Abstract

Aims: O estudo teve como objetivo investigar se podemos prever a presença e severidade das aderências intra-abdominais antes do parto cesáreo usando a história da paciente, os sintomas e as características da cicatriz cutânea abdominal. Métodos: Neste estudo prospectivo foram incluídas 143 gestantes com história de cirurgia abdominal prévia e parto por cesárea. As características e sintomas da cicatriz abdominal pré-operatória, bem como as aderências abdominais intra-operatórias foram avaliadas utilizando a Escala de Cicatriz de Manchester, um questionário de sintomatologia e o Método More Comprehensive Adhesion Scoring, respectivamente. Resultados: Os pacientes com aderências (n = 98) e sem aderências (n = 45) apresentaram características de linha de base semelhantes. No grupo de aderência, os parâmetros de pontuação das cicatrizes abdominais foram significativamente aumentados. No entanto, não houve correlação significativa entre o escore cicatricial total, escore de aderência e escore de sintomas. Conclusão: Apesar da disponibilidade de muitos métodos propostos, a previsão precisa da gravidade das aderências relacionadas à cirurgia está além de nossas habilidades atuais. Portanto, como profissionais de saúde, os obstetras devem evitar o uso desnecessário da abordagem cesárea. Essa abordagem é mais eficaz, benéfica, realizável e razoável do que a previsão de aderências relacionadas à cirurgia.

© 2016 S. Karger AG, Basiléia

Introdução

Parto cesáreo (DC) é a cirurgia obstétrica mais amplamente realizada, e a taxa de realização de DC está aumentando rapidamente. Nos Estados Unidos, 1 em cada 3 mulheres deu à luz por DC em 2011; taxas mais elevadas de DC são relatadas nos países em desenvolvimento, com uma incidência de 40% em 2008 . Embora a DC seja freqüentemente realizada por indicações fetais, ela também pode resultar em várias complicações maternas e fetais graves em comparação ao parto vaginal, incluindo hemorragia grave, choque, parada cardíaca, perda fetal, infecções graves, tromboembolismo venoso, ruptura uterina e histerectomia. Além disso, uma das complicações mais importantes da DC é a aderência intra-abdominal.

A aderência, que são ligações anormais entre as superfícies das estruturas anatômicas, pode se apresentar com gravidade variável após cirurgias intra-abdominais ou pélvicas repetidas. As consequências dessas ligações patológicas incluem obstrução intestinal, dor abdominal e pélvica crônica, necessidade de reintervenção, gravidez ectópica, infertilidade e lesão ou perda de órgãos inadvertida durante a cirurgia.

Apesar da ausência de um método não-invasivo confiável para identificar aderências intra-abdominais no pré-operatório, vários autores propuseram as características da cicatriz abdominal como um possível preditor da presença e gravidade das aderências.

Como conseqüência das complicações potencialmente graves da DC e da morbidade associada, objetivamos investigar se a presença e a gravidade das aderências intra-abdominais podem ser previstas no pré-operatório, usando um processo de avaliação em 4 etapas baseado nas características da cicatriz abdominal e sintomas associados.

Materiais e Métodos

Este estudo de coorte prospectivo foi realizado em um centro de referência terciária no Hospital Universitário Ege durante o período de janeiro de 2015 a junho de 2015. Um total de 143 pacientes que tinham sido submetidos a pelo menos uma cirurgia abdominal prévia, incluindo laparoscopia, laparotomia ou DC, foram agendados para a DC eletiva e incluídos no estudo. Foram excluídos pacientes com doenças inflamatórias e vasculares sistêmicas, como infecções, incluindo infecções de feridas (que podem alterar a formação de cicatrizes), diabetes, endometriose, lúpus eritematoso sistêmico e outros tipos de vasculite que podem afetar a natureza da cicatrização de feridas. Após uma explicação detalhada dos objectivos do estudo, foi obtido o consentimento informado de todos os participantes. O Comitê de Ética do Hospital Universitário Ege aprovou o estudo (número de referência 14-4/4).

