Em 19 de dezembro de 2019, ambas as câmaras do Congresso aprovaram projetos de lei de gastos expansivos, um dos quais faria uma série de mudanças no ACA (Affordable Care Act). Esse projeto de lei foi aprovado pela Câmara por uma votação de 297 a 120 e pelo Senado por uma votação de 71 a 23. Os US$ 1,4 trilhão de gastos, que devem ser assinados pelo presidente Trump, vai evitar um possível encerramento do governo antes de um prazo de meia-noite, em 20 de dezembro. O acordo de orçamento irá financiar o governo até 30 de setembro de 2020, embora vários programas de saúde irão expirar perto do final de maio de 2020.
O amplo acordo de gastos financia ou aborda muitas políticas e programas importantes relacionados à saúde. Proíbe a venda de produtos de tabaco para menores de 21 anos, reautoriza o financiamento da Medicaid para os territórios dos EUA, financia pesquisas sobre violência com armas de fogo e amplia o programa de demonstração Money Follows the Person. Este posto se concentra nas disposições do projeto de lei relacionadas com a ACA, que incluem a revogação total de vários impostos da ACA, disposições relacionadas com o mercado (sobre carregamento de prata e registro automático), várias apropriações e requisitos de relatórios, financiamento para o PCORI (Patient-Centered Outcomes Research Institute), cortes atrasados em loteamentos hospitalares desproporcionais (DSH) e mudanças no caminho de aprovação biosimilar da Lei de Inovação e Concorrência de Preços Biológicos (que foi aprovada como parte da ACA).
Revogação integral do Imposto de Seguro de Saúde, do Imposto Cadillac e do Imposto sobre Dispositivos Médicos
O acordo de gastos revogará integralmente três dos impostos mais significativos da ACA: o Imposto de Seguro de Saúde, o Imposto Cadillac e o Imposto sobre Dispositivos Médicos. A revogação do imposto de seguro de saúde não terá efeito até 2021, o que significa que o imposto – que já foi incorporado em muitos prêmios para o ano do plano 2020 – permanecerá em vigor para 2020. O imposto Cadillac e o imposto sobre produtos médicos são revogados a partir de 2020.
Estes impostos foram concebidos para ajudar a pagar a expansão da cobertura da ACA. Colectivamente, a revogação dos três impostos resultaria na perda de 373,3 mil milhões de dólares em receitas projectadas ao longo de 10 anos. A perda de receita mais significativa virá da revogação do imposto Cadillac (US$ 197 bilhões) seguido pelo imposto de seguro de saúde (US$ 150,8 bilhões) e o imposto sobre produtos médicos (US$ 25,5 bilhões).
A revogação destes impostos talvez não seja surpreendente, dados os repetidos atrasos dos próprios impostos e o apoio bipartidário de longa data para a sua revogação. O imposto sobre produtos médicos é de 2,3% de imposto sobre aparelhos como marca-passos; este imposto entrou em vigor inicialmente em 2013, mas foi suspenso pelo Congresso de 2016 a 2020. O imposto sobre seguros de saúde aplica-se a todas as seguradoras que oferecem seguros de saúde totalmente segurados nos mercados, no mercado de grupo ou em programas públicos (como Medicare e Medicaid). Este imposto entrou em vigor em 2014 e esteve em vigor até 2016. Embora o Congresso tenha aprovado uma moratória de um ano para 2017, o imposto de seguro de saúde voltou a vigorar para 2018 antes de ser novamente suspenso para 2019. O imposto Cadillac, concebido para desincentivar a cobertura de alto custo patrocinada pelo empregador, é um imposto de 40 por cento sobre os planos do empregador que excedam um determinado montante em prémios. O imposto Cadillac foi inicialmente previsto para entrar em vigor em 2018 mas foi adiado primeiro para 2020 e, mais recentemente, para 2022.
Revogação do imposto sobre seguros de saúde tem implicações para alguns estados. Pelo menos três estados – Colorado, Delaware e Maryland – irão ou podem avaliar as seguradoras para financiar seu programa de resseguro baseado no estado se o Congresso suspender o imposto de seguro de saúde em nível federal. Ao mesmo tempo, o litígio continua sobre como o imposto de seguro de saúde se aplica às organizações de saúde gerenciadas pela Medicaid. Em julho, um juiz do tribunal distrital do Texas decidiu que o governo devia a seis estados cerca de 479 milhões de dólares para o imposto de seguro de saúde de 2014 a 2016. Esses estados entraram com uma ação judicial separada para recuperar o imposto de seguro de saúde de 2018. A decisão sobre o imposto de 2014 a 2016 está pendente de recurso perante o Tribunal de Recursos da Quinta Circunscrição, e os argumentos orais serão realizados antes de 10 de junho de 2020.
