Dear Editor:

Lemos com interesse a recente Atualização Clínica na edição de março de 2006 da Psiquiatria abordando o uso do medicamento anticonvulsivo, topiramato, no tratamento do transtorno de estresse pós-traumático.1 Como observado neste artigo e em outros lugares, o topiramato está sendo utilizado rotineiramente no tratamento offlabel de uma ampla gama de distúrbios psiquiátricos que incluem humor, ansiedade e até doenças psicóticas.2 Há também evidências crescentes de que este agente anticonvulsivo exerce uma eficácia demonstrada no tratamento do distúrbio alimentar binge e da bulimia nervosa.3 Devido ao aumento do uso do topiramato no ambiente clínico, relatamos um caso de ataques de pânico recém-estabelecido que se desenvolveu em uma jovem mulher que recebeu a prescrição do topiramato para o tratamento de sua bulimia nervosa crônica. Embora existam dois outros relatos de casos na literatura médica que desenham uma relação entre o topiramato e o desenvolvimento de ataques de pânico em pessoas com distúrbio afetivo bipolar4,5, este parece ser o primeiro relato de sintomas de pânico recém-estabelecido ocorrendo em uma pessoa tratada apenas com topiramato para um distúrbio alimentar crônico.

Relato de caso. A Sra. D., uma mulher de 34 anos, tinha sido tratada em nossa clínica durante os últimos dois anos por bulimia nervosa, tipo purgante. Durante quase 17 anos, ela tinha se envolvido em um ou dois episódios diários de bulimia, seguidos de emese auto-induzida. Ela constantemente negou sintomas de um distúrbio de humor ou ansiedade. Uma variedade de inibidores de recaptação de serotonina tinha sido tentada no passado, sendo o mais recente a fluoxetina a 40mg/dia, sem alcançar uma redução significativa nos seus comportamentos desordenados alimentares. Ela também estava recebendo psicoterapia semanal com um terapeuta especializado em distúrbios alimentares. A única outra medicação que ela estava tomando na época do início do topiramato era esomeprazol para esofagite crônica. A dosagem deste medicamento permaneceu inalterada por muitos meses.

Ms. D. descontinuou a fluoxetina enquanto viajava na Europa e, quando visto novamente na clínica, não tomava este medicamento há quase três meses. Ela concordou com um ensaio de topiramato a partir de 25mg/dia durante duas semanas e, posteriormente, aumentou para 50mg/dia. Aproximadamente uma semana após atingir a dose de 50mg/dia, ela desenvolveu novos sintomas de coração acelerado, falta de ar, aperto no peito, vertigem e medo avassalador. Quando ocorreu o primeiro ataque, ela recebeu uma avaliação cardíaca completa no departamento de emergência, incluindo a soroquímica e um exame físico. Os resultados destes estudos não foram notáveis. Ao voltar para casa, ela continuou a tomar o topiramato, mas teve vários outros ataques de pânico durante um período de 48 horas. O topiramato foi interrompido e em 10 dias os ataques de pânico diminuíram gradualmente de frequência, tendo depois cessado. Duas semanas depois (a pedido da paciente, pois ela acreditava que o topiramato tinha sido eficaz na redução de seus episódios de binge/purging), o topiramato foi reiniciado a 25mg/dia por duas semanas e depois aumentou para 50mg/dia. Mais uma vez, dentro de 7 a 10 dias após alcançar esta dose mais alta, os ataques de pânico foram retomados. Embora a Sra. D nunca tivesse sofrido ataques de pânico antes de iniciar o topiramato, ela ficou menos angustiada com a ocorrência intermitente e emprega estratégias comportamentais (ou seja, respiração profunda, auto-falaxação) que lhe permitem controlar os sintomas. Ela continua a tomar o topiramato em uma dosagem aumentada de 75mg/dia e reduziu seus episódios de binge/purging para várias vezes por semana, em vez de diariamente.

Este ensaio naturalista “on-off-on” sugere uma forte associação entre o uso do topiramato e o desenvolvimento de ataques de pânico recém-iniciados neste paciente. O mecanismo exato por trás deste desenvolvimento não é claro. Entretanto, tem sido feita a hipótese de que as propriedades da anidrase carbônica do topiramato podem elevar os níveis centrais de CO2, o que cria um efeito de pânico.4,5 Assim, em pessoas vulneráveis, essa ação farmacológica pode desencadear ataques de pânico ou piorar um distúrbio pré-existente. Embora mais pesquisas sejam necessárias na área de ataques de pânico induzidos pelo topiramato, os clínicos que prescrevem este agente devem estar atentos a esta potencial ocorrência.