Todos os pacientes foram avaliados com um algoritmo de 4 etapas. Cada etapa foi realizada por diferentes pesquisadores que não foram informados sobre outros escores de avaliação, a fim de evitar vieses.

A primeira etapa consistiu na história do paciente; idade, paridade, índice de massa corporal, tabagismo e história de cirurgias anteriores (número e tipo de operações e tempo desde a última operação) foram avaliados. Como todos os pacientes eram caucasianos, a etnia foi excluída dos parâmetros do estudo. Além disso, foram registrados os resultados completos do hemograma de todos os pacientes. A segunda etapa foi realizada por outro membro da equipe de pesquisa questionando os sintomas, que poderiam estar relacionados com as aderências abdominais. Todos os pacientes foram questionados sobre a frequência de dor pélvica crônica ou intermitente, sintomas urogenitais (dispareunia, pollakiuria, retenção urinária, infecção vaginal recorrente e doença inflamatória pélvica) e sintomas gastrointestinais (constipação e inchaço) desde a última cirurgia. Os sintomas foram classificados numericamente de 0 a 3 de acordo com a gravidade.

Como terceira etapa do processo, a avaliação da cicatriz abdominal foi realizada na sala de cirurgia enquanto a paciente estava anestesiada, deitada na posição supina sob uma fonte de luz operacional padrão que estava focalizada no abdômen. Outro membro da equipe avaliou as cicatrizes abdominais de todos os sujeitos utilizando a Escala de Cicatriz Externa de Manchester e registrou evidências fotográficas de todas as cicatrizes. Este sistema de pontuação foi aplicado com sucesso para uma larga escala de cicatrizes e consiste em descritores significativos, que foram correlacionados com a pontuação histológica. Caso houvesse múltiplas cicatrizes abdominais, o pesquisador incluiu a cicatriz com maior pontuação para análise estatística.

No passo final, o cirurgião cirúrgico, que não foi informado sobre os passos anteriores, avaliou todos os pacientes para aderências intra-abdominais usando o Método de Pontuação de Adesão Mais Abrangente (pontuação min-max: 0-138) . Vinte e três locais anatômicos dentro da cavidade abdominal foram examinados e avaliados quanto à presença, gravidade (0 = nenhum, 1 = filmado/avascular, 2 = alguma vascularização e/ou denso, e 3 = coeso), e extensão (0 = nenhum, 1 = cobertura <26%, 2 = cobertura 26-50%, e 3 = cobertura >50%) das aderências. Com base em seus escores de aderência total intra-operatórios, os pacientes foram categorizados em 2 grupos, como com ou sem aderência, ou seja, 0 ou ≤1, respectivamente.

Ultimamente, todos os dados coletados foram analisados usando o software estatístico SPSS versão 17.0 (Chicago, IL, EUA). A hipótese de normalidade para as respostas contínuas foi verificada usando o teste Shapiro-Wilk, e a homogeneidade das variâncias foi controlada com o teste Levene. Os testes t de Student e Mann-Whitney U foram usados como testes paramétricos e não paramétricos, respectivamente, para comparar as diferenças entre os dois grupos. O teste exato de Fisher e o teste qui-quadrado foram usados para avaliar as diferenças dos parâmetros categóricos. As correlações bivariadas foram analisadas pelo teste de correlação de Pearson ou pelo teste de correlação de Spearman. O método de simulação de Monte Carlo foi utilizado quando as frequências esperadas eram inferiores a 20%. Assumimos um padrão aberrante de cicatrizes em 60% das mulheres com aderências, segundo o estudo publicado após avaliação de cicatrizes após parto cesáreo por Salim et al. . Nossa análise de potência foi feita com erros beta e alfa de 0,2 e 0,05, respectivamente. A taxa presumida de aderências foi de 35% no escore cicatricial baixo, comparado com 65% naquelas com escore cicatricial mais alto. Com base nestes parâmetros, calculamos que pelo menos 100 pacientes seriam incluídos no estudo. A significância foi estabelecida em p < 0,05 e os dados foram representados como média ± DP.

Resultados

As características do paciente pré-operatório e os resultados do hemograma são mostrados na Tabela 1. A taxa de tabagismo, número de operações anteriores e fração neutrofílica foram significativamente maiores em pacientes com aderências intra-abdominais.

