Das 1,5 milhões de ataques cardíacos e 600 000 AVC que ocorrem anualmente nos Estados Unidos, quase metade afectará homens e mulheres aparentemente saudáveis com níveis normais ou mesmo baixos de colesterol. Idade avançada, tabagismo, diabetes e hipertensão arterial contribuem para o risco de doença cardíaca. No entanto, você pode muito bem ter familiares ou amigos que sofrem de doenças cardíacas e ainda ter poucos, se algum, desses tradicionais fatores de risco.

Em um esforço para melhor determinar o risco de doença cardíaca e prevenir eventos clínicos, muitos médicos começaram a medir a proteína C reativa (PCR) como parte da rotina de avaliação de risco global. Esta abordagem barata e simples de avaliação de doenças cardíacas foi recentemente endossada tanto pelo Centers for Disease Control and Prevention como pela American Heart Association. Quando medida com novos ensaios de PCR de “alta sensibilidade”, os níveis de PCR inferiores a 1, 1 a 3 e superiores a 3 mg/L (miligramas por litro) discriminam entre indivíduos com baixo, moderado e alto risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral futuros. O teste de PCR, entretanto, não é um substituto para a avaliação do colesterol. Ao contrário, o exame de PCR deve ser usado junto com o colesterol e outros fatores de risco tradicionais para determinar o risco individual. As evidências também indicam que indivíduos com níveis altos de PCR têm risco aumentado de desenvolver diabetes. Esta página do paciente de Cardiologia explica o uso clínico da PCR e sugere métodos de prevenção de doenças cardíacas para pacientes com níveis elevados de PCR.

O que é a PCR?

CRP é um componente crítico do sistema imunológico, um conjunto complexo de proteínas que o nosso organismo produz quando confrontado com uma infecção ou trauma importante. O CRP foi descoberto há quase 70 anos por cientistas que exploram a resposta inflamatória humana. O papel que o PRC desempenha nas doenças cardíacas, no entanto, só recentemente foi descoberto.

Todos fazem PRC, mas em quantidades diferentes dependendo de uma variedade de factores, incluindo genética e hábitos de vida. Em média, os indivíduos que fumam, têm pressão arterial elevada, têm excesso de peso e não fazem exercício tendem a ter níveis elevados de CRP, enquanto os indivíduos magros e atléticos tendem a ter níveis mais baixos. No entanto, quase metade da variação dos níveis de CRP entre diferentes pessoas é herdada e, portanto, reflete os níveis que seus pais e avós passaram para você através de seus genes. Isto não é surpreendente dado o papel fundamental que o CRP desempenha na inflamação, um processo extremamente importante para a cicatrização de feridas, para o tratamento de bactérias e vírus, e para muitos processos chave críticos para a sobrevivência. A investigação ao longo da última década demonstrou que demasiada inflamação em algumas circunstâncias pode ter efeitos adversos, particularmente nos vasos sanguíneos que transportam oxigénio e nutrientes para todos os tecidos do corpo. Os cientistas agora compreendem que a aterosclerose (o processo que leva ao acúmulo de colesterol nas artérias) é, de muitas maneiras, um distúrbio inflamatório dos vasos sanguíneos, assim como a artrite é um distúrbio inflamatório dos ossos e articulações.

Muitos estudos descobriram que os marcadores sanguíneos que refletem o processo inflamatório são elevados entre indivíduos com alto risco de doenças cardíacas futuras. A inflamação é importante em todas as fases da doença cardíaca, incluindo o início precoce das placas ateroscleróticas dentro das artérias, bem como a ruptura aguda dessas placas que resulta em ataque cardíaco e, com demasiada frequência, morte súbita. Até recentemente, os marcadores de inflamação disponíveis não eram adequados para uso em consultórios médicos. Em contraste, a PCR é muito estável e bastante fácil de medir.

CRP e o risco de doença cardiovascular

Mais de uma dúzia de grandes estudos demonstram que os níveis basais de PCR em homens e mulheres aparentemente saudáveis são altamente preditivos de risco futuro de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, morte súbita cardíaca e o desenvolvimento de doença arterial periférica. Os médicos também sabem que os níveis de PCR predizem eventos coronários recorrentes entre pacientes que já sofrem de doença cardíaca e que o prognóstico dos pacientes na fase aguda de um infarto do miocárdio está fortemente ligado aos níveis de PCR. Entretanto, o uso atual mais importante da PCR é na prevenção primária, ou seja, na detecção de alto risco entre indivíduos ainda não conhecidos por terem um problema.

