A microbiota intestinal humana é uma comunidade complexa composta por uma miríade de espécies bacterianas. A perturbação da homeostase na comunidade microbiana do intestino delgado pode levar a consequências clínicas significativas, sobretudo o crescimento excessivo de bactérias do intestino delgado (SIBO); uma situação em que as bactérias estão presentes, não só em maior número, mas também numa distribuição mais comumente associada ao cólon. Classicamente, o SIBO foi reconhecido como uma importante causa de maldigestão e má absorção; mais recentemente, o SIBO tem estado implicado numa variedade de cenários clínicos que vão desde a doença hepática gordurosa não alcoólica até à diarreia inexplicável e a síndrome do intestino irritável (SII). Tradicionalmente, a SIBO era definida clinicamente com base em culturas quantitativas de aspirados jejunais com a presença de mais de 105 unidades formadoras de colônias (ufc)/ml de aspirado jejunal proximal sendo considerada como diagnóstico1. Esta abordagem, devido à sua natureza invasiva e aos custos resultantes, foi suspensa e, na prática clínica, foi substituída ou por culturas de aspirados duodenais obtidas por endoscópio ou, mais comumente, por testes de hálito de hidrogênio (HBTs) realizados com substratos como lactulose ou glicose. Apesar de sua facilidade de realização e aceitação pelos pacientes, os HBTs têm sido criticados com base na considerável variabilidade de sensibilidade e especificidade, bem como na sua incapacidade de detectar o crescimento excessivo de bactérias nas regiões mais distantes do intestino delgado e sua incapacidade de detectar o crescimento excessivo de bactérias não produtoras de H22,3. Atualmente, existe uma falta de consenso sobre como definir um teste respiratório anormal sem concordância sobre a duração ótima da amostragem ou o melhor nível de corte para definir um teste positivo3. A falta de um “padrão ouro” aceito para a definição clínica do SIBO, especialmente em um cenário clínico não-clássico, representa um grande desafio para o clínico.

Na gestão do paciente com SIBO a atenção deve, em primeiro lugar, ser direcionada para a detecção e eliminação, quando viável, de qualquer causa subjacente e, em segundo lugar, para a correção de qualquer deficiência nutricional resultante. Em muitas situações, infelizmente, uma causa subjacente não pode ser encontrada ou, se presente, revertida; para muitos pacientes, portanto, a terapia se concentra na supressão da SIBO per se. Tradicionalmente, esta última abordagem tem sido baseada no uso de vários regimes antibióticos, tipicamente de largo espectro, sendo que norfloxacina, tetraciclina, ciprofloxacina, metronidazol e doxiciclina são escolhas populares3. Deve-se admitir que as estratégias antibióticas na SIBO, seja uma vez fora do curso, um horário rotativo ou uma terapia contínua, devem mais ao empirismo do que a uma base de evidências, uma vez que tem havido alguns poucos ensaios de alta qualidade de qualquer regime nesta condição. Embora estudos mais recentes envolvendo a rifaximina antibiótica pouco absorvida tenham fornecido mais orientação sobre a dose ideal e a duração do tratamento2,3, os ensaios empíricos de antibióticos de largo espectro continuam a ser a norma no tratamento da SIBO. Não surpreende, devido à falta de uma base de evidências adequada, a escolha do(s) antibiótico(s), sua dose e programação de administração, assim como a duração da terapia, todos carecem de padronização. Além disso, o tratamento a longo prazo com a maioria dos antibióticos de amplo espectro acima mencionados pode ser complicado pela baixa tolerância do paciente (e, portanto, problemas de adesão), interrupção da microbiota comensal, diarréia associada a antibióticos (incluindo o risco de doença associada ao Clostridium difficile), o desenvolvimento de resistência aos antibióticos e o potencial de colonização de ricochete quando o antibiótico é interrompido1,4.

Por todas estas razões e dada a sua capacidade de repovoar a microbiota, não deve ser surpresa que tenha havido um considerável interesse recente no uso de probióticos e prebióticos na SIBO. Os probióticos são organismos vivos, incluindo bactérias lácticas e leveduras não patogénicas, que proporcionam benefícios para a saúde do hospedeiro4. Com base em um volume considerável de estudos laboratoriais, foram identificados vários mecanismos pelos quais tais benefícios podem ser conferidos: competição com patógenos, produção de bacteriocinas, inibição da translocação bacteriana, melhora da função da barreira mucosa, desregulação das respostas inflamatórias, efeitos metabólicos, modulação das respostas motoras e sensoriais intestinais e sinalização entre bactérias luminais, o epitélio intestinal e o sistema imunológico1,4. Embora ensaios de probióticos de alta qualidade em qualquer indicação clínica permaneçam limitados, os benefícios com cepas específicas têm sido descritos em uma série de distúrbios comuns, tais como doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável e diarréia associada a antibióticos. Os estudos sobre probióticos na SIBO, no entanto, têm sido limitados; no entanto, tem sido dado algum encorajamento. Por exemplo, Gabrielli e colegas5 forneceram alguns dados promissores de um estudo sobre Bacillus clausii que produziu uma taxa de normalização dos testes de respiração de hidrogênio que foi comparável aos antibióticos. Em outro estudo, embora pequeno (N=12), tanto as cepas Lactobacillus casei quanto L. acidophilus cerela se mostraram eficazes no tratamento da diarréia crônica relacionada ao crescimento bacteriano excessivo6; outros demonstraram eficácia em termos de benefício sintomático entre pacientes com SIBO e distensão intestinal funcional7. Estes e outros estudos são, entretanto, difíceis de comparar devido a diferenças nas populações de estudo, espécies probióticas e resultados clínicos e a interpretação de todos os estudos na área é prejudicada por pequenos números e falhas no desenho e interpretação do estudo.

