Síndrome das Pernas Inquietas (SLR) é um dos distúrbios neurológicos mais comuns, com prevalência estimada entre 2% e 10% na população em geral.1 Uma sensação incômoda localizada principalmente nas pernas, que piora ou aparece à noite ou à noite durante o repouso e melhora ou desaparece com o movimento, é o sintoma central necessário para o diagnóstico clínico da SLR.2 Movimentos periódicos dos membros (PLMs) durante a vigília ou o sono ocorrem em mais de 80% dos pacientes com SLR.3 A SLR está tipicamente associada à insônia e, às vezes, à sonolência diurna.4 Vários estudos, que foram frequentemente retrospectivos e usaram principalmente questionários, mas não uma avaliação psiquiátrica detalhada, mostraram um aumento da frequência de ansiedade, depressão e distúrbios somatoformes entre os pacientes com SLR.5,6 As comorbidades psiquiátricas na SLR apresentam duas questões desafiadoras na prática clínica: primeiro, uma comorbidade psiquiátrica pode complicar o diagnóstico da SLR, que se baseia em relatos subjetivos e requer um reconhecimento cuidadoso das chamadas “mímicas da SLR”; e segundo, a maioria dos antidepressivos e neurolépticos pioram os sintomas da SLR, o que pode representar um desafio para o tratamento.7,8 No entanto, os agonistas dopaminérgicos, que representam o tratamento de primeira linha da SLR, podem ter propriedades antidepressivas. Dados limitados de estudos recentes com agonistas dopaministas indicam uma melhora nos sintomas depressivos (leves) entre pacientes com SLR que também sofriam de depressão ou distúrbios de ansiedade.9

Este estudo teve como objetivo determinar o tipo e freqüência de comorbidades psiquiátricas em pacientes com SLR e caracterizar pacientes com SLR com e sem transtornos psiquiátricos.

Métodos

Pacientes entre 18-65 anos que preencheram todos os critérios diagnósticos essenciais para SLR2 foram inscritos consecutivamente em um estudo observacional prospectivo. Um anúncio foi colocado no jornal local para ajudar no recrutamento. Este estudo incluiu apenas pacientes que eram afetados por uma forma idiopática de RLS e que não tinham tido nenhuma terapia prévia de RLS ou outros tratamentos farmacológicos. Indivíduos que tinham formas sintomáticas de SLR ou qualquer outro distúrbio neurológico, médico ou outro distúrbio do sono foram excluídos deste estudo. O exame neurológico teve que ser banal para que um paciente pudesse ser incluído no estudo. Exames de sangue de rotina (incluindo hormônio estimulante da tireóide, ferritina e vitamina B12) e análise de PLM foram realizados para todos os pacientes. O diagnóstico de RLS foi avaliado por neurologistas treinados que são especialistas em distúrbios do sono (Reino Unido e C.L.A.B.). Uma avaliação psiquiátrica detalhada foi baseada numa entrevista pessoal suportada por computador utilizando a Entrevista Internacional Composta10 (CIDI/DIA-X) para DSM-IV e foi realizada por psicólogos treinados (A.S. e S.T.). Outras avaliações incluíram questionários sobre a gravidade da RLS (International Restless Legs Syndrome Study Group Rating Scale , pontuação geral 0-40),11 qualidade de vida (12-Item Short Form Health Survey ), e sonolência diurna (Epworth Sleepiness Scale ). Usamos o sistema Actiwatch monitor (Cambridge Neuro-Technology Ltd., Cambridge, UK) para medir PLMs.12 O Actiwatch tem alta sensibilidade e especificidade para detectar PLMs. Ele representa uma alternativa conveniente e econômica para a polissonografia. As medidas do Actigraph foram obtidas de ambas as pernas durante três noites consecutivas na casa do paciente. A análise considerou apenas os períodos em que o paciente estava na cama com as luzes apagadas. As PLMs foram analisadas automaticamente e verificadas visualmente. Os períodos com artefatos claros foram excluídos da análise. Um índice de PLM foi calculado como o número de PLMs por hora de noite utilizando o critério de pontuação padrão.13 O índice de PLM das três noites e de ambas as pernas foi então calculado como média.

Este estudo foi conduzido de acordo com a boa prática clínica e foi aprovado pelo comitê de ética local. Todos os pacientes deram consentimento livre e esclarecido por escrito.

Resultados

O processo de inclusão é mostrado na Figura 1. Foram incluídos 49 pacientes neste estudo (34 mulheres e 15 homens). A média de idade foi de 49,9±11,3 anos (variação=24-65 anos) e a média do escore IRLS foi de 17±8. A média do índice PLM foi de 23,6±21,6 (N=48); dados de PLM de um paciente não puderam ser incluídos para análise devido a problemas técnicos. Não houve diferenças estatisticamente significativas em idade, sexo, escore IRLS ou dados laboratoriais (Tabela 1).