Safeguardando o carregamento de prata para 2021
O projeto inclui uma provisão de uma sentença para garantir a continuação do “carregamento de prata” para o ano do plano 2021. Os leitores regulares estão familiarizados com o carregamento de prata, que foi adotado pelas seguradoras em resposta à decisão da administração Trump de parar de fazer pagamentos de redução de custos compartilhados (RSC) no outono de 2017.
As seguradoras na maioria dos estados, muitas vezes como dirigido ou permitido pelos reguladores estaduais de seguros, aumentaram os prêmios dos planos de nível de prata para 2018 para compensar a falta de pagamentos de RSC. O prêmio para o segundo plano de prata de menor custo do mercado é usado para determinar o valor de um crédito fiscal de prêmio do consumidor. Ao carregar o custo de CSRs não pagos nos prêmios dos planos de prata, as seguradoras receberam créditos fiscais de prêmio mais altos do governo, o que ajudou a mitigar o efeito do não pagamento de CSR. Como um consumidor pode usar seu crédito fiscal para comprar qualquer nível de metal (exceto um plano catastrófico), muitos consumidores podem se inscrever em planos de bronze ou ouro com um prêmio muito menor em relação aos anos anteriores. O carregamento de prata levou a um aumento na inscrição de cerca de 500.000 consumidores subvencionáveis em 2019.
Se o carregamento de prata fosse proibido, as seguradoras “carregariam amplamente” o custo de CSRs não pagas em todas as apólices de mercado individuais compatíveis com a ACA. Ao invés de aumentar os prêmios somente nos planos prata, o carregamento amplo resultaria no aumento dos prêmios em todos os planos em conformidade com a ACA, resultando na diminuição do cadastramento entre os consumidores subsidiados e não subsidiados. Um memorando do Centro de Medicare e Medicaid Services (CMS) Administradora Seema Verma para o Secretário Alex M. Azar II – onde ela recomendou contra a proibição do carregamento de prata – confirma essa expectativa. O memorando mostrou que exigir das seguradoras uma carga ampla aumentaria os prêmios dos planos não-prateados em 11% e reduziria os prêmios dos planos de prata em 5%. Também resultaria em perdas de cobertura de cerca de 300.000 em 2020.
Há muito tempo que se especula que a administração Trump irá proibir a prática de carregamento de prata. Esta especulação foi encerrada para o ano de 2019 pelo Secretário Azar em junho de 2018. Na regra de pagamento proposta para 2020, a CMS pediu comentários sobre a proibição do carregamento de prata, embora as mudanças não ocorressem antes do ano do plano de 2021, na melhor das hipóteses. A CMS recusou-se a fazer quaisquer alterações na regra de pagamento final para 2020, observando que os comentadores apoiaram unanimemente o carregamento de prata.
Embora a regra de pagamento proposta para 2021 ainda não tenha sido divulgada, houve especulação de que a CMS iria abordar novamente o carregamento de prata. O acordo de gastos amarra as mãos da agência, pelo menos para 2021. O projeto de lei proíbe o Secretário do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) de tomar medidas para “proibir ou restringir” o carregamento de prata para o ano do plano 2021. A lei não define explicitamente o carregamento de prata, mas aponta para a discussão do CMS na regra de pagamento final para 2020.
Manutenção da inscrição automática para 2021
Congresso incluiu uma disposição semelhante com respeito à inscrição automática dos consumidores na cobertura do mercado. De acordo com os regulamentos atuais, os inscritos no mercado que permanecem elegíveis para um plano de saúde qualificado de um ano para o outro são automaticamente reinscrevidos no mesmo plano, a menos que eles terminem essa cobertura ou se inscrevam ativamente em um plano diferente. Se o mesmo plano não estiver disponível, o mercado utiliza uma hierarquia para inscrever o indivíduo em um plano semelhante com base no nível de metal, produto e seguradora. Os requisitos de re-inscrição automática foram adotados nos regulamentos propostos em 2011 e finalizados em 2013, e a re-inscrição automática está em vigor desde o ano inicial de inscrição.