Comparação da avaliação dos sintomas pré-operatórios de pacientes com e sem aderências intra-abdominais é demonstrada na Tabela 2. Os sintomas mais comuns foram infecção vaginal recorrente (26,5 vs. 20%) e dor pélvica (22,4 vs. 15,5%). Entretanto, houve diferença significativa entre os 2 grupos em sua expressão de dor pélvica e PID, que foi mais predominante em pacientes com aderências.

As características das cicatrizes abdominais foram avaliadas pré-operatoriamente para todos os pacientes usando a Escala de Cicatriz de Manchester. Os registros são apresentados na Tabela 3. A pontuação total de cicatrizes com parâmetros de cor, aparência, contorno e distorção foi significativamente aumentada em pacientes com aderências abdominais. Além disso, a cor foi o parâmetro de cicatriz mais significativamente aumentado em pacientes com aderências abdominais (p < 0,01).

Em pacientes com aderências intra-abdominais, o escore médio de aderência foi de 20,3 ± 13,1 (variação 4-55). Os locais mais comuns de aderências foram observados para envolver a bexiga (76,5%), superfície uterina anterior (74,4%), omento (66,3%) e parte caudal da parede abdominal anterior (65,3%). O escore de aderência total aumentou com o número de operações anteriores; entretanto, a gravidade das aderências não apresentou correlação semelhante.

Análise de correlações entre escore de sintomas pré-operatórios, escore de cicatriz abdominal e escore de aderência abdominal não mostrou correlação estatisticamente significativa entre sintomas e escore de aderência ou entre escore de cicatriz e escore de aderência (Tabela 4). Entretanto, houve correlação estatisticamente significante entre o escore de sintoma e o escore de cicatriz com uma baixa taxa de importância de 18,4% (p < 0,05).

Discussão

Aumento das taxas de DC, sem melhora concomitante da mortalidade e morbidade materna e fetal, é uma preocupação global. Tem sido relatado que CDs repetidos aumentam progressivamente as complicações maternas graves, incluindo maiores taxas de hemorragia, ruptura uterina, lesão cirúrgica, aderências e histerectomia. A morbidade materna é acentuadamente elevada de 15 a 83% devido à presença de placenta prévia e acreta placentária, que aumentou significativamente com CDs repetidos em comparação com o parto vaginal . Os CDs múltiplos estão também associados a um risco aumentado de cistotomia, lesão ureteral, lesão intestinal, íleo e admissão na unidade de terapia intensiva . O aumento do número de DC está associado não só à morbidade materna, mas também a complicações perinatais, como natimorto, parto prematuro e fetos de tamanho pequeno para a idade gestacional . Além disso, o aborto espontâneo e a gravidez ectópica por cesárea são preocupações importantes que devem ser observadas .

Estudos transversais demonstraram que a DC está associada a um alto risco de desenvolvimento de adesão, principalmente entre o útero e os órgãos circunvizinhos . A presença e gravidade das aderências tem sido relatada para aumentar com o aumento do número de DC. Após o primeiro parto cesáreo e um terceiro parto cesáreo, as incidências de aderências foram relatadas como 46 e 75%, respectivamente . Embora a incidência de aderências seja menor na DC primária em comparação com as cirurgias ginecológicas, a porcentagem de mulheres com aderências aumenta a cada DC subseqüente. Além de muitas complicações graves causadas pelas aderências, os procedimentos de tratamento das aderências foram responsáveis por 1,3 bilhões de dólares em 1994 nos Estados Unidos.

As aderências nominais são estruturas patológicas em forma de banda que se formam entre as superfícies dos órgãos como resposta inflamatória após cirurgia, infecção ou irritação química. Após o trauma cirúrgico, o processo de cicatrização do tecido peritoneal envolve um mecanismo muito complexo que consiste em células inflamatórias, citocinas, moléculas de coagulação e deposição de fibrina. Um desequilíbrio neste complexo processo molecular e celular resulta na formação de aderência que começa imediatamente após a cirurgia. Infecção, isquemia tecidual, dessecação tecidual, sangue intraperitoneal e corpos estranhos reativos (como pó de talco de luvas e suturas) têm sido relatados como sendo fatores de risco comuns . Técnica cirúrgica, fatores genéticos, glóbulos brancos e atividades fibroblásticas também são propostos como fatores de risco no desenvolvimento da adesão .