Foi identificado um diagnóstico psiquiátrico em 19 dos 49 pacientes (39%) de acordo com o CIDI/DIAX. Catorze pacientes tinham um único diagnóstico psiquiátrico; cinco pacientes tinham mais de um. Nove pacientes (18,3%) apresentavam distúrbio somatoformal, oito pacientes (16,3%) apresentavam distúrbio depressivo e seis pacientes (12,2%) apresentavam distúrbio de ansiedade. Dois pacientes (4,1%) preenchiam os critérios para um transtorno de estresse pós-traumático; um paciente tinha um transtorno alimentar. De acordo com a história médica dos pacientes, o SLR precedeu a depressão em 75% dos pacientes, enquanto a ansiedade e/ou distúrbios de pânico apareceram antes dos sintomas de SLR em 83%. Pacientes com maior gravidade da doença (escores IRLS ≥20) tinham mais frequentemente uma comorbidade psiquiátrica (10 de 17 versus 9 de 32; p=0,037). Pacientes com qualquer comorbidade psiquiátrica tinham menos PLMs. Em pacientes com RLS sem comorbidade psiquiátrica, PLMs (índice >5) ocorreram entre 28 de 29 (97%) e 18 de 29 (62%) quando o índice de PLM foi >15 por hora, respectivamente. Em contraste, entre os pacientes com SLR sofrendo de comorbidade psiquiátrica, apenas 10 de 18 (55,6%) tinham índice de PLM >5 e apenas seis de 18 (33,3%) tinham índice de PLM >15. A comparação dos grupos (RLS versus RLS mais comorbidade psiquiátrica) com um índice de PLM >15 foi estatisticamente significativa (p=0,052) (Figura 2).

Qualidade de vida foi pior em pacientes com codisorders psiquiátricos (17 versus 30 pontos no SF-12, p=0,001).

Não foram encontradas diferenças nos resultados das análises sanguíneas de pacientes com e sem co-morbidade psiquiátrica (Tabela 1).

Discussão

Este estudo prospectivo, utilizando uma avaliação psiquiátrica detalhada, confirma relatos anteriores indicando a ocorrência freqüente de codisordens psiquiátricas, particularmente distúrbios afetivos, em pacientes com LER.5,6 Curiosamente, o RLS geralmente precede a depressão e, portanto, pode ser considerado como um fator de risco para depressão. Estudos epidemiológicos recentes apoiam nossos dados14 e apontam para uma relação bidirecional entre SLR e depressão.

PLM é uma importante característica associada para o diagnóstico de SLR, ocorrendo em mais de 80% dos pacientes. Há resultados divergentes na relação entre o escore IRLS e o índice PLM.15 Em nossa série, 78% dos pacientes com RLS (38 de 49) apresentavam PLM. A maioria dos pacientes sem PLM (10 de 11, 91%) apresentava comorbidade psiquiátrica. Considerando que esses pacientes descreveram uma gravidade mais grave da doença (escore IRLS), isso pode ser um fator de confusão em estudos de RLS explicando a correlação ausente entre IRLS e o índice PLM.

Uma possível explicação para o menor número de PLMs em pacientes com RLS com comorbidade psiquiátrica é a arquitetura do sono diferente. No RLS, as PLMs ocorrem principalmente no sono não-REM (NREM) e na primeira parte da noite (primeiro ciclo do sono). A depressão está associada à curta latência do sono REM. Em pacientes com RLS com comorbidade psiquiátrica, os pacientes entram rapidamente no sono REM e assim passam menos tempo no sono NREM e consequentemente têm menos PLMs.

Um exame psiquiátrico detalhado e a identificação da comorbidade psiquiátrica são essencialmente necessários para melhor diferenciar e tratar os pacientes com RLS. O índice de PLM parece ser útil para diferenciar o RLS do RLS com a comorbidade psiquiátrica. Nosso estudo apóia a necessidade de realizar análise de PLM em pacientes com RLS e reforça o conceito de um fenótipo “semelhante ao RLS” que é diferente do RLS-PLM e é caracterizado por distúrbios psiquiátricos comorbidos sem ou com poucas PLMs, mas com descrição subjetiva de uma grave carga de doença.

Limitações deste estudo incluem seu pequeno tamanho amostral e conseqüente poder estatístico inadequado. Estudos maiores são necessários para confirmar os resultados de nosso estudo e para realizar análises adicionais (subgrupo) sobre as relações de idade e gênero e sobre o curso clínico de ambas as doenças.