Revisão

Etiologia

Fractura do eixoumeral

Fractura do eixoumeral é a principal causa de neuropatia radial no braço . São geralmente fraturas espirais entre os terços médio e distal da haste do úmero. Uma fratura espiral no terço distal seguida de deslocamento proximal e radial do fragmento ósseo distal é também conhecida como fratura de Holstein-Lewis . Ao contrário do terço proximal do úmero, onde o nervo radial é separado do osso pelas fibras musculares do tríceps braquial, no terço distal do braço, o nervo radial fica diretamente sobre o periósteo, sem a interposição do músculo. Aqui, o nervo também tem mobilidade muito restrita, pois perfura o septo intermuscular lateral. O nervo radial é mais susceptível a lesões no terço distal de um terço do braço. Ele pode ser comprimido entre os fragmentos ósseos sobrepostos levando a uma neuropatia de aprisionamento. Em estudo realizado para avaliar a pregagem bloqueada de fraturas do úmero espiral, os autores concluíram que o risco de aprisionamento do nervo radial era consideravelmente alto nas fraturas decorrentes de trauma de alto impacto e naquelas que causavam angulações em varo .

Compressão do Septo Intermuscular Lateral

O septo intermuscular lateral também é um local comum de compressão do nervo radial. Um local conhecido de mobilidade limitada para o nervo radial, o septo intermuscular lateral pode causar compressão crônica após um insulto ao úmero. Em um caso relatado, a neuropatia radial tardia ocorreu três meses após uma fratura da diáfise da diáfise umeral e foi o resultado do aprisionamento do nervo radial dentro do septo intermuscular lateral .

Secundário à Formação de Calo

O nervo radial pode ficar enclausurado dentro de um calo cicatrizante da diáfise umeral fraturada. Nesses casos, os sintomas manifestam-se gradualmente à medida que o calo se forma, requerendo a remoção cirúrgica do calo para restaurar a função do nervo. Em um caso, um paciente apresentou neuropatia radial retardada nove meses após uma fratura diafisária do úmero e em outro caso, três anos depois. Durante a exploração cirúrgica, o nervo radial foi encontrado comprimido no local do calo em ambos os pacientes. A função neurológica retornou gradualmente após a descompressão intra-operatória do nervo radial. Assim, pacientes com fraturas do úmero sem déficits neurológicos no momento da apresentação ainda podem desenvolver paralisia retardada do nervo radial durante um período de meses a anos .

Manipulação secundária à fratura

Uma “paralisia radial secundária” durante a manipulação ou redução da fratura pode ocorrer como resultado da exploração intra-operatória do nervo ou da abordagem cirúrgica utilizada . O nervo radial é extremamente sensível até mesmo a leve tensão exercida durante a exploração cirúrgica da fratura. A posição do paciente durante a anestesia geral também é um fator causal, pois a perda do tônus muscular pode levar à tração inadvertida no local da fratura e à compressão do nervo radial. Na maioria das vezes, o aprisionamento do nervo radial é visto após a manipulação da fratura, quando o nervo é preso inconscientemente entre o osso e uma placa instalada, comprimido por um fragmento de osso ou se ocorre uma pregagem excessiva do osso . Um estudo concluiu que em 78% dos pacientes que sofrem de paralisia do nervo radial iatrogênico, a lesão ocorreu após uma abordagem de osteossíntese da tábua. Em muitos desses pacientes, o nervo foi explorado durante o tratamento da fratura aguda e encontrado intacto, confirmando o uso dessa abordagem cirúrgica como causa da armadilha do nervo radial .

Compressão pela cabeça lateral do tríceps Brachii

Compressão do nervo radial também pode ser causada pelo arco fibroso da cabeça lateral do músculo tríceps no braço . Após esforço muscular extenuante no cotovelo, alguns indivíduos foram relatados como tendo sofrido de paralisia do nervo radial. Através de exame eletrofisiológico, a lesão foi encontrada no local onde o nervo radial liberta ramos para o músculo tríceps. Este é o ponto onde o nervo radial percorre o compartimento posterior do braço entre as cabeças lateral e medial do músculo tríceps e passa consistentemente através de um arco fibroso. O arco fibroso consiste em fibras musculares que se originam do tendão da cabeça lateral do músculo tríceps e se inserem logo abaixo da parte lateral da ranhura espiral. Assim, além de sua origem do úmero, a cabeça lateral do tríceps também recebe fibras deste arco. Este arco fibroso pode ser apertado em alguns indivíduos, proporcionando uma passagem restrita para o nervo radial e levando à compressão durante um extenso esforço muscular quando o aumento do fluxo sanguíneo causa o inchaço do tríceps. Na maioria dos casos, a compressão pelo arco fibroso resulta em neuropraxia. Entretanto, casos têm sido relatados onde o alívio dos sintomas não ocorreu e a exploração cirúrgica foi necessária .

