Linking Stress Exposure and Depression

Contribuições genéticas versus ambientais à depressão: Uma meta-análise de estudos de epidemiologia genética descobriu que a hereditariedade da responsabilidade para com a MDD é ∼37% (intervalo de confiança de 95% , 31-42%), que está na extremidade inferior da hereditariedade para os distúrbios psiquiátricos. Além disso, embora haja uma contribuição mínima de fatores ambientais compartilhados (IC 95%, 0-5%), há um grande efeito do ambiente específico individual de ∼63% (IC 95%, 58-67%) (Sullivan, Neale, & Kendler, 2000). Isto sugere que os fatores ambientais são os que mais contribuem para o risco de depressão. A experiência de eventos de vida estressantes e traumáticos, particularmente estresse de vida precoce (ELS), tem sido citada como um dos principais fatores ambientais individuais que contribuem para o risco de MDD (Green et al., 2010; Kendler, Karkowski-Shuman, & Prescott, 1999; Kendler et al., 1995; Kendler, Kuhn, & Prescott, 2004; Kessler & Magee, 2009).

Stress proximal: Embora esta revisão se concentre nos efeitos do ELS, há também um efeito claro e direto dos estressores mais proximais sobre o início da MDD. Especificamente, uma grande proporção dos primeiros onsets de MDD são precedidos por um evento estressante (por exemplo, Stroud, Davila, & Moyer, 2008). Alguns estudos têm visado esclarecer este efeito com base nas características dos factores de stress provocadores. Por exemplo, o risco de depressão foi particularmente elevado devido a factores de stress ameaçadores ou interpessoais, como agressões, habitação grave, problemas conjugais ou financeiros, etc. (Kendler et al., 1999). Em adultos, eventos caracterizados por perda (diminuição da sensação de conexão) têm sido particularmente relacionados ao início da depressão, enquanto eventos caracterizados por perigo estão mais frequentemente associados ao início da ansiedade (Finlay-Jones & Brown, 1981; Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003). Uma distinção semelhante também foi observada numa amostra pediátrica de gémeos (Eley & Stevenson, 2000). Outros trabalhos examinaram o impacto de estressores adultos específicos sobre o risco de MDD. Por exemplo, foi sugerido que quase metade das vítimas do sexo feminino de violência do parceiro íntimo irá experimentar MDD (odds ratio médio (OR), 3,8), com uma relação dose-dependente com a gravidade da violência (Golding, 1999). O baixo nível socioeconômico (SES) também foi examinado como um fator de risco para depressão; uma meta-análise indicou que o SES baixo (índice por renda ou nível de educação) previu um aumento das chances de depressão (OR, 1,81), particularmente para MDD persistente (OR, 2,06) (Lorant et al., 2003). EES baixos provavelmente têm mais efeitos crônicos e difusos do que os estressores agudos ou podem servir como um proxy para estressores particulares, como estresse financeiro, insegurança no trabalho, etc.

Stress de vida precoce: Além do efeito dos estressores proximais sobre o início da MDD, o ELS tem sido implicado no aumento do risco de MDD. Vários tipos de ELS têm sido estudados em relação à MDD, incluindo abuso físico e sexual, negligência, discórdia/disrupção familiar, divórcio parental, morte de amigos/família, desastres naturais, SES baixo, psicopatologia parental, etc. O trabalho epidemiológico de Kessler, Davis e Kendler (1997) sugeriu que uma grande porcentagem de indivíduos com MDD já passou por pelo menos alguma forma de ELS significativa (74,4% relatando pelo menos uma adversidade infantil, incluindo perda, psicopatologia parental, trauma/abuso interpessoal, acidentes/desastres, etc.). Além disso, a experiência do ELS previu um aumento da responsabilidade para com todas as formas de psicopatologia adulta, embora os efeitos mais específicos tenham sido observados para os distúrbios de humor. Particularmente, a experiência de divórcio parental, abuso físico ou sexual, acidentes e desastres, todos previram o aumento das probabilidades do primeiro aparecimento de MDD (todos OR > 1,5, o mais alto foi 3,01 para estupro repetido). Em geral, estes efeitos se verificaram quando se controlaram os distúrbios comorbidos, indicando algum grau de especificidade do ELS sobre o risco de MDD. Finalmente, este trabalho também observou uma potencial decadência temporal no risco de patologia após uma experiência de certos tipos de ELS (divórcio parental, ataque físico ou abuso sexual) onde as probabilidades de início de MDD diminuíram durante 10 anos após a adversidade (até atingir um OR de 1). Assim, o risco para o início da patologia do humor foi maior cedo após o estresse, mas “cicatrizes” persistiram por até ∼10 anos, embora haja também uma sugestão de que indivíduos que não experimentaram a patologia até aquele momento podem ser potencialmente mais resistentes ao desenvolvimento de patologia posterior (Kessler et al., 1997). Assim, há evidências consideráveis de que uma variedade de estressores experimentados no início da vida podem servir como poderosos fatores de risco para o desenvolvimento da MDD. No entanto, o trabalho examinou mais aprofundadamente os efeitos específicos de tipos particulares de ELS, tais como abuso sexual infantil, baixo SES, e mesmo patologia parental, que podem conferir risco através de mecanismos genéticos e ambientais.

