Discussão

HZ também é conhecido como herpes zoster, que é derivado do latim cingulum, que significa ‘girdle’. Isto porque uma apresentação comum de HZ envolve uma erupção cutânea unilateral que pode envolver a cintura ou o tronco como uma cinta. O nome zoster é derivado do grego clássico, referindo-se a uma ligação tipo cinturão (conhecida como zoster) usada por guerreiros para segurar armaduras.5

Von Bokayin, em 1988, levantou pela primeira vez a hipótese de que a varíola e a HZ eram causadas pelo mesmo agente infeccioso.6 VZV é um dos oito vírus de herpes conhecidos que infectam humanos. Sua estrutura é caracterizada por uma nucleocápside icosaédrica rodeada por um envelope lipídico. O DNA de cadeia dupla está localizado no seu centro. O vírus tem aproximadamente 150-200 nm de diâmetro e um peso molecular de aproximadamente 80 milhões.7

A incidência de HZ é até 15 vezes maior em pacientes infectados com HIV e é encontrada em 25% dos pacientes com linfoma de Hodgkin. A incidência da infecção por HZ na população geral tem sido relatada em 5,4%.1 A infecção tende a envolver indivíduos acima de 45 anos de idade, sendo a maior incidência entre pessoas com idade entre 68 e 90 anos.1 Ambos os pacientes em nossos casos eram idosos de 50 e 60 anos, respectivamente.

Dentre as divisões do nervo trigêmeo, a divisão oftálmica é a mais comumente envolvida, seguida pelas divisões maxilar e mandibular.8 Enquanto o caso 1 relatado com envolvimento das divisões maxilar e mandibular, o caso 2 mostrou envolvimento das três divisões do nervo trigêmeo, o que é um achado raro.

HZ segue um estágio pródromo, ativo e crônico.9 Classicamente apresenta-se com um pródromo de queimadura ou formigamento (ou em alguns casos dormência) na pele de um determinado dermatoma, freqüentemente associado a febre, dor de cabeça, mal-estar geral e perturbação do estômago.5 Achados similares foram relatados em ambos os casos, entretanto, não foi relatado distúrbio estomacal.

Em uma duração de cerca de 48-72 h a partir do pródromo, há desenvolvimento de uma erupção eritematosa e maculopapular unilateral ao longo do dermatoma, que eventualmente se desenvolve em uma lesão vesicular, isto representa o estágio ativo.5

Lesões faciais e intrabucais ocorrem unilateralmente e são características da HZ. O caso 2 mostrou envolvimento de todos os três ramos do nervo trigêmeo com erupção vesicular sobre a pálpebra superior, lábios superior e inferior, região malar e temporal e testa, além de lesões intrabucais. O caso 1 mostrou envolvimento das divisões maxilar e mandibular com lesões unilaterais no queixo, lábios superior e inferior, região malar, região temporal incluindo área pré-auricular e ouvido, juntamente com lesões intrabucais na mucosa bucal, mucosa labial, língua, rebordo alveolar e palato mole.

A dor associada às telhas varia de intensidade de leve a grave10, de tal forma que mesmo os menores estímulos podem provocar espasmos excruciantes. A dor em ambos os casos foi severa em intensidade. O caso 1 também relatou dor na orelha devido à formação de vesículas sugerindo o envolvimento do nervo vestibulococlear.1

As lesões geralmente começam a secar e as crustáceas aparecem após 3-5 dias. A duração total da doença é geralmente entre 7 e 10 dias; entretanto, pode levar várias semanas para que a pele hipopigmentada volte ao normal.5 Algumas vezes a erupção vesicular não aparece (zoster sine herpete), o que dificulta o diagnóstico.11 Surpreendentemente, a dor é relatada para diminuir quando a erupção é mais ativa; entretanto, ela reverte de volta até que a erupção se dissipe12 durante a fase de crosta e escama da lesão. Entretanto, a HZ não é tão contagiosa quanto a infecção primária por varicela; pessoas com infecções reativadas podem transmitir VZV a contatos não-imunes. As taxas de transmissão doméstica têm sido notadas como sendo aproximadamente 15%.3

A fase da síndrome da dor crônica, chamada de neuralgia pós-herpética (PHN), tem sido descrita como dor que dura de 1 a 3 meses após as lesões cutâneas terem desaparecido, mas pode durar anos e décadas.8 Grosseiramente, 10-20% dos indivíduos relataram com PHN após a fase aguda da infecção por HZ composta de pacientes idosos em mais de 20% dos casos.13 A dor é descrita como uma breve alodinia recorrente ou chocante, com dor constante, geralmente profunda e é uma causa significativa de morbidade.

