Importância Clínica

Não há substituto para uma história cuidadosa do tipo, início, localização e progressão da dor abdominal, uma vez que estes sintomas coincidem de perto com a patogénese de cada processo da doença dentro do abdómen. Isto, aliado à compreensão da inervação esplâncnica e cerebrospinal das vísceras abdominais, é essencial para se chegar a um diagnóstico preciso nos pacientes que apresentam dor abdominal.

Diferenças na localização e taxa de progressão das lesões dentro da cavidade abdominal podem ser resumidas como descrito por Smith (1961) em termos de cinco componentes possíveis.

1. A dor visceral isolada é uma dor simétrica localizada na linha média anterior, com ou sem fenômenos vasomotores associados.
2. Em ocasiões, quando a dor visceral é de início rápido e de grande gravidade, no pico da intensidade da dor pode “derramar” ao nível da medula espinhal por reflexos viscerossensoriais e visceromotores nas vias cerebroespinhal correspondentes, produzindo achados somáticos sem envolvimento patológico dos receptores somáticos.
3. A dor visceral e somática freqüentemente se combinam à medida que a lesão causal progride do víscero para envolver nervos somáticos adjacentes. A dor visceral pode continuar, mas uma dor nova e diferente é adicionada.
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   A dor somática pode ser tão grave que ofusca a dor visceral de origem no visco afetado, dificultando um diagnóstico preciso.
5. Dores diferidos devido à irritação dos nervos frênico, obturador e genitofemoral são achados únicos e importantes no diagnóstico, distantes do abdômen, que podem fornecer pistas sobre a origem da dor abdominal.

O significado clínico das vias e estímulos responsáveis pela produção da dor abdominal pode talvez ser melhor apreciado pela análise da patogênese da apendicite aguda, uma vez que esse processo da doença se correlaciona com sintomas e achados físicos comuns a essa desordem.

O evento iniciador que inicia a patogênese do tipo mais comum de apendicite é a obstrução da luz do apêndice por uma concreção calcificada de material fecal chamada fecólito. Com a obstrução do lúmen do apêndice, a produção contínua de grandes quantidades de muco a partir da rica concentração de células tegumentares nas criptas de Lieberkuhn distende o apêndice. Nesta fase da patogénese da apendicite, o diagnóstico patológico é um mucocóle apendicular agudo. Como o estiramento e a distensão são os únicos estímulos apreciados pelos nervos esplâncnicos (viscerais), a característica linha média, a dor visceral abdominal superior de distensão de um visco oco de origem embriológica a partir da linha média, começa a clássica dor periumbilical da apendicite precoce. Embora o apêndice possa estar localizado em quase qualquer parte da cavidade abdominal ou pélvica devido ao seu comprimento variável bem como à rotação do intestino médio, é importante reconhecer que a dor visceral epigástrica ou periumbilical produzida pela distensão estará sempre na mesma localização da linha média do abdómen superior.

Desde que a peristaltismo no apêndice esteja ausente, ou na melhor das hipóteses ineficaz, como demonstrado pela presença de um fecólito que de outra forma seria extrudido da luz, a dor visceral de distensão do apêndice é caracteristicamente uma dor estável, baça, dolorosa e sem ondas intermitentes de intensidade.

É de grande valia no diagnóstico da dor abdominal tentar estabelecer tanto um diagnóstico patológico como anatômico. Por exemplo, o diagnóstico patológico de “apendicite aguda” não é tão significativo quanto um diagnóstico patológico e anatômico como “apendicite aguda supurativa da fossa ilíaca direita”. O entendimento das vias dolorosas e dos tipos de estímulos responsáveis por iniciar respostas dolorosas a partir do abdômen tornam possíveis diagnósticos patológicos e anatômicos precisos.

A dor visceral abdominal superior da apendicite precoce continua a aumentar gradualmente de intensidade à medida que a produção constante de muco causa maior distensão da luz apendicada obstruída. A pressão intraluminal progride até que as veias da submucosa do apêndice se ocluem pelo aprisionamento entre a membrana mucosa e a lâmina propria rígida e inabalável na parede apendiceal. Nesta fase da patogénese, o edema da parede secundária à oclusão da saída venosa rapidamente se produz. Este inchaço, além da coleta do líquido do edema, causa um aumento bastante rápido e acentuado da extensão da parede apendiceal. Isto resulta em um aumento acentuado da intensidade da dor visceral. Este ponto na progressão da doença leva frequentemente o paciente a procurar ajuda médica. O estágio patológico no momento do inchaço máximo da parede muda de uma mucocaína aguda para o que é chamado de apendicite catarral aguda. Como não há processo inflamatório no apêndice neste momento, compreende-se facilmente porque não há elevação da contagem de glóbulos brancos ou aumento da temperatura corporal.