Sabuso sexual infantil (CSA): Um conjunto crescente de trabalhos tem-se concentrado nos efeitos de determinados factores de stress ou traumas precoces, por exemplo, CSA. A CSA tem sido consistentemente associada à MDD adulta tanto em homens como em mulheres, embora os relatos de CSA sejam muito mais prevalentes entre as mulheres (para revisão, ver Weiss, Longhurst, & Mazure, 1999). Particularmente, os resultados da National Comorbidity Survey indicaram que ∼13.5% das mulheres relatam um histórico de CSA contra apenas ∼2.5% dos homens; estes relatórios foram divididos entre instâncias isoladas e repetidas, e a maioria foi perpetrada por um parente ou conhecido. É importante ressaltar que a CSA estava associada a um risco aumentado de distúrbios de humor entre as mulheres (OR, 1,8 para MDD) onde quase 40% das mulheres com MDD tinham um histórico de CSA. Por outro lado, embora numericamente elevado, o risco de MDD após a CSA não aumentou significativamente entre os homens, embora os riscos de TEPT e uso de substâncias tenham aumentado tanto em homens como em mulheres que sofreram CSA. Curiosamente, o efeito da CSA foi particularmente saliente entre mulheres sem outras adversidades relatadas na infância (OR, 3.8 para MDD), o que os autores sugerem poder indicar efeitos particularmente prejudiciais desta traição inesperada da confiança num ambiente de outra forma saudável (Molnar, Buka, & Kessler, 2001). Isto apresenta um importante contraste com outros trabalhos que mostram efeitos superditivos de múltiplos tipos de ELS (por exemplo, Kessler et al., 1997). É importante ressaltar que esta pesquisa também sugeriu algum grau de decadência temporal dos efeitos do abuso, como também foi sugerido de forma mais geral por Kessler et al. (1997). Novamente, as chances de depressão eram maiores antes após o abuso (MDD menor em adolescentes, OR, 15,5) do que na idade adulta (OR, 2,19 para MDD, 7,80 para MDD recorrente) (Collishaw et al., 2007).

Estado socioeconômico: Baixo SES durante a infância (geralmente índice por renda familiar, nível de educação dos pais, ou emprego dos pais) tem sido citado como um fator de risco para o desenvolvimento da MDD (hazard ratio1 = 1,57), bem como para mais recorrência/lapse (rate ratio = 1,61) (Gilman, Kawachi, Fitzmaurice, & Buka, 1999). Este efeito tem sido sugerido para ser robusto, mesmo controlando para uma história familiar de MDD e SES adultos, indicando um papel chave de baixos SES na infância (Gilman, 2002). A exposição à pobreza antes dos 5 anos de idade também demonstrou prever longitudinalmente o aumento dos sintomas de ansiedade e depressão aos 14 anos (Spence, Najman, Bor, O’Callaghan, & Williams, 2002). Houve também algumas evidências de que os efeitos do baixo SES podem ser mais salientes entre as mulheres (Gilman, 2002; Spence et al., 2002). Curiosamente, outros trabalhos sugeriram que enquanto crianças de famílias pobres exibiam tanto uma sintomologia de desordem mais internalizante quanto mais externalizante, sair da pobreza somente aliviava a sintomologia externalizante (embora isso tenha sido numa escala de tempo relativamente curta de ∼4 anos durante a infância) (Costello, Compton, Keeler, & Angold, 2003).

