Abstract
Neste relatório, apresentamos um caso complicado de pneumonia adquirida na comunidade num rapaz de 5 anos. O paciente apresentou pela primeira vez na clínica de pneumologia o diagnóstico de asma e uma história recente de pneumonia recorrente. A má adesão a dois cursos de antibióticos orais ambulatoriais resultou em sintomas persistentes de pneumonia com achados radiográficos não resolvidos que justificavam a antibioticoterapia parenteral. Apesar de 2 semanas sem sintomas, o paciente retornou ao serviço de emergência com recorrência dos sintomas, onde a imagem revelou uma lesão cavitária que exigiu um curso prolongado de antibióticos parenterais. Este relatório apoia ainda o impacto prejudicial das infecções parcialmente tratadas relacionadas à má adesão aos regimes antibióticos.
1. Introdução
A não adesão ao tratamento antibiótico sistêmico é conhecida por ter sérias conseqüências e tem sido estimada entre 39,4 e 50,5% na literatura recente. Vários fatores contribuem para o não cumprimento dos antibióticos, incluindo país, regime de dosagem diária, idade do paciente, atitude do médico e atitude do paciente em relação aos antibióticos, mas isso é freqüentemente atribuído ao esquecimento do paciente. O não cumprimento é mais provável entre os homens e pacientes mais jovens do que entre os seus homólogos . É bem conhecido que a má adesão pode levar a complicações, incluindo falhas no tratamento, resistência aos antibióticos, internações hospitalares adicionais, uso de medicamentos extras e deterioração da saúde dos pacientes; no entanto, há poucos relatos, se houver algum, sobre as conseqüências diretas na saúde do paciente da não adesão aos antibióticos . A Aliança Mundial contra a Resistência aos Antibióticos (WAAAR) nomeou a educação dirigida às crianças/adolescentes como uma ação para prevenir a crescente prevalência da resistência aos antibióticos. Neste relatório, apresentamos e discutimos um caso de pneumonia simples adquirida na comunidade que muitas vezes é tratada com sucesso como um paciente ambulatorial, que se complicou com uma lesão cavitária crônica exigindo broncoscopia e antibióticos intravenosos prolongados com escalonamento das vias aéreas e terapias nebulizadas. Este resultado foi considerado relacionado ao não cumprimento recorrente do cronograma de tratamento com antibióticos orais. Fatores de risco como imunodeficiência e outras comorbidades foram investigados e descartados através de um extenso trabalho.
2. Apresentação do caso
Um menino de 5 anos de idade com história de asma não controlada e moderadamente persistente apresentado à clínica de pneumologia para tratamento da asma. O paciente tinha uma história de desenvolvimento previamente normal, registro de imunização atualizado incluindo Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, e histórico médico notável significativo para otites médias recorrentes devido à má adesão aos antibióticos orais, que posteriormente foram tratados com sucesso com antibióticos parenterais. Após a apresentação, a paciente teve recentemente uma pneumonia adquirida na comunidade de lobo inferior esquerdo que foi tratada com uma dose de ceftriaxona intramuscular no departamento de emergência seguida de um curso padrão de 10 dias de amoxicilina. A família do paciente foi instruída a abrir a cápsula e misturar o pó com alimentos para melhorar a adesão, devido à história conhecida de palatabilidade pobre com antibióticos previamente prescritos. A paciente retornou ao departamento de emergência duas semanas depois com piora dos sintomas e foi tratada com cefdinir oral para pneumonia não resolvida. Posteriormente foi atendido na clínica de pneumologia quatro dias depois para estabelecer cuidados sem queixa aguda. Foi iniciado com fluticasona/salmeterol e um curso de cinco dias de prednisolona oral para tratamento de uma exacerbação aguda da asma.
Um mês depois, o paciente apresentou ao serviço de emergência febre e aumento da tosse e foi diagnosticado com pneumonia do lobo médio direito. Ele foi tratado com ceftriaxona intramuscular para ser seguido com um curso caseiro de antibióticos orais, que foi relatado como tendo sido concluído. Duas semanas depois, o paciente apresentou novamente ao departamento de emergência com sintomas recorrentes e foi diagnosticado com pneumonia do lobo inferior direito que falhou o tratamento ambulatorial. A paciente foi posteriormente admitida no andar médico e tratada com uma única dose de ceftriaxona intravenosa. Teve alta no dia seguinte em estado estável com cefdinir e azitromicina. O paciente foi acompanhado como paciente ambulatorial com seu pneumologista e médico da atenção primária. O trabalho laboratorial hospitalar, incluindo hemograma com diferencial, hemoculturas periféricas, teste de cloreto de suor, ensaio de imunoglobulina, contagem de células T e anticorpos Aspergillus, não foi notável. No acompanhamento de duas semanas, ele tinha febre persistente, sibilância, tosse diurna e noturna, falta de ar, intolerância ao exercício e dificuldade para respirar. O paciente foi agendado para avaliação adicional com TC torácica de alta resolução sem contraste e broncoscopia flexível com lavagem broncoalveolar e biópsia de cílios nasais para avaliação para Disquinesia Ciliar Primária (PCD). A radiografia de tórax repetida nessa altura revelou uma consolidação melhorada do lobo inferior direito sem resolução completa, como esperado. A tomografia computadorizada revelou um grau leve de bronquiectasia nos lobos inferiores, bilateralmente, associada à consolidação nas atelectasias direita e linear e cicatrização na esquerda com outras evidências inespecíficas de processo inflamatório crônico versus processo infeccioso. A broncoscopia identificou múltiplos tampões de muco no brônquio intermediário direito (Figuras 1-3), lobo médio direito (Figuras 4 e 5), e lobo inferior direito (Figura 6). A inspecção grosseira da amostra de broncoscopia revelou um tampão de muco sólido, tipo rocha (Figura 7). Foi iniciada a desobstrução das vias aéreas através de um colete de oscilação da parede torácica de alta frequência, juntamente com terapias nebulizadas. O paciente não tolerou azitromicina oral pós-operatória e necessitou de mistura com suco de uva.