Como as pressões dentro da luz e na parede do apêndice continuam a aumentar, ocorre interferência com o fluxo de sangue arteriolar na submucosa. Nesta fase as células na parede do apêndice, juntamente com o revestimento da mucosa do lúmen, começam a morrer. O estágio está agora pronto para invasão da parede do apêndice por organismos do lúmen e o início da apendicite supurativa aguda começa.

Obviamente, como a parede do apêndice com os corpúsculos pacinianos sensíveis ao estiramento morre, a dor baça, dolorosa e intensa transmitida por estas terminações nervosas desaparece.

Outros padrões de dor da apendicite agora dependem de sua localização anatômica. Tem sido dito que não existe sintomatologia característica da apendicite aguda. Não é bem assim: Os sintomas da apendicite são característicos para cada etapa da progressão do processo patológico e para cada um dos locais anatómicos em que o apêndice pode estar localizado.

O pródromo, produzido pelas alterações patológicas precoces do apêndice e caracterizado pela dor visceral de distensão, é o mesmo não importa onde o apêndice está localizado, mas os sintomas de supuração e a progressão patológica contínua que leva à gangrena, ruptura, formação de abscesso e peritonite local ou generalizada diferem marcadamente dependendo da localização anatômica do apêndice.

O apêndice, como parte do meio do intestino que gira fora da cavidade abdominal durante o desenvolvimento embriológico, pode estar localizado em pelo menos nove locais: fossa ilíaca direita, retrocecal, paraileal, retroileal, interloop, pélvica, quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo e fossa ilíaca esquerda.

A localização mais comum do apêndice é na fossa ilíaca direita. Neste local o processo inflamatório no apêndice supurante envolve o peritônio parietal contíguo. É então que uma nova dor, totalmente diferente da dor visceral dos estágios iniciais e mediada por um caminho neural totalmente diferente, começa. É a dor aguda, bem localizada, somática de irritação do peritônio parietal transmitida à raiz dorsal através dos nervos intercostais. O paciente aponta com um dedo para a localização da dor, e o jarro ou qualquer outro trecho (respiração profunda, produção de sensibilidade direta ou indireta de ressalto) aumenta a intensidade local da dor.

As características patognomônicas adicionais da apendicite aguda na fossa ilíaca direita incluem arcos motores e reflexos sensoriais diretos que produzem guarda involuntária sobre o dermatoma irritado envolvido, bem como hiperestresia distribuída de forma similar.

Embora seja frequentemente afirmado que a dor periumbilical na apendicite “se desloca” para o quadrante inferior direito, é instrutivo enfatizar que a dor no quadrante inferior direito é uma dor nova e completamente diferente. Ela é iniciada pela irritação das terminações nervosas somáticas, transmitidas por diferentes vias neurais, e produz sintomas e achados localizados de forma acentuada, em contraste com a natureza difusa da dor visceral.

Exame dos sintomas e achados da apendicite supurativa aguda em uma localização retrocecal, outra posição comum, serve para enfatizar ainda mais a importância de uma compreensão não só da anatomia e da inervação da cavidade peritoneal, mas também do retroperitônio e da pélvis.

Como já foi dito, o peritônio visceral não tem inervação somática. Quando o apêndice está localizado retrocececamente, por exemplo, é essencial lembrar que neste local ele é retroperitoneal e, portanto, não tem contiguidade com a serosa peritoneal visceral ou parietal.

A dor abdominal precoce produzida por estiramento está presente na sua localização característica superior abdominal, mas à medida que a supuração começa, não há envolvimento inflamatório das superfícies peritoneais parietais, como na apendicite da fossa ilíaca, e consequentemente não há dor localizada no quadrante inferior direito. A razão da ausência de dor somática quando o apêndice é retrocecal é óbvia.

O processo inflamatório da apendicite retrocecal continua, podendo envolver o músculo psoas, os músculos obturadores, o ureter e o nervo genitofemoral. A irritação destas estruturas é responsável pela produção de um sinal positivo de psoas ou obturador, glóbulos brancos na urina, e dor referida na distribuição dos ramos do nervo genitofemoral. Este último é manifestado pela dor no testículo, eixo do pênis ou lábios à direita.

Quando o apêndice está localizado na pelve, deve-se lembrar que a pelve não faz parte da cavidade abdominal e que o peritônio parietal pélvico recebe sua inervação somática a partir dos nervos lombossacrais ao invés dos nervos intercostais. Assim, a irritação do peritônio parietal pélvico não é reconhecida pelo paciente em uma distribuição localizada da parede abdominal.

É útil lembrar que a irritação do peritônio parietal pélvico geralmente produz dor localizada na linha média suprapúbica, independentemente da localização do processo inflamatório.

A discussão detalhada anterior de alguns dos padrões de dor característicos observados na apendicite e a patologia responsável por eles serve para ilustrar a importância diagnóstica da interpretação precisa da dor abdominal baseada na anatomia e patologia.