Indivíduos com níveis elevados de PCR têm um risco cerca de 2 a 3 vezes maior do que o risco daqueles com níveis baixos. É importante que seu médico solicite um teste de “alta sensibilidade” para PCR se ele ou ela estiver usando PCR para fins de avaliação de risco cardiovascular. Isto porque os testes mais antigos para PCR, que são adequados para monitorar condições inflamatórias graves, não têm a capacidade de medir com precisão os níveis dentro da faixa necessária para a detecção de risco cardíaco. Para lembrar aos médicos desta questão, muitos laboratórios ambulatoriais agora observam especificamente no formulário de solicitação laboratorial que o teste oferecido é para “PCR de alta sensibilidade” ou “hs-CRP”. Tal como o teste de colesterol, o teste para o hs-CRP não é mais do que um simples e barato teste de sangue. A maneira mais fácil de avaliar o risco geral – e evitar uma agulha adicional – é simplesmente adicionar uma avaliação de CRP no momento da triagem do colesterol.

Por que preciso de CRP e colesterol medido?

Colesterol e CRP prevêem o risco, mas não é possível prever seu nível de CRP com base no nível de colesterol (ou vice-versa). Isso ocorre porque cada um desses exames de sangue capta um componente diferente do processo da doença. Esse efeito independente e aditivo é demonstrado na Figura 1, que mostra sobrevida livre de eventos cardiovasculares para indivíduos inicialmente saudáveis, de acordo com os níveis de CRP e do chamado “colesterol ruim” ou colesterol LDL. Como mostrado, a pior sobrevida (maior risco) é observada entre aqueles com altos níveis tanto de LDL quanto de PCR, enquanto a melhor sobrevida (menor risco) está entre aqueles com baixos níveis de ambos os marcadores. No entanto, uma em cada quatro pessoas estará no grupo com alto nível de CRP/baixo LDL. Tais indivíduos estão em um nível de risco maior do que os indivíduos da categoria de baixo PRC/elevado LDL. Sem a avaliação do PCR, tais indivíduos não estariam presentes se seus médicos confiassem apenas na triagem do colesterol.

É importante reconhecer que níveis elevados de colesterol LDL continuam sendo um fator de risco crítico e que a redução agressiva do colesterol LDL é um objetivo fundamental da prevenção de doenças cardiovasculares. Entretanto, como mostrado na Figura 2, o CRP é na verdade um preditor global mais forte de doenças cardíacas e derrame do que o colesterol LDL. Assim, as recomendações práticas recentes têm sido medir os níveis de colesterol e de PCR juntos e basear as intervenções nas informações combinadas que cada um fornece (veja abaixo e Figura 3).

Em muitos aspectos, a decisão de testar o CRP é semelhante à decisão de testar o colesterol; o conhecimento de que os níveis são altos deve motivá-lo a perder peso, a fazer dieta, a fazer exercício e a parar de fumar. Todas essas mudanças de estilo de vida são bem conhecidas por reduzir o risco de contrair doenças cardíacas, e todas elas reduzem os níveis de CRP.

Como o CRP se compara com outros “Novos Fatores de Risco”?

CRP é um poderoso preditor de risco, particularmente quando combinado com a avaliação do colesterol. Alguns médicos optam por medir o CRP junto com um painel de outros “novos” fatores de risco, incluindo homocisteína e lipoproteína(a). Outros podem optar por medir o PCR juntamente com testes mais caros que medem subfrações específicas do colesterol. Entretanto, em todas as comparações diretas, o valor preditivo para PCR tem sido substancialmente maior do que o observado para estes marcadores de risco “novos” alternativos. Além disso, apenas o PCR provou acrescentar informações prognósticas importantes àquelas já disponíveis na triagem padrão do colesterol.

Em algumas comunidades, técnicas de imagem, incluindo “exames de corpo inteiro” que detectam calcificação nas artérias cardíacas e na aorta, têm sido defendidas como técnicas de triagem. Embora a presença de calcificação aumente o risco cardiovascular, tais exames não são recomendados pela Associação Americana do Coração e atualmente são muito caros. Uma preocupação adicional para estas técnicas de imagem é que os resultados são muitas vezes mal interpretados por pacientes e médicos e podem levar a intervenções coronárias desnecessárias, incluindo angioplastia e cirurgia de bypass. Embora tenha sido demonstrado que os níveis de PCR também adicionam informação prognóstica em todos os níveis de cálcio coronário, esta informação deve ser usada principalmente para motivar os indivíduos em risco a adoptar estilos de vida mais saudáveis, e não para procurar procedimentos cardíacos intervencionistas agressivos.

