nós devido ao mau funcionamento dos cateteres, seja permanente ou temporário. A causa da necessidade de colocação do cateter em 41 pacientes que já estavam em tratamento de hemodiálise não foi registrada. Oito casos (0,9%) estavam em diálise peritoneal antes da cateterização.

Série de pacientes receberam plasma fresco congelado antes dos procedimentos devido a anormalidades nos testes de coagulação.

Catéteres temporários e permanentes foram aplicados em 643 (70,8%) e 265 (29,2%) pacientes, respectivamente. As localizações anatômicas dos cateteres são apresentadas na Tabela 1.

Técnica do cego foi utilizada em 288 (42,1%) e orientação dos EUA em 396 (57,9%) pacientes durante a cateterização da veia jugular interna. A técnica US guidance não foi utilizada para veias femorais e subclávias. A proporção de orientação de US para cateteres jugulares permanentes e temporários foi de 85,3% e 48,4%, respectivamente (𝑃=0,001).

As taxas de complicações precoces de acordo com o site são apresentadas na Tabela 2. A punção arterial ocorreu apenas em 48 (7.0%) pacientes durante a colocação do cateter na veia jugular interna (11 pacientes na orientação dos EUA e 37 pacientes na técnica cega) e em 39 (18,3%) pacientes durante a cateterização da veia femoral (𝑃=0,001).

Quando todos os pacientes são considerados, a taxa de punção arterial nos primeiros seis meses do período definido foi de 18,1% que diminuiu para 6,5% desde então (média de 11,3%) (𝑃=0,02). Nenhum paciente necessitou de remoção do cateter ou intervenção cirúrgica ou trauma pulmonar devido a complicações dos procedimentos.

Um dos achados mais importantes do presente estudo é uma incidência relativamente baixa de punção arterial associada à canulação venosa da veia jugular interna (7,0%), a maioria sob orientação dos EUA e uma maior incidência de punção arterial da veia femoral (18,3%) que era cega. Outro resultado importante é que também houve uma diminuição na taxa de complicações ao longo do estudo (a taxa de punção arterial nos primeiros seis meses do período de estudo foi de 18,1%, que diminuiu para 6,5% desde então). Embora estudos semelhantes aos nossos, incluindo tanto a jugular como a femoral no mesmo trabalho sejam escassos, os resultados do nosso estudo não são novidade. Vários estudos randomizados relatam maior incidência de punção arterial durante a colocação de cateteres de diálise utilizando pontos anatômicos, ao contrário da colocação de cateteres guiados pelos EUA, tanto na veia jugular interna quanto na veia femoral. Prabhu et al. demonstraram incidência de 18,2% de punção arterial da veia femoral em comparação a 5,5% com a orientação da US. Também houve artigos de revisão em pacientes em diálise e em pacientes que necessitam de terapias de substituição renal contínua . Em um estudo randomizado, a orientação dos EUA demonstrou reduzir significativamente o risco de punção arterial (𝑃=0,002) . A taxa de punção arterial foi de 3,5% quando a orientação dos EUA foi utilizada no presente estudo. Além disso, uma meta-análise suporta o uso de orientação de US bidimensional para colocação de cateter limitada para veia femoral .

Em nosso estudo, a taxa de canulação arterial de cateteres temporários foi de 10,4%, enquanto 7,9% para cateteres permanentes. A colocação de cateteres permanentes em túnel é um procedimento mais complicado e isso pode afetar a abordagem do operador. Além disso, essa técnica requer condições relativamente eletivas e pessoal mais qualificado. Portanto, pode ser preferida com menos frequência em condições de emergência. Em nossa série, a técnica cega e os cateteres temporários foram preferidos principalmente em pacientes em condições de emergência durante as horas fora do trabalho, como recomendado pelas Diretrizes Européias de Boas Práticas. Assim, em nosso estudo, a maioria dos cateteres temporários foi inserida com a técnica cega (a proporção de orientação dos EUA para cateteres jugulares permanentes e temporários foi de 85,3% e 48,4%, resp.). Por isso, a taxa de punção arterial dos cateteres permanentes é inferior à dos cateteres temporários.

A experiência do médico é outro fator importante para determinar a taxa de complicações. Os procedimentos são realizados por nefrologistas e colegas de nefrologia em nossa clínica. A diminuição da taxa de complicações de 18,1% para 6,5% após os primeiros seis meses (𝑃<0,05) pode estar relacionada ao aumento da experiência desses bolsistas. Isso mostra a importância da experiência na inserção de cateteres, mesmo sob orientação dos EUA. Pelo contrário, em seu trabalho Geddes et al. não mostraram diferença entre operadores experientes e inexperientes quando a orientação dos EUA foi utilizada. Mas eles definiram os operadores como “experientes” (>3 anos de pós-graduação e >25 canulações anteriores) ou “inexperientes” (<3 anos de pós-graduação e menos de 3 canulações anteriores), o que é diferente do nosso critério.

A taxa de punção arterial foi relatada como sendo maior durante a cateterização das veias femorais e subclávias em um estudo realizado em nosso país que é consistente com nossos achados (18,3% na cateterização femoral).

Veias subclávias não são mais utilizadas rotineiramente devido ao risco de estenose venosa central. Utilizamos veias subclávias apenas em 11 (1,2%) pacientes devido à trombose das outras veias. Esta baixa incidência pode mostrar abordagem favorável de uma clínica nefrológica invasiva.

A baixa taxa de complicações no presente estudo pode estar relacionada ao uso de veias jugulares internas preferencialmente, experiência da equipe e uso de US.

5. Conclusões

A substituição do cateter pela veia jugular interna guiada por US diminuiria a taxa de complicações. O encaminhamento para nefrologistas invasivos pode diminuir o uso da veia subclávia para a colocação do cateter. A experiência na prática na colocação de cateteres melhora as taxas de complicações mesmo sob orientação dos EUA.