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Os partidos Republicano e Democrata lançaram, cada um, alguma versão de uma plataforma ou agenda para as eleições de 2020, e o lançamento destas plataformas levanta várias questões importantes para os contribuintes.

A saúde é, mais uma vez, uma das questões mais importantes que os decisores políticos enfrentam nesta época de eleições. O Sindicato Nacional dos Contribuintes (NTU) tem uma participação na política de saúde federal e estadual por várias razões, entre elas a principal é que uma boa política de saúde pode promover a inovação para os consumidores e a economia de custos para os principais programas de saúde para os contribuintes, geridos a nível federal e estadual.

O que se segue é uma análise da plataforma do Partido Democrático de 2020 sobre os cuidados de saúde e da campanha 2020 Trump, a agenda de segundo mandato sobre os cuidados de saúde (o Partido Republicano recusou-se a produzir uma plataforma abrangente este ano). Vamos seguir com algumas sugestões da NTU para alternativas pró-crescimento, pró-contribuintes que poderiam servir bem a qualquer um dos partidos em 2021 e além.

Comparação

Embora se siga uma análise detalhada das duas plataformas partidárias, pode ser útil comparar rápida e visualmente como os republicanos e os democratas se propõem a resolver uma variedade de questões de política de saúde. Ilustrado no quadro abaixo:

A Plataforma do Partido Democrata

Democratas realizaram sua convenção pela primeira vez este ano, e publicaram sua plataforma também naquela época. A plataforma central da plataforma de saúde do Partido Democrata é a criação de uma opção pública no mercado de Affordable Care Act (ACA, ou Obamacare), que competiria com seguradoras de saúde privadas que atualmente oferecem planos em mercados de todo o país:

A opção pública proporcionará pelo menos uma opção de plano sem franquias; será administrada pela CMS, não por empresas privadas; e cobrirá todos os cuidados primários sem quaisquer co-pagamentos e custos de controle para outros tratamentos, negociando preços com médicos e hospitais, tal como a Medicare faz em nome das pessoas idosas.

Quatro milhões de americanos que de outra forma seriam elegíveis para a Medicaid nos 12 estados que não expandiram a Medicaid sob a ACA seriam automaticamente inscritos na opção pública sem prémios. Os adultos mais velhos poderiam acessar a opção pública ou Medicare a partir dos 60 anos (ao invés da idade atual de 65 anos do Medicare).

O plano de opção pública como os democratas propõem levanta várias questões relevantes para os contribuintes:

• Dado pelo menos um plano de opção pública “irá fornecer pelo menos uma escolha de plano sem dedutíveis”, quantos planos de opção pública os decisores políticos planejam oferecer? Um pequeno conjunto de planos será oferecido nacionalmente, ou uma série de planos será oferecida com diferentes taxas, cobertura e redes baseadas no estado ou região?

• Como os formuladores de apólices avaliarão os prêmios nos planos de opção pública? Eles seguirão o modelo ACA que limita a classificação à região, tipo de plano (individual vs. família), idade (3:1) e uso de tabaco (1.5:1)? Os contribuintes ou certas opções públicas inscritas irão subsidiar os prêmios para os milhões de americanos que recebem a opção pública sem nenhum custo e, em caso afirmativo, qual o impacto nos prêmios?

• Como os formuladores de políticas irão lidar com as tentações políticas presentes e futuras de oferecer a opção pública a uma taxa de compartilhamento de custos (incluindo prêmios, franquias, co-pagamentos e seguro monetário) que é menor do que o custo de oferecer a opção pública para milhões de americanos? Se os formuladores de políticas planejam oferecer a opção pública a um preço menor do que o custo da prestação de cuidados, como evitar uma situação em que as seguradoras privadas saiam do mercado porque não podem competir com preços governamentais artificialmente baixos?

• Por que os democratas insistem em ter o CMS administrando a opção pública em vez de empresas privadas? (Não há nenhuma razão convincente listada em sua plataforma.) Os formuladores de políticas mudariam sua posição se e onde as evidências sugerem que as empresas privadas podem proporcionar mais eficiência e economia para os contribuintes, mantendo a qualidade para os inscritos?

