Anos atrás eu ouvi uma história sobre um sábio praticante que estava fazendo rondas de ensino. O pessoal da casa observou enquanto ele escutava o coração do paciente com o seu estetoscópio durante talvez 5 minutos. Ele então se levantou para esticar as costas e um residente lhe perguntou o que ele pensava sobre o sopro do coração. O médico respondeu: “Que murmúrio? Ainda estou ouvindo o primeiro murmúrio cardíaco”

Contraste isto com minha experiência em obter um exame físico pré-indução para o Exército. Na altura, eu estava a completar a minha residência em medicina interna. O médico bastante velho que estava examinando meu coração colocou o estetoscópio cuidadosamente sobre 4 áreas do tórax e me passou como normal. Ele parecia desconhecer que não tinha os pedaços de orelhas do estetoscópio nos ouvidos, mas sim ao redor do pescoço. Eu não disse uma palavra, pois sabia que os sons do meu coração estavam normais.

Uma pessoa frequentemente vê os profissionais examinarem um paciente brevemente numa postura, e sem remover a roupa do paciente. Tipicamente, eles colocam o estetoscópio em um ou dois pontos na frente do peito, sobre a roupa ou bata de hospital, e ouvem durante alguns ciclos cardíacos antes de concluir, “S1, S2 normal, sem murmúrios”. Breve ao ponto de incompletude, tal nota desconsidera o resto do exame cardiovascular. Os exames cursorais dão pouco mais de certeza do que o meu exame físico pré-indução das forças armadas, quando o examinador não conseguia ouvir nenhum som cardíaco.

A criação do estetoscópio em 1816 por René Laennec resultou da necessidade de ouvir melhor os sons que emanam do corpo. Ao amplificar a frequência e intensidade de um som, este dispositivo melhorou o diagnóstico. Entretanto, não demorou muito para que os médicos notassem dificuldades frustrantes no uso adequado do estetoscópio. Os sons podem ser distantes ou difíceis de apreciar devido ao seu tom ou à forma do tórax do paciente. Algumas auscultações eram especialmente desafiadoras devido a múltiplos sons anormais e murmúrios. Havia também a necessidade de o médico ter uma boa audição.

O mau uso da tecnologia levou Oliver Wendell Holmes (o médico, não o juiz da Suprema Corte) em 1848 a escrever o poema “The Stethoscope Song”, no qual ele diz: “Agora use seus ouvidos, tudo o que puder/Mas não se esqueça de cuidar dos olhos, … “1 Talvez ele estivesse ciente de que em 1834 o London Times supostamente tinha o seguinte a dizer sobre o estetoscópio:

Que alguma vez entrará em uso geral, não obstante o seu valor, é extremamente duvidoso porque a sua aplicação benéfica requer muito tempo e dá um bom bocado de trabalho, tanto ao paciente como ao praticante, porque a sua tonalidade e carácter são estranhos e opostos a todos os nossos hábitos e associações.

O advento e a rápida evolução da ecocardiografia em meados do século XX proporcionou uma abordagem não-invasiva mais precisa para o diagnóstico cardíaco. A interpretação adequada dos resultados dos exames poderia produzir informações não alcançáveis apenas com um estetoscópio. A ênfase tradicional nas habilidades clínicas para o diagnóstico à beira do leito mudou para a encomenda de um ecocardiograma para avaliar sopros ou suspeita de doença cardíaca. De fato, alguns especialistas em cardiologia e cirurgia cardíaca acham que o estetoscópio deve ser abandonado. Outros ainda acham que o problema reside realmente no fato do profissional não saber o suficiente sobre o uso adequado do estetoscópio.2 Um adágio diz que o problema não é o silêncio, mas a surdez.

O examinador deve treinar o ouvido para ouvir e o cérebro para pensar sobre o exame enquanto o faz. Ouvir um murmúrio deve orientar o examinador a ouvir outros murmúrios e sons anormais do coração. Aqui estão alguns exemplos da minha própria experiência:

1. Não é suficiente ouvir o sopro da insuficiência aórtica e depois pedir um ecocardiograma, que pode ou não visualizar adequadamente a aorta ascendente. É importante ouvir o sopro de ambos os lados do esterno. Se for mais alto ao longo da borda esterna inferior direita do que à esquerda, a doença da raiz aórtica torna-se mais provável do que a doença da valva aórtica, e a requisição do ecocardiograma subseqüente pode pedir uma visão mais cuidadosa da raiz aórtica. Além disso, uma melhor determinação do grau de insuficiência aórtica pode ser feita pela escuta de “sinais de escoamento”, ao invés de depender da intensidade ou duração do sopro, que pode ser influenciado por coisas como pressão arterial, volume sanguíneo, disfunção ventricular esquerda e o tamanho do tórax.

