Abstract

Este relato de caso refere-se a uma mulher primípara de 32 anos com uma asma leve, que teve um parto vaginal normal numa piscina de parto e desenvolveu uma dor torácica aguda pós-parto devido a pneumomediastino e enfisema subcutâneo do tórax. Após 72 horas de observação, ela recebeu alta em casa sem quaisquer sintomas residuais.

1. Introdução

Postpartum pneumomediastinum em associação com enfisema subcutâneo foi descrito pela primeira vez por Louis Hamman em 1939. Esta condição, também referida como síndrome de Hamman, é rara, com apenas cerca de 200 casos relatados em todo o mundo e uma incidência estimada de 1 em cada 100.000 partos vaginais . Apesar da sua apresentação assustadora, a condição é geralmente mínima e o curso é auto-limitado . O enfisema subcutâneo no pescoço também tem sido ligado ao vômito durante a gravidez. A dor no peito é o sintoma mais comum do pneumomediastino, embora a gravidade dependa da localização e da quantidade de ar. Sintomas adicionais podem incluir dispneia, tosse e palpitações. Um diagnóstico definitivo é feito radiograficamente . Este relato de caso demonstra possíveis dificuldades no diagnóstico da síndrome de Hamman e potencial confusão com condições mais graves com maior morbidade e mortalidade, tais como embolia pulmonar, embolia com líquido amniótico, infarto do miocárdio, pneumotórax e dissecção da aorta.

2. Relato de caso

Uma mulher de 32 anos de idade, primípara caucasiana de baixo risco, teve um parto vaginal normal na piscina de parto. Antenatalmente, notou-se que ela tinha uma asma leve, para a qual ela usou inalador de salbutamol em uma base irregular. Ela era não fumadora, IMC 29, sem qualquer outro historial médico ou cirúrgico de nota. Teve início espontâneo do parto a termo, 24 horas após a rotura espontânea das membranas. Seu primeiro estágio durou doze horas e o segundo estágio duas horas. Utilizou Entonox para controle da dor e teve parto vaginal espontâneo de uma menina saudável, pesando 3,65 kg, com o períneo intacto. Três horas após o parto, ela reclamou de dor no peito e pescoço inchado. Ao exame, a sua pressão arterial era de 120/80 mmHg, pulso 95/minuto e saturação de O2 de 99% no ar. Na auscultação, o tórax estava limpo com entrada de ar bilateral sem crepitações. No entanto, a palpação do pescoço e tórax revelou crepitação subcutânea. O diagnóstico de enfisema subcutâneo foi estabelecido pelo médico especialista em obstetrícia assistente. A radiografia do tórax foi ordenada para descartar pneumotórax. A opinião de uma equipe médica também foi solicitada. Uma radiografia de tórax mostrou pneumomediastino e enfisema subcutâneo do pescoço, mas sem pneumotórax. Um estudo gastrografínico com fluoroscopia de andorinha, organizado para excluir uma laceração no esôfago, foi normal. Setenta, duas horas depois, uma radiografia de tórax repetida mostrou um pneumomediastino resolutivo com enfisema subcutâneo reduzido. A paciente estava assintomática e recebeu alta hospitalar.

3. Conclusão

A manobra de Valsalva pode causar ruptura de alvéolos marginais com entrada de ar no mediastino. Isto foi claramente ilustrado com perfluorocarbono radiopaco em um paciente com asma e pneumomediastino espontâneo. Além disso, a ruptura alveolar está associada a crises asmáticas. Embora, neste relato de caso, o paciente tivesse asma, esta foi apenas leve com inaladores esporadicamente utilizados. Portanto, a asma como único culpado do pneumomediastino neste caso é duvidosa. Anteriormente, pensava-se que a nuliparidade e uma segunda etapa prolongada do trabalho de parto com empurrão vigoroso eram características de um trabalho de parto complicado pelo pneumomediastino. No entanto, Reeder analisou 187 casos relatados e confirmou que, embora a maioria das mulheres fossem primíparas, tinham uma segunda etapa do trabalho de parto mais longa e tamanho fetal normal. Neste relato de caso, a paciente era primípara e tinha uma duração regular do primeiro e segundo estádios do trabalho de parto. Ela deu à luz numa piscina de parto com esforço médio de parto de acordo com uma parteira que assistiu ao parto. A dor no peito desenvolveu-se três horas após o parto, quando foi solicitada ajuda médica. As dores no peito durante a gravidez ou no período pós-parto podem desencadear uma via de investigação para uma embolia pulmonar, incluindo tomografias computorizadas ou tomografias pulmonares de ventilação-perfusão com as suas doses de radiação. O fornecimento de 10 mGy de radiação à mama de uma mulher aumenta em 13,6% o risco de desenvolver cancro da mama durante toda a vida. Contudo, através de um exame clínico meticuloso, incluindo auscultação e palpação do tórax, deve ser possível verificar “estalos ou bolhas de ar” a cada batimento cardíaco ou palpação subcutânea. Estes achados físicos clássicos, também conhecidos como sinais de Hamman, foram descritos em todos os casos de pneumomediastino relatados por Hamman . Não há relatos de coexistência de pneumomediastino com qualquer um dos distúrbios embólicos e raramente com pneumotórax. Assim, a única modalidade radiológica que verifica o diagnóstico de pneumomediastino e ar subcutâneo é uma radiografia simples do tórax, como realizada neste caso. No entanto, a radiografia de tórax pode não ser suficiente para demonstrar o pneumomediastino em alguns casos, portanto, a tomografia computadorizada pode ser necessária. A confirmação de ar no mediastino geralmente exclui a necessidade de avaliação adicional para excluir embolia pulmonar, embolia de líquido amniótico, infarto do miocárdio e dissecção da aorta. A radiologia de contraste é útil se houver uma razão para suspeitar de uma laceração do esófago (síndrome de Boerhaave) .

O tratamento da síndrome de Hamman é de apoio. Dor torácica, dispneia e ansiedade podem ser tratadas com oxigênio, analgésicos e sedativos. Geralmente, a síndrome de Hamman tem um curso auto-limitado . Após uma extensa pesquisa na literatura, não há dados confiáveis sobre a taxa de recorrência desta condição. Kobak e Abrams, em 1949, recomendaram o uso de fórceps rotineiramente em qualquer gravidez subseqüente. Seidl e Brotzman (1994) descreveram os consequentes partos vaginais espontâneos que ocorreram sem incidentes . No entanto, a gestão dos partos subsequentes continua a ser controversa . O entonox (óxido nitroso e oxigênio) leva a uma expansão substancial dos gases aprisionados, portanto deve ser evitado. O empurrão involuntário materno pode ser efetivamente controlado com uma analgesia epidural .

Conhecimento

Este trabalho não recebeu nenhum financiamento.