• Como os formuladores de políticas construirão redes eficazes, seja em uma base região por região ou em nível nacional, enquanto negociam agressivamente os preços “assim como o Medicare”? Estudos sugerem médias de reembolso comercial entre 150 e 225 por cento dos preços do Medicare para serviços hospitalares, 160 e 360 por cento para serviços ambulatoriais, e 118 e 180 por cento para serviços profissionais. Os formuladores de políticas negociarão cortes significativos nos pagamentos para provedores e hospitais, arriscando a consolidação e/ou a redução da oferta de provedores? Ou irão pagar aos prestadores mais do que as taxas do Medicare, o que compromete maiores alocações de dólares dos contribuintes para a opção pública?

• Como os formuladores de políticas evitam questões de seleção adversa, onde apenas pacientes com altos custos de assistência médica se inscrevem na opção pública?

De forma mais ampla, a plataforma tenta alcançar o difícil ato de equilíbrio de um indicado que se opõe aos planos de “Medicare for All” de um único contribuinte com uma facção progressista do partido que insiste que tal política é uma necessidade. Como a parte continua esse ato de equilíbrio se varrida para o poder nesta queda é uma questão chave com implicações multi-trilionares para os contribuintes.

A plataforma inclui várias medidas adicionais que a NTU se opôs no passado, algumas das quais têm o apoio tanto da esquerda como da direita. Isto inclui:

• Allowing Medicare para negociar os preços dos medicamentos prescritos, e ter esse preço se aplica a pagadores públicos e privados: A NTU notou que as economias projetadas com a negociação de medicamentos prescritos são um tanto fantasmagóricas, a menos que pareadas com algum tipo de ferramenta de negociação para o governo. A ferramenta que a porta-voz Nancy Pelosi (D-CA) propôs recentemente dar aos burocratas federais era um imposto elevado sobre as vendas brutas de um medicamento de um fabricante por recusar um preço governamental, o que teria impacto na disponibilidade de curas futuras e poderia colocar os fabricantes de pequeno e médio porte fora do negócio. Apesar de algum apoio bipartidário para a negociação de medicamentos prescritos pelo Medicare, deve ser notado que a Parte D, benefício do medicamento prescrito pelo Medicare, já permite que fabricantes, planos privados e gerentes de benefícios farmacêuticos (PBMs) negociem o preço dos medicamentos. Este sistema tem proporcionado baixos prêmios e abundantes opções de planos aos idosos da América.

• Capping prescription drug prices at the rate of inflation: Como a NTU explicou sobre as propostas de limite de inflação da Parte D no ano passado, “quanto maior a diferença entre este limite imposto pelo governo (num programa com 45 milhões de inscritos) e o preço de mercado de um medicamento, mais os patrocinadores do plano e os fabricantes de medicamentos procurarão recuperar esses custos em outros lugares”. De fato, estabelecer preços em um programa só empurra a bolha de custo para outros pacientes, outros tratamentos na linha de produtos de um fabricante, ou ambos.

• Aumentando permanentemente os créditos fiscais de prêmio (PTCs) sob a ACA: A plataforma endossa uma provisão de legislação que a Câmara dos Democratas aprovou e a NTU se opôs no início deste ano, que o Escritório de Orçamento do Congresso (CBO) projetou que custaria $212 bilhões em 10 anos. Esta legislação tornaria os valores dos PTCs mais generosos, diminuindo a parcela da renda que as famílias contribuem para os seus prêmios ACA (de 9,5% para 8,5%). O projeto de lei também tornaria os PTCs elegíveis para famílias acima de 400 por cento da linha de pobreza federal (FPL), que em 2020 é de US$ 104.800 em renda anual para uma família de quatro pessoas. A NTU não acredita que subsídios para famílias de seis dígitos seja o uso mais eficiente de dólares de contribuintes limitados e, como já observamos anteriormente, com o padrão de “porcentagem da renda familiar” “é fácil ver como o crescimento exponencial dos prêmios, em comparação com um crescimento salarial mais modesto, poderia levar à explosão dos custos federais dos PTCs, tanto acima quanto abaixo de 400 por cento da FPL””