Como é que a PCR afecta o diabetes e a síndrome metabólica?

Colesterol LDL não semelhante, a PCR prevê não só a doença cardíaca, mas também o risco de desenvolver diabetes tipo 2. Os indivíduos com níveis de CRP superiores a 3 mg/L têm um risco de contrair diabetes 4 a 6 vezes maior do que os indivíduos com níveis mais baixos de CRP. Parte da ligação entre doença cardíaca e diabetes deve-se à inflamação, e para muitos pacientes essa inflamação, por sua vez, é o resultado da obesidade, particularmente da “obesidade central” ou da tendência a colocar peso em torno do estômago. Isto porque as células adipocitárias ou “adipócitos” produzem proteínas mensageiras que ligam a produção da própria PCR.

A síndrome metabólica é uma condição conhecida por predispor os pacientes à diabetes e à doença cardíaca. Os médicos classificam os pacientes como tendo a síndrome metabólica se tiverem pelo menos 3 das 5 seguintes condições: colesterol HDL baixo, obesidade central, triglicérides altos, aumento dos níveis de açúcar no sangue, e pressão alta. No entanto, a síndrome metabólica também implica uma série de anomalias menos fáceis de medir que incluem resistência à insulina e problemas com a coagulação sanguínea. Os níveis de PCR aumentam conforme aumenta o número de componentes da síndrome metabólica. Mesmo entre os indivíduos conhecidos por terem a síndrome metabólica, os níveis de CRP acrescentam importantes informações prognósticas sobre o risco. Assim, muitos médicos agora também medem a PCR como parte do processo de definição da síndrome metabólica. Esta prática é cada vez mais comum entre endocrinologistas e outros médicos interessados na prevenção da diabetes, bem como de doenças cardíacas.

Is CRP Specific for Cardiovascular Disease?

Porque a CRP é um “reagente de fase aguda” e sobe durante traumas e infecções graves, alguns médicos temem que os testes de CRP possam ser demasiado inespecíficos para uso clínico. No entanto, vários estudos mostram que a PCR, quando medida adequadamente com ensaios de alta sensibilidade em indivíduos estáveis, é bastante específica para a previsão de eventos cardiovasculares futuros. Em um estudo recente, níveis elevados de PCR foram associados a um aumento de 8 vezes na mortalidade cardiovascular, mas não tiveram valor preditivo para morte por outras causas. Outros estudos mostram que os níveis de PCR predizem ataque cardíaco e AVC, mas não câncer ou outros distúrbios importantes. Assim, um nível de PCR persistentemente elevado é indicativo do risco de doença cardíaca e da aterosclerose acelerada que afeta indivíduos com diabetes.

Em que idade devo ser testado?

A primeira vez que se considera a avaliação da PCR é provavelmente na casa dos 30 anos, a mesma idade que a maioria dos médicos verifica os níveis de colesterol. Há boas evidências de que os níveis de CRP na adolescência e na faixa etária dos 20 anos são muito preditivos de níveis mais tardios na vida. Níveis elevados de CRP predizem o risco nos próximos 30 a 40 anos. Esta é uma boa notícia do ponto de vista da prevenção, porque há muito tempo disponível para instituir mudanças no estilo de vida e, quando apropriado, iniciar intervenções farmacológicas para prevenir ataques cardíacos e derrames.

Teste de colesterol anti-colesterol, a avaliação do CRP não requer jejum e pode ser feita em qualquer momento do dia.

Qual é a melhor maneira de baixar a PCR?

O papel da PCR como preditor de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral futuros só foi descrito recentemente, e é importante reconhecer que ainda não há evidências de que a redução da PCR per se necessariamente diminuirá o risco cardíaco. Entretanto, levou quase 20 anos para que ensaios clínicos definitivos e randomizados mostrassem que a redução do colesterol reduzisse o risco cardíaco. Você e seu médico devem acompanhar os estudos em andamento sobre esta importante questão.

A boa notícia é que as melhores formas de diminuir a PCR já são conhecidas para diminuir o risco cardiovascular. Estas incluem dieta, exercício, controle da pressão sanguínea e cessação do tabagismo. Assim, um papel importante para a avaliação da PCR agora é identificar indivíduos de alto risco (mesmo quando o colesterol está baixo) e motivá-los para intervenções saudáveis no coração.

E quanto à Aspirina e os medicamentos “Statin”?