Como conseqüência de muitas preocupações associadas às aderências, os pesquisadores estão sondando as razões subjacentes e tentando encontrar métodos adequados e disponíveis para prever e diminuir as complicações relacionadas à adesão. Neste estudo, objetivamos revelar se poderíamos prever a presença e gravidade das aderências abdominais antes da DC usando métodos simples e práticos de avaliação que podem ser facilmente realizados por qualquer obstetra, ao invés de técnicas de difícil acesso e elusivas.

Recentemente, alguns autores sugeriram características de cicatriz abdominal como um possível preditor de gravidade das aderências intra-abdominais, propondo as semelhanças na cicatrização da pele e do peritônio. Em 2 estudos semelhantes publicados por Salim et al. e Kahyaoglu et al. , cicatrizes abdominais deprimidas foram relatadas como estando associadas a aderências intra-abdominais. Stocker et al. , usando métodos de pontuação mais detalhados, sugeriram que pacientes com uma cicatriz palpável tinham maior probabilidade de ter aderências pélvicas.

Contudo, um ponto importante a ponderar é que a cicatrização da ferida peritoneal ocorre em toda a superfície ao contrário da pele e outros tecidos, que cicatriza a partir das bordas do epitélio perturbado. Esta diferença fundamental do comportamento de cicatrização quebra a similaridade estimada em resposta à lesão. Encontramos escores de cicatriz abdominal mais elevados em pacientes com aderências abdominais, mas não houve correlação estatisticamente significativa entre o escore de cicatriz abdominal e o escore de aderência abdominal. Mesmo assim, são necessários mais estudos com números maiores para investigar esta questão.

Fração pré-operatória dos neutrófilos sanguíneos, que são jogadores celulares cruciais na formação da aderência, foi significativamente aumentada em pacientes com aderências . Entretanto, a mesma diferença não foi detectada para outros componentes celulares.

De acordo com a avaliação dos sintomas relacionados à adesão, a dor pélvica é a queixa mais comumente relatada . Além da dor pélvica, considerando que as aderências podem perturbar as funções dos órgãos pélvicos, também investigamos outros sintomas suspeitos, como constipação, inchaço, dispareunia, infecção vaginal recorrente, PID, pollakiuria e retenção urinária. Entretanto, não houve correlação entre o escore de sintomas pré-operatório e o escore de adesão.

Em conclusão, este estudo mostrou que, apesar de muitos métodos propostos, a severidade das aderências relacionadas à cirurgia permanece além de nossas habilidades atuais. Embora certos métodos de imagem, como a ultrassonografia transabdominal e transvaginal, a lâmina visceral e a RM cine sejam sugeridos como métodos viáveis para identificar aderências intra-abdominais (com acurácia de 76-92%), todos os estudos relatados foram não cegos, e nenhum deles incluiu pacientes grávidas. Isto é importante porque as mulheres grávidas têm a anatomia abdominal alterada devido ao crescimento do útero. Estes métodos também são comumente aplicados para a imagem do segmento abdominal superior e da parede abdominal, que estão longe dos espaços essenciais da cavidade pélvica e do segmento abdominal inferior tipicamente operados durante a cirurgia obstétrica. Portanto, como profissionais de saúde, os obstetras devem ter como objetivo evitar cirurgias desnecessárias da DC. Esta abordagem é mais eficaz, benéfica, realizável e razoável do que a previsão de aderências relacionadas à cirurgia.

Funding

Sem financiamento especial.

Disclosure Statement

Todos os autores declaram que não há conflito de interesses.

Acreditos

Os autores querem agradecer ao Dr. L.J. Stocker da Universidade de Southampton no Reino Unido, por fornecer a escala de pontuação de adesão que foi utilizada em nosso estudo.

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