Em um tempo tecnologicamente mais simples mas não menos sofisticado, Hipócrates, o “Pai da Medicina”, foi o primeiro a diagnosticar diabetes mellitus. As ferramentas de diagnóstico de Hipócrates eram simples e precisas – uma história de poliúria, polidipsia e polifagia associada a um gosto doce para a urina do paciente. Esta abordagem clínica foi suficiente por quase 2.500 anos.

Até ao século XX. A detecção de açúcar na urina e no sangue através de análises químicas simples tem sido seguida por testes cada vez mais sofisticados para diagnosticar a diabetes (para efeitos desta discussão, a diabetes referir-se-á apenas à diabetes tipo II) e avaliar o seu controlo – primeiro o teste de tolerância à glicose e depois a hemoglobina glicosilada. Embora não haja dúvida de que esses testes têm avançado muito o entendimento da ciência médica sobre a fisiopatologia do diabetes e suas complicações, eles criam problemas para o médico praticante: Como explicamos os resultados aos nossos pacientes, e o que significam, em termos de gestão do paciente?

Chamem-me da “velha escola” se quiserem, mas como clínico praticante, o meu nível de conforto no diagnóstico da doença é maior quando o diagnóstico está ligado a sinais objectivos, sintomas e patologia, e menor quando o diagnóstico é definido apenas por resultados laboratoriais que se desviam um ou dois desvios padrão da média estatística. Na nossa diligência para não perder possíveis casos de diabetes, podemos encomendar testes de tolerância à glicose para avaliar resultados equívocos de açúcar em jejum. O teste de tolerância à glicose tem uma aura de infalibilidade entre os clínicos como um teste definidor de diabetes. Mas por que “padrão de ouro” interpretamos este teste? Ou seja, como sabemos que o diabetes está presente, na ausência de sinais e sintomas resultantes da hiperglicemia e glicúria?

Em um artigo deste número da Revista, Davidson e colegas correlacionam os valores de glicose de 2 horas nos testes padronizados de tolerância à glicose com as hemoglobinas glicadas.1 Eles demonstram que a maioria dos pacientes que preenchem os critérios atuais do teste de tolerância à glicose para diabetes, como definido pelos valores de 2 horas, têm hemoglobinas glicadas normais e, portanto, têm baixo risco de complicações diabéticas. Portanto, eles argumentam que esses critérios devem ser elevados para valores mais altos. Antes de delinear por que este estudo poderia ser um passo na direção certa, três advertências:

• ♦ os autores utilizaram dados agrupados e reconheceram as dificuldades na padronização dos testes de tolerância à glicose e fracionamentos da hemoglobina glicosada.

• ♦ A premissa de que a hemoglobina glicosilada é central para a fisiopatologia das complicações diabéticas, embora apoiada por evidências circunstanciais consideráveis em modelos animais, não foi comprovada em humanos.2

• ♦ Os autores reconheceram que valores de 2 horas não são recomendados para o diagnóstico rotineiro de diabetes, mas apenas quando há ambigüidade quanto à interpretação da glicose em jejum.3 Isto levanta uma questão importante: Por que não correlacionar simplesmente glicose em jejum com hemoglobina glicosilada e começar a usar hemoglobinas glicosiladas como teste definidor do diabetes?

Apesar desses problemas, os médicos praticantes irão ressonar com o argumento dos autores de que o limiar para um diagnóstico válido de diabetes deve ser um nível glicêmico que, se não baixado, levaria a complicações microvasculares. Eles também entenderão imediatamente que as boas intenções de um limiar inferior para o diagnóstico, em termos de uma possível maior motivação do paciente, são mais do que negadas pelas consequências não intencionais criadas pela realização do diagnóstico de diabetes sobre a empregabilidade, a segurabilidade, a psicologia do paciente e as relações sociais.

Em um quarto de século de prática, posso contar, por um lado, com o número de vezes que precisei de um teste de tolerância à glicose para realmente diagnosticar o diabetes. Em um número esmagador de casos, a história do paciente sugeriu o diagnóstico e um açúcar na urina e um açúcar no sangue em jejum confirmaram o diagnóstico. O que os médicos realmente precisam é de uma forma simples de identificar pessoas em risco de diabetes, numa fase em que a dieta e o exercício físico podem prevenir o início clínico dos sintomas e as alterações microvasculares, não relacionadas com alterações do açúcar no sangue de momento para momento. Para este fim, este clínico clínico aguarda com expectativa o dia em que a hemoglobina glicosilada será mostrada para nos ajudar a avaliar um risco iminente de diabetes. Quando os estudos que confirmam esta utilidade forem concluídos, as medidas da hemoglobina glicosilada podem desempenhar um papel no diagnóstico do diabetes comparável ao papel que já alcançaram no tratamento de pacientes diabéticos: Dado um paciente com um histórico sugestivo de diabetes, simplesmente enviaremos uma hemoglobina glicosilada e aguardaremos os resultados.

Mas mesmo este avanço diagnóstico não vai longe o suficiente. Para expor ainda mais, devemos voltar novamente a Hipócrates. Da tríade clássica de Hipócrates de sintomas diabéticos – a poliúria, polidipsia e polifagia-polifagia é a mais intrigante, pois este sintoma provavelmente reflete a patofisiologia intracelular (deficiência de glicose) em oposição à extracelular (excesso de glicose) do diabetes.4 Em outras palavras, talvez a hiperglicemia não defina, por si só, inteiramente o risco de diabetes ou suas complicações. Talvez o nosso zelo diagnóstico tenha sido muito estreito em relação ao açúcar no sangue e ao seu substituto (hemoglobina glicosilada). O ganho de peso e a resistência à insulina, dos quais o consumo excessivo de calorias é o primeiro sinal clínico, são as chaves para compreender não só a diabetes tipo II, mas também a hipertensão arterial essencial, a dislipidemia e a doença arterial coronária. A fisiopatologia destas condições antedata frequentemente o início da intolerância à glicose e, pelo que sabemos, a elevação das hemoglobinas glicosiladas. Até o momento, uma medida simples, direta e precisa da resistência à insulina não está disponível para os clínicos; os níveis de insulina são apenas um marcador substituto da resistência à insulina5 e são raramente utilizados na prática clínica, e as técnicas de “pinça fechada” são impraticáveis fora dos ambientes de pesquisa. Tal ferramenta ajudaria os clínicos e seus pacientes a identificar o risco de todas as consequências clínicas da resistência insulínica o mais cedo possível, para as intervenções menos dispendiosas e mais preventivas – dieta e exercício. Ajudaria também os pesquisadores a avaliar a eficácia de novos agentes terapêuticos. Esperemos ver em breve o desenvolvimento de uma medida simples de resistência insulínica. Contudo, com base no que sabemos agora, pergunto-me se alguma vez precisarei voltar a submeter outro paciente a um teste de tolerância à glicose. -Arthur Fournier, MD,University of Miami School of Medicine, Miami, Fla.