O estudo de Khalighi e colegas8 neste número representa uma valiosa adição à literatura e também serve para lançar alguma nova luz sobre o papel dos probióticos e prebióticos no tratamento da SIBO. Neste estudo, pacientes com sintomas sugestivos de SIBO foram testados quanto à sua presença usando um HBT de lactulose. Foram identificados 30 pacientes com HBT positivo, todos tratados durante três semanas com um antibiótico de amplo espectro oral. Ao final deste período de tratamento foram randomizados no que foi descrito como duplo-cego em dois grupos, um para receber uma preparação sinbiótica (Lactol; uma formulação proprietária que combinava o Bacillus coagulans probiótico com prebióticos na forma de fructo-oligosacarídeos) por 15 dias de cada mês, seguido de minociclina para os 15 dias restantes e outro para receber minociclina para os primeiros 15 dias de cada mês sem tratamento para os 15 dias restantes; cada grupo foi tratado e seguido por seis meses. Ao final dos seis meses, a HBT e as avaliações dos sintomas foram repetidas e comparadas com a linha de base. No grupo probiótico foram observadas reduções significativas na dor, inchaço, arroto e diarréia em comparação com o grupo controle. De fato, todos aqueles do grupo probiótico relataram resolução completa da dor abdominal em comparação a apenas 7 de 15 do grupo apenas antibióticos. Outros sintomas avaliados foram náuseas, vômitos e constipação, que melhoraram de forma semelhante em ambos os grupos. Finalmente, notou-se que o HBT pós-tratamento foi negativo em 93,3% daqueles no grupo probiótico em comparação com 66,7% no grupo somente antibiótico; uma diferença que, ao contrário das respostas aos sintomas, não foi significativamente diferente. Pode-se especular que este pode ter sido um erro de Tipo II.

Existem vários aspectos novos neste estudo que o tornam interessante: uso de um sinbiótico, rotação do sinbiótico com o antibiótico e uma longa duração do seguimento. Empiricamente, num esforço para minimizar a exposição aos antibióticos e contrariar o impacto dos antibióticos de largo espectro sobre o microbioma comensal, os clínicos têm seguido um curso de antibióticos com um probiótico; este estudo fornece agora uma base sólida para esta abordagem. Também é aparente que a inclusão do sinbiótico aumentou o impacto clínico do antibiótico e pode ter aumentado a probabilidade de erradicação do SIBO. Além disso, e em contraste com muitos estudos anteriores, aquele de Khalighi e colegas8 envolveu grupos de estudo bem combinados e foi prospectivo e randomizado. A dupla ocultação dos grupos pôde ser questionada, entretanto, já que apenas um dos dois grupos recebeu qualquer forma de tratamento na segunda metade de cada mês. Outras limitações incluem uma população de estudo relativamente pequena de apenas 30 pacientes, a aparente heterogeneidade dos sujeitos incluídos, o que representa um certo desafio na aplicação deste estudo a outras populações e uma dependência do teste de hidrogênio no hálito de lactulose para o diagnóstico da SIBO. Dada a alta taxa de falso-positivo associada a este teste2, é possível que alguns dos pacientes realmente não tivessem SIBO no início do estudo. A falta de informações detalhadas sobre os antibióticos utilizados nas “três semanas de terapia agressiva com antibióticos de amplo espectro” também é problemática, pois é teoricamente possível que os resultados finais das diversas terapias de manutenção tenham refletido a eficácia do curso inicial de três semanas de antibióticos e não os seis meses subseqüentes de minociclina sozinha ou em combinação com o sinbiótico; um teste respiratório ao final do período inicial de três semanas teria ajudado a resolver este problema, assim como as informações sobre os regimes antibióticos exatos utilizados.

Dados os vários efeitos adversos potenciais associados ao uso de antibióticos e cursos prolongados de antibióticos, em particular, a definição de um papel terapêutico (seja na terapia inicial, na manutenção da erradicação/supressão da SIBO, ou na prevenção de efeitos indesejáveis dos antibióticos) para probióticos e prebióticos na SIBO representaria um grande passo em frente.