Aspirina é um medicamento antiplaquetário que, pelo menos nos homens, demonstrou reduzir o risco de infarto do miocárdio pela primeira vez. A aspirina, entretanto, também é um medicamento anti-inflamatório, e tem sido demonstrado que a magnitude do benefício da aspirina em termos de prevenção é maior entre aqueles com altos níveis de inflamação, como definido por níveis elevados de PCR. Qualquer decisão para tomar aspirina precisa equilibrar os riscos e benefícios potenciais e deve ser tomada em consulta com seu médico.

As drogas estatinas são altamente eficazes na redução do risco de primeiros ataques cardíacos e derrames (prevenção primária), bem como na redução de eventos recorrentes (prevenção secundária). Embora estes medicamentos funcionem principalmente pela redução do colesterol LDL, eles também reduzem os níveis de CRP em muitos pacientes, e tem sido sugerido que este efeito adicional “anti-inflamatório” também pode ter benefício clínico. Atualmente, o tratamento com estatina é justificado para aqueles com doença cardíaca conhecida, aqueles com níveis elevados de colesterol LDL (acima de 160 mg/dL), e aqueles com diabetes. Para mais informações sobre medicamentos à base de estatina, consulte a Página do Paciente de Cardiologia de Gotto (Statins: powerful drugs for lowering cholesterol: advice for patients, Circulation 2002;105:1514-1516).

Se indivíduos saudáveis com baixos níveis de LDL mas com níveis elevados de PCR também deveriam estar em terapia com estatina é controverso, e um grande ensaio clínico chamado JUPITER foi desenhado para abordar esta mesma questão. Se você estiver interessado em participar deste estudo, você pode ligar para 1-888-660-8254 ou ir para http://www.JUPITERstudy.com na internet.

Quem deve ser testado para PCR?

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças e a Associação Americana do Coração sugerem que a avaliação da PCR seja considerada como parte da previsão global de risco para indivíduos preocupados com o risco vascular. É mais provável que o teste tenha maior utilidade entre aqueles com risco “intermediário”, onde informações prognósticas adicionais podem mudar as estimativas de risco global e motivar a mudança de estilo de vida. Para eficiência da prática clínica e para evitar coletas desnecessárias de sangue, muitos médicos simplesmente adicionam o teste de PCR à avaliação padrão de colesterol. O teste de PCR não é considerado obrigatório, mas deve ser feito a critério do médico.

O Centers for Disease Control and Prevention e a American Heart Association também endossaram o uso da avaliação de PCR para aqueles com histórico prévio de infarto do miocárdio e entre aqueles admitidos em hospitais com síndromes de doenças cardíacas agudas. No ambiente do Pronto Socorro, os pacientes que entram com síndromes de dor torácica também podem ter os níveis de PCR verificados para identificar aqueles de alto risco para doença coronariana.

Como interpreto os resultados dos testes de PCR?

Interpretar os resultados da PCR é simples (Figura 4). Todos os laboratórios devem relatar valores em mg/L (miligramas por litro). Níveis de PCR inferiores a 1 mg/L são desejáveis e refletem um baixo risco cardiovascular geral. Níveis de PCR entre 1 e 3 mg/L são indicativos de risco moderado, enquanto níveis de PCR superiores a 3 mg/L sugerem um risco vascular bastante elevado. Conforme observado acima e descrito nas Figuras 1 e 3, isto pode ser verdade mesmo que os níveis de colesterol estejam baixos.

É possível que você tenha um nível de PCR muito alto (acima de 10 mg/L). Nesse caso, o teste deve ser repetido em cerca de 2 a 3 semanas, uma vez que níveis acima de 10 mg/L podem reflectir a presença de uma infecção aguda (é por isso que se recomenda que a avaliação do PCR seja feita quando se sentir bem). Se, ao repetir o teste, o nível de CRP se mantiver elevado, é mais provável que esteja no grupo de alto risco.

As mulheres na pós-menopausa que tomam estrogénio padrão ou estrogénio mais progesterona da hormona oral (TSH) tendem a ter níveis elevados de CRP. As mulheres deste grupo devem discutir os benefícios e riscos relativos da TSH, já que estudos recentes não demonstraram que a TSH reduza o risco cardiovascular. A interrupção da TSH oral irá baixar seus níveis de PCR. Os estrogênios tópicos e os moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (SERMS) não parecem elevar a PCR.

Níveis de PCR são semelhantes em homens e mulheres. O CRP médio nos americanos de meia-idade é de cerca de 1,5 mg/L. Aproximadamente 25% da população americana tem níveis de CRP superiores a 3 mg/L, o ponto de corte para alto risco.

Footnotes