Outras partes da plataforma do Partido Democrata exigem mais detalhes. O partido alega que “proibirá a prática predatória do faturamento médico surpresa”, mas não diz nada sobre como resolver disputas inevitáveis de pagamento entre planos e provedores. O partido diz que irá “aumentar a transparência de preços no sistema de saúde em todos os pagadores”, mas não aponta formas específicas de o fazer (tais como a recente proposta de regulamento de transparência de preços da administração Trump). A parte também ameaça uma ação antitruste contra uma série de setores da saúde, incluindo hospitais, seguradoras e fabricantes farmacêuticos, mas se recusa a convocar fusões ou aquisições específicas de preocupação.

O mais importante, a parte se recusa a compartilhar como pagará pela opção pública, expansão da PTC e expansão do Medicare para cobrir odontologia, visão e audição, entre inúmeras outras iniciativas de saúde que presumivelmente exigirão dólares de impostos federais. A negociação de medicamentos prescritos, um limite de inflação, a redução da burocracia para faturamento médico e a eliminação de incentivos fiscais para anúncios de medicamentos prescritos por si só não pagarão por essa agenda, e a parte deve aos contribuintes uma explicação mais completa das compensações de impostos e gastos em sua plataforma.

A Plataforma do Partido Republicano

Felizmente, a agenda do Partido Republicano oferece poucos detalhes para se trabalhar. O partido se recusou a decretar uma plataforma para 2020, dando um pontapé nesse trabalho para 2024, e a agenda do segundo mandato da campanha Trump recentemente lançada tem sete pontos muito genéricos:

• Cortar preços de medicamentos prescritos;

• Cortar pacientes e médicos de volta ao nosso sistema de saúde;

• Baixos prêmios de seguro de saúde;

• Faturamento surpresa;

• Cobrir todas as condições pré-existentes;

• Proteger a Segurança Social e o Medicare; e

• Proteger os nossos veteranos e fornecer cuidados de saúde e serviços de classe mundial.

Todos os sete itens acima lidos mais como objetivos do que propostas de políticas. No entanto, as seguintes perguntas podem ser relevantes para os contribuintes:

• Se for dado um segundo termo, a administração Trump rejeitará propostas de medicamentos prescritos que poderiam realmente aumentar os custos para os contribuintes e consumidores, como mandatos de “Buy American”, importação de medicamentos prescritos do Canadá, um plano “Most Favored Nation” para medicamentos nas Partes B e D do Medicare, e um limite de inflação para as Partes B e D do Medicare? Em vez disso, a administração irá buscar parcerias produtivas público-privadas como fez com o modelo de insulina do CMS e suas negociações com os fabricantes de inibidores PCSK9?

• O que significa “colocar pacientes e médicos de volta no comando do nosso sistema de saúde”? Na NTU, esperamos que isso signifique expandir e promover o uso das contas de poupança de saúde (HSAs), que capacitam os consumidores a ter mais controle sobre sua cobertura e servem ao objetivo mais amplo de desvincular a cobertura de saúde do emprego.

• Como uma administração Trump reduziria os prêmios de seguro de saúde nos próximos quatro anos? Embora a estrutura de mercado do Medicare Advantage e da Parte D tenha levado a prêmios estáveis ou mesmo decrescentes nos últimos anos, e o seguro de curta duração limitada (STLDI) oferece a certos consumidores uma alternativa de baixo custo e temporária aos planos de mercado caros, baixar os prêmios é uma ordem alta para os formuladores de apólices – especialmente no mercado de planos do empregador que cobre uma pluralidade de americanos. A campanha deve aos contribuintes uma explicação mais completa.