O projeto de lei altera a Seção 1311(c) da ACA para orientar a Secretaria a estabelecer um processo de re-inscrição automática para o ano do plano 2021 nos estados que utilizam o HealthCare.gov. Isto se aplicaria a indivíduos que se inscreveram em um plano de saúde qualificado para 2020, mas que não se inscreveram em um plano durante o período de inscrição aberta para 2021. Em linguagem que pareça ser consistente com as regras atuais, o Secretário voltaria a inscrever o indivíduo no mesmo plano de saúde qualificado ou, se esse plano não estiver disponível, um plano determinado apropriado pelo Secretário. Como é o caso agora, os indivíduos poderiam optar por se inscrever em um plano de saúde qualificado no qual eles são automaticamente reconduzidos (ou simplesmente não pagam seu prêmio inicial).
Como com carregamento de prata, há muito tempo tem havido especulações de que a administração Trump terminaria o processo de recondução automática. O CMS solicitou comentários sobre se este processo deveria terminar ou fazer alterações na regra de pagamento proposta para 2020. Os comentadores foram unânimes em apoiar a manutenção do re-cadastramento automático e apontaram benefícios como a estabilização do pool de risco, custos administrativos reduzidos, prêmios mais baixos e maiores taxas de seguro. Na regra de pagamento final para 2020, a CMS concordou que o recadastramento automático reduz as despesas administrativas da seguradora, torna a inscrição mais conveniente para os consumidores e é consistente com as práticas mais amplas do setor.
O mesmo memorando citado acima da Administradora Verma estimou que o término do recadastramento automático resultaria em menos 200.000 indivíduos inscritos nas bolsas em 2020 e menos 100.000 a cada ano subseqüente. Os prémios seriam cerca de 1% mais elevados porque se espera que os que utilizam este processo sejam mais saudáveis. Exigir uma reinscrição ativa também destacaria o sistema de inscrição e elegibilidade, tornando mais consumidores incapazes de completar o processo de inscrição no HealthCare.gov até 15 de dezembro, resultando na necessidade de recursos adicionais para aumentar a capacidade do sistema.
Relatórios sobre os custos de implementação e aplicação
A conta inclui uma série de provisões destinadas aos gastos e relatórios da ACA que têm sido regularmente incluídos nas contas de gastos anteriores. Primeiro, o projeto de lei proíbe a CMS de usar determinados fundos para fazer pagamentos de corredores de risco às seguradoras, limitando essencialmente os fundos aos coletados pelas seguradoras. O idioma – que é relevante para litígios de corredor de risco atualmente pendentes no Supremo Tribunal – é o mesmo dos anos anteriores.
Segundo, o projeto de lei inclui uma provisão que exige que o Secretário publique informações sobre os custos associados à implementação, administração, execução ou execução da ACA. Esta informação é focada no custo de empregar funcionários federais ou contratados que trabalham na ACA. O relatório deve incluir a seção da ACA sob a qual os fundos foram apropriados, uma declaração indicando qual programa ou projeto recebeu os fundos, a divisão ou escritório operacional que administra o financiamento e o valor do financiamento. HHS deve publicar esta informação online e no ano fiscal 2021 justificação orçamental.
Terceiro, o Secretário deve publicar, como parte do orçamento do ano fiscal 2021, informação detalhada sobre os fundos utilizados para os mercados para cada ano desde a promulgação da ACA. HHS também deve fornecer dados “detalhados” mensais de inscrição no mercado para as Comissões de Apropriações da Câmara e do Senado. Essas informações devem ser fornecidas aos comitês pelo menos dois dias antes de sua liberação pública.
Fourth, o projeto de lei exige relatórios públicos detalhados dos gastos sob o Fundo de Prevenção e Saúde Pública e limitar as transferências de fundos sob esse programa. Também reforça que a Secção 2713 da Lei dos Serviços de Saúde Pública, que exige a cobertura dos serviços preventivos relacionados com o cancro da mama, deve ser administrada utilizando as recomendações do Grupo de Trabalho de Serviços Preventivos dos EUA anteriores a 2009.
Outros itens da ACA
A lei também atrasa as reduções nos pagamentos de DSH, inclui cerca de 3,3 mil milhões de dólares em fundos para o PCORI até ao ano fiscal de 2029, e faz uma série de alterações à Lei da Competição de Preços Biológicos e Inovação (que foi aprovada como parte da ACA). Como discutido mais aqui, o Congresso tem repetidamente atrasado o cronograma de redução do DSH da ACA. O projeto de lei de gastos continua esta tradição, atrasando ainda mais o cronograma de redução do DSH até 23 de maio de 2020.