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Uma semana após o procedimento, ele foi readmitido por febre recorrente e uma nova lucidez arredondada na radiografia do tórax na base direita do pulmão, suspeito de cavitação ou pneumatocéle. A TC de tórax demonstrou uma área de um centímetro de cavitação dentro de uma região de consolidação ou bronquiectasia no aspecto posterior do lobo inferior direito com adenopatia mediastinal e hilar direita, suspeita de pneumonia bacteriana cavitária ou doença fúngica (Figura 8). O tratamento domiciliar continuou com a adição de ceftriaxona intravenosa. A cultura de lavado broncoalveolar da semana anterior cresceu beta lactamase negativa Haemophilus influenza e Moraxella catarrhalis. Cultura fúngica, cultura micobacteriana, contagem de células aspiradas brônquicas, citologia, ensaio de gastrina pepsina, e relatório de patologia foram todos inéditos. Uma linha PICC foi colocada durante 3 semanas de antibióticos caseiros como tratamento para uma pneumonia cavitária complicada. Outros trabalhos incluíram QuantiFERON-TB Gold, ensaio de HIV, ensaio de complemento, anticorpo tétano, anticorpo de difteria e anticorpo pneumocócico, que não foram todos notáveis.
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No seguimento de 3 semanas após a internação, o paciente apresentou melhora sintomática sem tosse ou febre e foi relatado que estava de volta à sua linha de base. A mãe relatou aderência ao regime antibiótico através da linha PICC. Ele continua a terapia de manutenção com fluticasone/salmeterol, montelukast e terapia com coletes. Ele foi iniciado com azitromicina oral três vezes por semana. No seguimento de dois meses, o paciente permaneceu assintomático, e a repetição das imagens no seguimento de nove meses revelou resolução completa da consolidação cavitária com bronquiectasia bilateral leve residual (Figura 9).
3. Discussão
Neste caso, observamos aumento da morbidade de um caso simples de pneumonia adquirida na comunidade em um paciente de 5 anos de idade, de outra forma saudável. Isso resultou em métodos de tratamento mais invasivos com aumento significativo do custo dos cuidados de saúde resultantes de complicações como bronquiectasias, apesar do tratamento de acordo com as diretrizes da British Thoracic Society para o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade: update 2011. Estas recomendações incluem o tratamento inicial com antibióticos quando há um diagnóstico clínico claro de pneumonia, amoxicilina como primeira escolha para a antibioticoterapia oral e suplementação com macrólidos se não houver resposta à terapia empírica de primeira linha. Apesar destas recomendações, um estudo prospectivo descobriu que a maioria das pneumonias adquiridas na comunidade em crianças é de origem viral e que a superinfecção bacteriana é rara, representando apenas 15% dos casos em crianças com idade inferior a 18 anos. Para agravar ainda mais esta discordância, a adição de macrólidos à terapia com beta-lactam não mostrou diferença estatisticamente significativa no tempo de internação hospitalar, admissão em terapia intensiva, re-hospitalização ou recuperação auto-relatada. Estes dois estudos apoiam que pacientes selecionados podem não ver nenhum benefício da monoterapia com beta-lactam ou terapia dupla com a adição de macrólidos, como no caso apresentado. Além disso, o tratamento de infecções bacterianas em pediatria tem sido um tema controverso e, muitas vezes, a via e a duração do tratamento recomendado são determinadas por opinião de especialistas e sem ensaios clínicos apropriados . O fator final que pode ter levado ao aumento da morbidade em nosso paciente é a imunodeficiência. Como discutido na apresentação do caso, o nosso paciente não teve nenhuma sugestão identificável de imunodeficiência nos testes laboratoriais; contudo, é importante notar que ele tinha recebido um curso de prednisolona de cinco dias para o tratamento da asma. Recentemente, tem havido um extenso trabalho avaliando a genética complexa e multifatorial do sistema imunológico inato que desempenha um papel na suscetibilidade à infecção, mas estes não são rotineiramente testados .
O cumprimento dos regimes antibióticos orais pode ser um desafio devido a uma multiplicidade de razões, incluindo a má compreensão do paciente e a percepção da melhoria com resolução dos sintomas antes da conclusão de um curso antibiótico. Isto coloca mais barreiras na população de pacientes pediátricos devido às preferências dos pacientes e a uma educação deficiente sobre o propósito dos antibióticos. Além da questão da resistência, que tem sido bem documentada e estudada, o não cumprimento do paciente ou médico de uma duração adequada do tratamento pode resultar em um resultado desfavorável. Além da complicação observada neste caso, nosso paciente estava em risco aumentado para todos os efeitos colaterais dos métodos de imagem e tratamento, incluindo tomografia computadorizada de alta resolução, broncoscopia, colocação da linha central e antibióticos intravenosos prolongados. Esperamos que o nosso caso sirva como um lembrete e um exemplo para médicos e pacientes das consequências de um tratamento antibiótico errado e inadequado, independentemente do motivo.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não têm conflitos de interesse.