2. Ouvir a insuficiência aórtica deve estimular a busca de um ronco de fluxo diastólico Austin Flint, de um S3 apical, murmúrio Duroziez, pulso Quincke, disparos de pistola, pulsos limitantes, pressão de pulso ampla, ou um pulso bisferioso carotídeo. Encontrar tais sinais de escoamento é especialmente importante quando o laudo do ecocardiograma diz “insuficiência aórtica leve “3. Nesse caso, ou o laudo ecocardiográfico está errado ou o paciente tem uma fístula arteriovenosa periférica que precisa ser encontrada. Além disso, como o clínico distingue um murmúrio de estenose mitral de um ronco de Austin Flint? Uma maneira é ouvir no ápice para um estalido de abertura ou um S3. Um estalido de abertura indica uma estenose mitral autêntica, enquanto que um S3 não pode ocorrer em um ventrículo esquerdo quando a estenose mitral impede um influxo ventricular esquerdo suficientemente rápido. Portanto, um sopro diastólico mitral com um S3 ao invés de uma abertura sugere um ruído de Austin Flint.

3. Não – em um paciente com uma válvula de esfera com gaiola Starr-Edwards – que o som protético é um baque baço, ao invés de um clique de alta freqüência, aponta para a variação da esfera.4

4. Em suporte de prolapso da valva mitral: um clique sistólico precoce ocorre mais cedo ainda quando o paciente está de pé, e mais tarde quando o paciente está deitado e suas pernas são levantadas passivamente. Nem tudo que clica, entretanto, é prolapso.

5. Um estalido de abertura dividida indica estenose mitral e tricúspide.

6. A soma dos galopes pode ser separada em sons S3 e S4 distintos, diminuindo o ritmo cardíaco com massagem carotídea. Por outro lado, ouvir o que parece ser um S3 e um S4 quando a frequência cardíaca é lenta pode sugerir que existem dois sons S4, causados por bloqueio cardíaco 2:1.

7. Na audição de um S4 apical, pode-se amplificar o diagnóstico palpando-se o S4 enquanto se sente concomitantemente um duplo impulso apical sistólico: tal triplo impulso indica cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica.

8. Ouvir um S2 dividido no ápice cardíaco em um paciente com dispnéia é uma pista importante para a hipertensão pulmonar.5

9. Ouvir uma divisão fixa de S2 em um paciente com um bloqueio completo do ramo esquerdo indica uma divisão paradoxal fixa e a coexistência de insuficiência cardíaca.

Estas ilustrações demonstram que o uso adequado do estetoscópio pode ser auto-reforçador, pois a confiança nos resultados melhora a confiança no exame. Assim, os médicos podem tornar-se menos dependentes de tecnologia como a ecocardiografia, que muitas vezes não está disponível no meio da noite ou no consultório. Além disso, os achados no exame físico freqüentemente esclarecem as questões que os exames subseqüentes precisam ajudar a responder. Por exemplo, a audição de uma divisão fixa de S2 pode sugerir a realização de um estudo de bolha para busca de defeito do septo atrial quando o ecocardiograma estiver disponível.

Obviamente existem outros usos do estetoscópio além do exame cardíaco. Laennec estava particularmente interessado em ouvir os pulmões, incluindo a busca de sinais de tuberculose “no topo dos pulmões … abaixo da clavícula”.”6 Considere outros achados auscultatórios que o estetoscópio pode ajudar a elucidar: hematomas vasculares, incluindo fístulas arteriovenosas, fricções hepáticas e esplênicas, a sucessão de uma infecção de menor espaço no abdômen, um hematoma da tireóide, crepitações em vários locais (alguns crepitações também são palpáveis), sons intestinais em uma hérnia escrotal, hematomas de compressão interna ou externa da artéria renal, hematomas de estenose do ramo da artéria pulmonar ou coarctação da aorta, sopro de fluxo em enxertos, um zumbido venoso e uma fricção ou batida pericárdica. Hematomas sistólicos que se estendem até a diástole indicam estenose arterial apertada, e tais hematomas devem ser distinguidos do sopro contínuo de uma fístula arteriovenosa.7 Nosso novo currículo na Faculdade de Medicina da Universidade Northwestern de Feinberg enfatiza isto com sua estrutura educacional baseada em competência.

Em conclusão, o estetoscópio tem 3 cabeças – o sino, o diafragma e o que se encontra entre os auriculares. Usando as três adequadamente forma o conto.