• Como um segundo termo Trump acabaria com o faturamento surpresa? A administração se recusou a apoiar fortemente um mecanismo de disputa de pagamentos sobre os outros, mas a mera oposição ao faturamento surpresa não é mais uma proposta de política para os republicanos do que para os democratas. A NTU incentiva ambas as partes a adotarem uma solução mais simples e menos pesada do governo para disputas de cobrança surpresa, como um modelo baseado em contrato ou “verdade na propaganda”.

• Qual é a proposta da campanha para as proteções de condições pré-existentes? A administração apoia uma revogação completa da ACA, mas a ACA na verdade inclui seis proteções de condições pré-existentes sobrepostas – sem exclusões de cobertura, sem classificação de prêmio, disponibilidade garantida de cobertura, renovabilidade garantida de cobertura, sem restrições de elegibilidade e sem períodos de espera excessivos pela cobertura. A campanha propõe a eliminação de todas essas restrições ou de algumas delas? Se sim, o que é um plano de substituição que ainda “cobre todas as condições pré-existentes?”

• Embora a campanha se comprometa a “proteger a Previdência Social e o Medicare”, como irá abordar as próximas crises de fundos fiduciários em ambos os programas? Os democratas já rejeitaram medidas de redução de custos como o aumento da idade da aposentadoria. Será que a promessa da campanha Trump aqui irá bloquear quaisquer esforços futuros para salvar estes programas?

Overall, a agenda da campanha Trump para o segundo período de cuidados de saúde está faltando em detalhes. A campanha e o Partido Republicano devem explicações mais completas aos consumidores e aos contribuintes. Felizmente, seus aliados no Comitê Republicano de Estudos e em outros lugares estão oferecendo plataformas expansivas e detalhadas para o Partido Republicano. A NTU também espera que algumas das alternativas abaixo possam ser adotadas por uma ou ambas as partes, pois elas consideram uma agenda para 2021.

A Plataforma Pró-Contribuinte

As seguintes propostas de políticas estão, em nenhuma ordem particular, entre as sugestões mais recentes e consistentes para os formuladores de políticas da NTU. Acreditamos que os membros de ambos os partidos podem apoiar elementos desta plataforma, e de fato várias das propostas abaixo atraíram endossos tanto de Republicanos quanto de Democratas no Congresso.

• Expandir Contas Poupança em Saúde (HSAs): Em outubro, a NTU lançou oito propostas para expandir e promover o uso de HSAs. Uma, permitindo que os titulares de HSA usem os dólares de suas contas para medicamentos de venda livre, foi promulgada como parte da Lei CARES. O Congresso deveria aumentar os limites de contribuição anual, permitir que qualquer pessoa possa abrir e contribuir para um plano de saúde HSA (não apenas as pessoas em um plano de saúde de alta dedução), e permitir que os dólares HSA sejam gastos em prêmios de seguro de saúde. A recente legislação da ASS atraiu o apoio de alguns democratas do Congresso, sugerindo um impulso bipartidário sobre a questão mais ampla.

• Enactuar uma reforma fiscal pró-crescimento que impulsiona a cadeia de suprimentos médicos: A NTU acredita que os legisladores devem evitar mandatos “Buy American” dispendiosos e contraproducentes para produtos médicos, mas temos apontado aos legisladores alternativas pró-crescimento que apoiariam os fabricantes domésticos, ao mesmo tempo em que evitariam interrupções na cadeia de fornecimento global. A NTU é uma forte defensora de gastos totais e imediatos com estruturas, mas entendemos que alguns democratas se opuseram a essa proposta. As alternativas que ainda são pró-crescimento, mas reduzem a receita tributária federal, incluem a recuperação de custos neutros (NCR) para estruturas e a correção dos custos de pesquisa e desenvolvimento maltratados pela Lei de Redução de Impostos e Emprego.

