Discussão

Hyperthyroidism afeta o sistema cardiovascular de várias e complexas maneiras.1 Estes efeitos são mediados pela indução de receptores nucleares da tireóide resultando na transcrição de genes ou pelo efeito direto do hormônio nos componentes das células extranucleares.2 Estes levam aos efeitos combinados do aumento da contratilidade, melhora do relaxamento diastólico e diminuição da resistência periférica criando um estado de alto débito cardíaco (CO). No estado de repouso, isto permite aos pacientes hipertiróides compensar o aumento anormal da demanda metabólica através do aumento do CO. Entretanto, durante o estado de estresse, por exemplo, o exercício, há uma falha em aumentar ainda mais o CO para atender ao aumento sobreposto da demanda metabólica induzido pelo exercício, um fenômeno conhecido como redução da reserva contrátil.3 As manifestações dos sintomas de insuficiência cardíaca (IC) em um cenário de alto CO têm sido atribuídas à diminuição da reserva contrátil associada à hipertireóide.4 Isso tem sido comumente identificado como IC de “alto débito”. Muitos têm argumentado que o termo é impreciso5, pois o CO permanece elevado durante os estados de repouso e estresse e a descompensação é funcional, ou seja, não associada à falha ou cessação do estado de alto débito.4 Além disso, embora menos comum, o hipertireoidismo grave prolongado pode levar à IC com redução do CO. A causa da insuficiência de baixo débito em pacientes hipertiróides é provavelmente multifatorial.5 Entre as causas está a taquicardia persistente em pacientes hipertiróides mal controlados, causando dilatação ventricular e insuficiência sistólica biventricular.6 Outros fatores de risco incluem hipertensão arterial preexistente, doença cardíaca valvar e isquêmica.7 Além disso, o aumento patológico da carga de trabalho cardíaco nos estados hipertiróides pode ocasionalmente superar a capacidade compensatória da vasodilatação coronariana e induzir episódios de isquemia e conseqüente disfunção sistólica.8

Crise tireoidiana ou crise tireoidiana é uma forma grave de hipertireoidismo e uma rara emergência endocrinológica com uma taxa de mortalidade de 10% a 30%.9 A fisiopatologia associada é complexa e inclui uma resposta ampliada ao T3 e um aumento abrupto dos níveis de hormônio livre atribuído a uma diminuição da capacidade de transporte de proteínas.10 O tratamento é multimodal, incluindo cuidados médicos, cirúrgicos e de suporte.9 Os principais fundamentos da terapia médica incluem a diminuição dos níveis de T3 circulante no sangue, bem como a inibição dos efeitos periféricos do hormônio através do bloqueioadrenérgico β.9

Hipertireoidismo induz um estado hiperadrenérgico caracterizado por uma sensibilidade exagerada às catecolaminas circulantes.2 Isto é alcançado pela capacidade do hormônio de aumentar a densidade do receptoradrenérgico β através da formação amplificada e redução da degradação.11 Numa tentativa de impedir este estado hiperadrenérgico, os bloqueadores não selectivos do β (NCBB) têm sido amplamente utilizados como padrão de terapia tanto na crise tireotóxica como no hipertiroidismo sem complicações.12 O propranolol tem sido um NCBB preferido devido ao seu efeito adicional de bloquear a conversão periférica do T4 inativo para a forma ativa T3.9 Nosso caso demonstra um cenário clínico típico onde o propranolol foi administrado no tratamento da tempestade tireoidiana, mas um resultado adverso incomum: insuficiência circulatória por choque cardiogênico, garantindo vasopressor e suporte inotrópico. Nosso paciente apresentou uma grave queda na PAM logo após a administração de propranolol intravenoso. O TTE realizado após a descompensação revelou uma baixa fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) de 10% a 15%, que foi uma diminuição de uma FEVE previamente conhecida de 25% a 30% observada no TTE realizado 2 meses antes. A associação temporal da administração de propranolol intravenoso e a grave queda da PAM e FEVE nos levou a concluir que foi a causa ou, pelo menos, o desencadeador da descompensação hemodinâmica e do choque cardiogênico. Através de uma pesquisa sistemática na literatura de 2 bases de dados (PubMed e Embase), alocamos 9 relatos publicados (7 artigos de texto completo e 2 resumos de conferências) de casos similares de β-blockade-induced cardiovascular collapse in patients with thyroid storm (Tabela 1).