É importante notar que o baixo EES é geralmente coincidente com uma variedade de outros estressores crônicos e agudos específicos e, portanto, pode servir como um marcador de exposição geralmente elevada ao estresse ou de estressores particulares de relevância para o risco de MDD. Doucet e Doucet (2003) revisaram uma variedade de meios pelos quais a pobreza pode influenciar o risco de depressão nas mulheres. Embora não se tenham concentrado nas experiências infantis de baixos níveis de SES, destacaram muitos factores que também podem afectar as crianças em lares com baixos níveis de SES, quer directa quer indirectamente através do stress nos pais, incluindo uma maior experiência de eventos stressantes, maiores taxas de abuso, stress/instabilidade financeira crónica, discriminação, perda de recursos financeiros e médicos, stress parental, perda de apoio social e stress social. Finalmente, também deve ser notado que alguns trabalhos sugeriram que o baixo SES pode estar mais relacionado à ansiedade do que aos distúrbios depressivos (Kessler et al., 1994; Miech, Caspi, Moffitt, Wright, & Silva, 1999).

Psicopatologia dos pais: A história parental da psicopatologia, particularmente da MDD, tem sido frequentemente citada como um dos maiores fatores de risco para o desenvolvimento da depressão. Vários estudos prospectivos e longitudinais têm mostrado que os descendentes (crianças e adolescentes) de pais deprimidos correm um risco aproximadamente três vezes maior de desenvolver MDD, assim como ansiedade e distúrbios de uso de substâncias (Lieb, Isensee, Höfler, Pfister, & Wittchen, 2002; Weissman et al., 2006; Williamson, Birmaher, & Axelson, 2004). O MDD dos pais também está associado ao início precoce do MDD e a um curso mais severo (Lieb et al., 2002). Metanálises mostraram que tanto a MDD materna (Goodman et al., 2011) quanto a MDD paterna (Kane & Garber, 2004) predizem de forma robusta sintomas de internalização elevada na descendência.

É importante notar que muitas vezes é difícil analisar os mecanismos pelos quais a MDD paterna aumenta o risco entre a descendência a partir desses resultados. Como indicado pelos resultados de hereditariedade descritos acima, uma parte desse risco é provavelmente devido a fatores genéticos e epigenéticos herdados. Mas, importante, a depressão parental também tem sido destacada como um fator de risco ambiental, ou seja, mediada pela exposição à depressão parental ou a fatores de estresse coincidentes. Isto tem sido demonstrado de forma robusta em vários desenhos/populações de estudo, incluindo a modelagem de dados de um desenho de filhos de gêmeos (Silberg, Maes, & Eaves, 2010) e trabalhos mostrando aumento da depressão entre descendentes geneticamente não relacionados de pais deprimidos por adoção (Tully, Iacono, & McGue, 2008) ou por fertilização in vitro (Harold et al., 2011). Assim, o aumento da exposição precoce ao stress é provavelmente um mediador saliente do efeito da depressão parental. Particularmente, a psicopatologia parental tem mostrado se agregar a outros tipos de adversidade infantil, incluindo o uso indevido e criminoso de substâncias parentais, violência familiar, abuso e negligência, onde havia poucas evidências de efeitos específicos de qualquer tipo particular de fator de estresse sobre o risco patológico (Green et al., 2010). Além disso, vários estudos implicaram SLEs entre os descendentes (Hammen, Hazel, Brennan, & Najman, 2012) e ambiente familiar/pais pobres (Burt et al., 2005; Garber & Cole, 2010) como mediadores ambientais importantes na transmissão intergeracional da depressão. As práticas parentais também podem ser um fator significativo, ou seja, mães com histórico de depressão e particularmente depressão atual mostram comportamentos parentais menos positivos e mais negativos (Lovejoy, Graczyk, O’Hare, & Neuman, 2000). Importante, um histórico parental de MDD também pode servir como moderador dos efeitos do estresse sobre o risco de MDD. Por exemplo, o trabalho descobriu que os SLEs só previram a MDD entre meninas com histórico de MDD, sugerindo potencialmente uma interação gene × ambiente ou uma interação com outros fatores coincidentes, como diferenças na parentalidade, etc. (Silberg, Rutter, Neale, & Eaves, 2001).