• Redesign Medicare Parte D, incluindo uma tampa sem bolso: A NTU acredita que talvez a proposta de política de saúde única com o impulso mais bipartidário em 2020 seja o Medicare Parte D redesenho emparelhado com um boné fora do bolso. Isso protegeria milhões de idosos de custos exorbitantes de medicamentos no programa Medicare, simplificaria o projeto de benefícios para pacientes, fornecedores, CMS, planos e fabricantes, e reduziria a responsabilidade do contribuinte pelos custos dos medicamentos além do limiar catastrófico. A CBO também estima que poderia poupar aos contribuintes dezenas de bilhões de dólares durante a próxima década. Esta foi uma peça central da legislação sobre prescrição de medicamentos proposta pelo presidente da Comissão de Finanças do Senado Chuck Grassley (R-IA) e membro do Ranking Ron Wyden (D-OR).

• Enactuar uma solução baseada em contrato para surpreender contas médicas: Como mencionado acima, a NTU suporta uma solução baseada em contrato para o problema da fatura médica surpresa, o que exigiria apenas que um provedor que está atualmente praticando em uma instalação esteja sob contrato para 1) receber apenas o pagamento da instalação em que eles praticam, ou 2) receber o pagamento das mesmas seguradoras com as quais as instalações estão contratadas. Isso preservaria algum nível de escolha do provedor nas negociações contratuais, ao mesmo tempo em que protegeria os pacientes do saldo de contas na maioria dos cenários. A solução baseada em contrato realizaria tudo isso sem estabelecer um novo e complexo regime governamental para estabelecer preços ou mediar disputas.

• Passar vários passos para estabilizar o Medicare e o Medicaid a longo prazo: O Medicare está em apuros, com o fundo fiduciário do Seguro Hospitalar (HI) projectado para se tornar insolvente em 2026. A Medicaid parece estar em uma base financeira mais firme, mas a inscrição crescente sob a expansão da ACA Medicaid, a crise orçamentária da COVID-19 e as práticas estaduais de longo prazo ameaçam tanto os pacientes da Medicaid quanto os contribuintes federais e estaduais que apoiam o programa. No início deste ano, a NTU Foundation e o U.S. Public Interest Research Group (PIRG) Education Fund identificaram três mudanças no programa Medicare que poderiam coletivamente economizar aos contribuintes $167,5 bilhões durante a próxima década: 1) modificar a forma como as pontuações de risco são construídas (US $ 67,2 bilhões), 2) fornecer autoridade para expandir a licitação competitiva para certos equipamentos médicos duráveis (US $ 6,1 bilhões), e 3) reduzir os pagamentos de bônus de qualidade para os planos Medicare Advantage, eliminando os aumentos de benchmark Medicare Advantage que estão vinculados a pontuações de qualidade (US $ 94,2 bilhões). Outras alternativas políticas que os legisladores devem considerar, com potencial para apoio bipartidário, incluem: 1) eliminar o limiar de segurança para os impostos estaduais do fornecedor do Medicare (US$ 344 bilhões em economias de 10 anos), 2) usar um FMAP de 50% para todas as despesas administrativas do Medicaid (US$ 55 bilhões), 3) estabelecer uma repartição uniforme de custos no Medicare Partes A e B (US$ 44 bilhões), e 4) congelar os limiares de renda para os prêmios relacionados à renda no Medicare Partes B e D (US$ 40 bilhões). As sete opções de apólices acima economizam coletivamente aos contribuintes US$ 650 bilhões em 10 anos.

Em resumo, partes das agendas de ambas as partes carecem de detalhes-chave que serão cruciais para as dezenas de milhões de americanos com cobertura de saúde privada e para os contribuintes que apóiam programas federais de saúde. Com o aumento do custo da saúde, as propostas para expandir o papel do governo federal na cobertura e cuidados de saúde exigem respostas detalhadas a perguntas difíceis dos contribuintes. E embora ambas as plataformas apresentem alguns objetivos louváveis, como o fim do faturamento médico surpresa, um objetivo não é uma proposta de política. Felizmente, faltam meses até o dia das eleições, e os candidatos ainda têm tempo para fazer um argumento forte e detalhado aos eleitores.