Está bem comprovado que em pacientes com hipertireoidismo, aumento da FC, contratilidade e DC são resultado do efeito direto do T3 e, em menor grau, devido ao estado hiperadrenérgico induzido pela tiróide.2 Isso explica porque na maioria dos pacientes com hipertireoidismo e crise tireoidiana sem IC, a terapia com bloqueador β traz alívio sintomático, mas não causa diminuição significativa do CO.13 Pelo contrário, sugere-se que em pacientes com hipertireoidismo e insuficiência cardíaca de baixo débito, o estado hiperadrenérgico induzido pela tiróide tem um papel compensatório na manutenção do CO. A administração do bloqueador β nesta circunstância pode deter este mecanismo compensatório e causar uma queda significativa do CO e conseqüente instabilidade hemodinâmica.14 Isto é apoiado por todos os relatos de casos publicados, com exceção de um15 (Tabela 1), onde os pacientes apresentavam evidência clínica ou ecocardiográfica de IC quando apresentavam crise tireoidiana. Nosso paciente apresentava uma baixa FEVE de 35% e que estava em paralelo com a maioria dos casos publicados. No caso relatado por Dalan et al,15 não houve evidência clínica de IC na apresentação, e ainda assim o paciente desenvolveu parada cardíaca logo após a administração de propranolol. Isso levanta a preocupação de que pacientes com hipertireoidismo possam abrigar cardiomiopatia subclínica, o que também pode colocá-los em alto risco da sensibilidade exagerada ao bloqueio β e consequente instabilidade hemodinâmica. Além disso, a upregulação da densidade do receptor β-adrenérgico devido ao efeito do T311 pode também ter contribuído para a resposta exagerada ao bloqueioadrenérgico do β-adrenérgico evidenciado por hipotensão grave após a administração de propranolol. É também interessante notar que no nosso caso e em 2 dos casos relatados,16,17 a instabilidade hemodinâmica resultante foi acompanhada por taquicardia não controlada, o que justificou a continuação da terapia com o bloqueador β. No caso de Vijayakumar et al,17 a interrupção da terapia com propranolol foi acompanhada de fibrilação atrial persistente e taquicardia não controlada, complicada pela isquemia aguda de membros secundária ao tromboembolismo. Isto exigiu o início do esmolol, um NCBB de ação ultra-intencional para o controle da FC. No caso relatado por Yamashita et al,16 o bisporol foi descontinuado após o episódio hipotensivo, e a infusão IV de cloridrato de landiololol para controle da FC foi iniciada. O cloridrato de landiol é um bloqueador cardiopulmonar de ação ultraescente β com meia-vida de 4 minutos (semelhante ao do esmolol).18 Em ambos os casos, as doses de bloqueadores β de ação ultraescente foram cuidadosamente tituladas para as freqüências cardíacas dos pacientes e resultaram no controle da freqüência cardíaca sem hipotensão. Estes casos demonstram que a cessação completa da terapia com β-bloqueadores pode não ser possível em pacientes hipertiróides devido à taquicardia descontrolada. Os agentes de ação ultracursiva podem ser vantajosos em relação aos NCBBs de ação prolongada, por exemplo, o propranolol, e talvez uma alternativa razoável nos pacientes hipertiróides e na doença tireocardíaca subjacente. Isso se deve à sua meia-vida curta, permitindo a titulação mais fácil da dose e a rápida interrupção do efeito de bloqueio do β após a interrupção do tratamento,19 o que pode ser necessário no cenário de colapso circulatório.

Acreditamos que a alta conscientização desse potencial efeito adverso é crucial, pois o uso de NCBB no tratamento da crise tireoidiana é o padrão de cuidado. A cautela com relação ao uso em pacientes com doença tireoardíaca subjacente pode prevenir eventos adversos que ameaçam a vida. A observação de sintomas e sinais de IC e a triagem para cardiomiopatia subclínica usando TTE talvez seja uma abordagem razoável para identificar aqueles em risco de colapso circulatório induzido pelo β-bloqueador. O uso de BB de fácil titulação e ultra-descolamento, juntamente com a monitorização hemodinâmica e descontinuação imediata, quando apropriado, pode ser uma alternativa mais segura para os agentes bloqueadores de longa duração amplamente utilizados do β-bloqueadores.