Tumores

Compressão do nervo radial do braço também pode ocorrer a partir de um crescimento tumoral. Pode ser uma massa maligna de tecido mole causando compressão do nervo através de infiltração ou um crescimento benigno em um espaço anatômico fechado (como os compartimentos posterior ou anterior do braço).

Blood Pressure Cuff

Compressão do nervo radial peri-operatório pode resultar da inflação prolongada de um manguito de pressão arterial automático ao redor do braço, especialmente em um paciente magro . Uma das principais razões pelas quais este tipo de compressão ocorre é porque o manguito de pressão sanguínea é colocado sobre o terço distal do braço. Nesse terço, o nervo radial está em contato direto com o úmero e não há fibras musculares para atuar como almofada entre o nervo e o periósteo do osso .

Injeções intramusculares

Entramuscular pode ocorrer como complicação retardada de uma injeção intramuscular crônica . A injeção intramuscular leva à fibrose muscular no local injetado, que pode ser proximal ao sulco espiral do úmero ou incluir o músculo tríceps braquial . A exploração nesses casos encontrou o nervo radial preso dentro das fibras musculares densamente fibróticas .

Músculo braquioradialis anômalo

Uma variação rara do músculo braquioradialis, que se origina do acrômio em vez da crista supracondiliana lateral do úmero e se mistura com o músculo braquioradialis normal, tem sido conhecida por causar compressão do nervo radial no braço . Isso ocorre quando o músculo variante cruza o nervo radial no compartimento anterior do braço criando um túnel estreito entre suas fibras ou com as do músculo bíceps braquialis .

Paralisia Nocturna de Sábado

O termo “Paralisia Nocturna de Sábado” é usado para uma lesão do nervo radial causada por compressão prolongada do nervo na ranhura espiral. A origem do termo se deve à associação da condição com uma noite passada em estupor alcoólico com o braço drapeado sobre uma cadeira ou banco . A compressão mecânica do nervo radial na ranhura espiral também pode ocorrer como resultado do uso contínuo de muletas ou ajoelhamento prolongado em posição de “tiro” .

Apresentação clínica

A compressão do nervo radial no braço pode causar uma miríade de sinais e sintomas, os mais frequentemente diagnosticados incluem a perda da capacidade de supinação do antebraço enquanto ainda é capaz de o estender. A perda da extensão do antebraço pode ocorrer quando o nervo radial está lesionado na axila. A lesão no nervo do braço não afeta significativamente o tríceps e o antebraço, portanto a capacidade de extensão do antebraço permanece intacta. Os déficits motores incluem perda de mobilidade no músculo braquiorradial e supinador, que supinam o antebraço, bem como perda de mobilidade no carpo extensor radialis longus e brevis, que estende o punho. Também pode resultar na incapacidade de estender os dedos nas articulações metacarpofalângicas. A extensão das articulações interfalangianas permanece intacta à medida que os lúmbricos e interósseis são inervados pelo nervo ulnar. Os déficits sensoriais incluem perda de sensibilidade no antebraço posterior, dorso da mão e três dedos e meio laterais. A sensação no braço posterior permanece intacta, pois é infundida pelo nervo radial antes de alcançar a diáfise do úmero. Estes sinais são frequentemente acompanhados de dor, formigamento e dormência…

Gestão

Paralisia do nervo radial pode ser classificada em completa ou parcial e primária ou secundária. As síndromes de aprisionamento do nervo radial são geralmente transitórias e são tratadas de forma conservadora com medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, corticosteróides e repouso. A manutenção de uma gama completa de movimentos passivos é crítica durante a terapia. Muitas fraturas não localizadas do úmero também são tratadas de forma semelhante e mantidas sob observação . A exploração cirúrgica é recomendada na presença de uma fratura aberta, trauma de alta energia, uma lesão compressiva ou o fracasso do tratamento conservador. O prognóstico para as neuropatias de entrapagem radial depende da extensão da lesão do nervo radial. Com a neuropraxia, a recuperação é completa em todos os casos. Em alguns casos, a axonotmese e a neurotemese também podem apresentar sinais de recuperação, mas na maioria das vezes requerem exploração cirúrgica.