Infecção bacteriana secundária é outra complicação comum da HZ. Nos últimos anos, as infecções por estreptococos hemolíticos do grupo A β, incluindo a celulite e a fascite necrosante, complicam cada vez mais o curso da varicela. Outras complicações como cicatrizes de pele, ceratite, necrose da retina causando cegueira, queratouveíte, paralisia craniana e do nervo periférico, ataxia cerebral e pneumonia podem levar à morte.13 Lesões periapicais14 , reabsorção radicular, esfoliação dentária15 e osteonecrose alveolar também têm sido relatadas em associação com infecção HZ.

Se o gânglio geniculado estiver envolvido, pode resultar na síndrome de James Ramsay Hunt, que inclui paralisia facial e erupções vesiculares dolorosas do meato auditivo externo e pinna do ouvido.13 Estes achados foram consistentes com o caso 1, que mostrou erupção no pinna, e zumbido e vertigem na primeira visita com características claras de paralisia de Bell após 1 semana. O caso 2 não mostrou sinais de paralisia facial apesar do envolvimento disseminado.

Cultura para VZV é um desafio, pois é labial e é difícil obter uma amostra adequada do líquido vesicular. Outras alternativas são o ensaio de imunofluorescência direta e a PCR; a imunofluorescência direta é considerada mais sensível e econômica, e oferece um tempo de retorno rápido.13

Embora seja uma doença autolimitada, a instituição precoce de terapia antiviral e sintomática reduz significativamente a morbidade. O tratamento antiviral deve ser instituído até 72 h após a erupção cutânea, pois a maior parte da replicação do vírus cessa 72 h após o início da erupção cutânea. Análogos de guanosina como o aciclovir (800 mg, 5 vezes/dia durante 7-10 dias), o famciclovir (500 mg, 3 vezes/dia durante 7 dias) e o valaciclovir-(1000 mg, 3 vezes/dia durante 7 dias) são antivirais eficazes. Eles são seletivamente monofosforados pela timidina quinase viral e são ainda fosforados pelas quinases celulares, inibindo assim a polimerase viral do DNA.2

Acyclovir (800 mg, 5 vezes/dia por 7-10 dias) encurta a duração da queda viral, inibe a formação de novas lesões, acelera a cicatrização e reduz a gravidade da dor aguda. Os benefícios variáveis são registrados em relação à redução da frequência e duração da PHN.16

Valacyclovir, um pró-fármaco do aciclovir, produz um nível sérico de aciclovir 3-5 vezes maior do que o obtido com a terapia com aciclovir oral. O uso de corticosteroides no tratamento da HZ tem sido controverso. Seus benefícios são ofuscados pelo medo da resposta imunológica reduzida e, portanto, estão contra-indicados em pacientes imunocomprometidos. No entanto, em combinação com o aciclovir, eles mostram uma aceleração moderada mas significativa na taxa de cura cutânea e também aliviam a dor aguda. No entanto, nenhum estudo demonstrou qualquer efeito dos corticosteróides na incidência ou duração da PHN. O uso de corticosteróides para HZ sem terapia antiviral concomitante não é recomendado.16

Antiderdepressivos tricíclicos também podem ser usados. A capsicina é a única preparação tópica aprovada para o alívio temporário da dor associada às infecções por HZ. Não deve ser aplicada até que as lesões cutâneas tenham sarado. Tratamento sintomático como manter as lesões cutâneas limpas e secas, uso de curativos estéreis não aderentes sobre a pele para proteger as lesões, aplicações tópicas (ou seja, loção de calamina), bloqueios nervosos simpáticos e analgésicos (aspirina e outros) podem ser usados13 , como foi aconselhado em ambos os nossos casos, e ajudou a acelerar a recuperação.

Novos medicamentos para HZ são CMX 001 Hexadecyloxypropyl-cidofovir, Valamaciclovir Nucleoside analogue (H2G), ASP2151 inibidor de Helicase primase e FV100 Dois análogos bicíclicos de nucleósido.1